副腎摘出術

副腎摘出術
副腎摘出術
ICD-10-PCS	切除の場合は0GB2-0GB4、 切除の場合は0GT2-0GT4
ICD-9-CM	07.2-07.3
メッシュ	D000315
メドラインプラス	007437
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副腎摘出術（ラテン語の語源 Ad「近く/に」+ renal「腎臓に関連する」+ ギリシャ語の‑ectomy「切除」から成り、手術または結果の状態に対してADXと表記されることもある） ^{[1] [2]}は、片側（片側）または両側（両側）の副腎を外科的に摘出する手術である。通常は、過剰なホルモンを産生している、またはサイズが大きい（2 インチまたは 4～5 センチメートルを超える）副腎腫瘍を摘出するために行われる。副腎摘出術は、副腎の癌性腫瘍、または腎臓や肺など他の部位から転移した癌を摘出するために行われることもある。副腎摘出術は、重度の凝固障害がある人や心臓や肺が弱すぎて手術が受けられない人には行われない。この手術は、開腹手術（開腹術）または低侵襲の腹腔鏡手術やロボット支援手術で行うことができる。^[3]低侵襲手術は入院期間が短く、出血量が少なく、合併症率も同程度であるため、治療のゴールドスタンダードになりつつあります。^{[3] [4]}

それぞれの腎臓の上には副腎が1つずつあります。2つの副腎は、血圧、血糖値、代謝、免疫システム、ストレス、その他の重要な機能の調節に役立つホルモン（ステロイドホルモンとカテコールアミン）を生成します。片方の副腎が除去された場合、もう片方の副腎がホルモン生成の役割を引き継ぎます。両方の副腎が除去された場合、患者は生涯にわたってステロイド補充が必要になります。^[5]

副腎腫瘍のほとんどは非癌性（良性）で、健康診断で撮影されたCTスキャン、MRI、超音波などの画像検査で偶然腫瘤として発見されることが多い（偶発腫瘤を参照）。これらの副腎腫瘤は評価が必要ですが、大部分（約80％^[7]）は副腎摘出を必要としません。しかし、副腎のホルモン産生機能により、一部の非癌性副腎腫瘍はアルドステロン（原発性アルドステロン症と呼ばれる）、コルチゾール（クッシング病またはクッシング症候群と呼ばれる）、またはカテコールアミン（褐色細胞腫と呼ばれる）などのホルモンを過剰に産生する場合があります。これらのホルモン産生腫瘍は副腎摘出が必要になる場合があります。さらに、大きさが4センチメートルを超える副腎腫瘍は、ホルモンを産生するかどうかに関係なく、副腎がんのリスクが高まるため、副腎摘出術も必要になります。まれに（5～12％）、副腎腫瘍ががん（副腎皮質がん）である場合があり、副腎摘出術が必要になります。さらにまれに、腫瘍が腎臓や肺などの他の部位から広がった転移性がんである場合もあります。転移が副腎に限定されている場合は、副腎摘出術の対象となる可能性があります。^{[5] [7]}

副腎摘出術の絶対的禁忌（いかなる状況でも手術を行わない理由）は、一般的に手術に適さない患者、すなわち手術による身体へのストレスにより重度の凝固障害や心肺機能低下がある患者である。さらに、米国臨床内分泌学会および米国内分泌外科学会のガイドラインでは、腫瘍サイズが大きい場合（6 cm 以上）は大きな腫瘍の周りを移動することが困難であるため、また副腎皮質癌の場合は癌組織を完全に除去できないリスクがあるため、低侵襲手術は避けるべきであるとしている。^{[3] [7]}しかし、898 人の患者を対象とした少なくとも 1 つのメタ分析では、低侵襲手術を使用すると入院期間が短くなり、出血量が少なくなり、大きな腫瘍（> 5 cm）でも合併症率が高くならないことが明らかになっている。^[8]

副腎摘出術の手法は、大きく分けて開腹手術と低侵襲手術 の 2 種類に分けられます。

外科医は通常、癌組織を完全に除去できないリスクがある大きな腫瘍（6cm以上）や癌性腫瘍に対してのみ開腹手術を行います。外科医は従来の器具と切開（切開）を使用して開腹手術を行います。^[7]

低侵襲技術には腹腔鏡手術があり、いくつかの小さな切開（切開）を行うことで外科医が手術器具を手で直接操作し、手術部位の拡大された3D画像を提供する小型カメラで手術を視覚化することができます。腹腔鏡手術には多くの利点があります。たとえば、この手術は従来の開腹手術よりも傷が小さく、痛みや出血が少なく、合併症率は同程度で、回復期間が短くなります。^{[8] [3]}従来、これは腹腔鏡下経腹膜アプローチ（LTA）によって行われており、腹部に小さな切開を加え、前面から 腹膜を介して副腎に到達します。

しかし、後腹膜鏡下副腎摘出術（PRA）と呼ばれる代替アプローチが可能です。この方法では、背中に小さな切開を加えて副腎に到達します。研究では、LTAとPRAはどちらも同等に安全で効果的であることが示されていますが、術後の痛みの強度が低い、入院期間が短い、回復が早い、早期の罹患率が低いという点で、LTAよりもPRAの方が優れていると示唆する人もいます。2018年の系統的レビューでは、腹腔鏡下後腹膜副腎摘出術は、腹腔鏡下経腹膜副腎摘出術と比較して、晩期の罹患率、経口水分または食物摂取までの時間、歩行までの時間を短縮する可能性があることが示唆されていますが、非常に質の低いエビデンスのため、これらの効果については不確実性があります。 ^[9]全死亡率、早期罹患率、社会経済的影響、手術および術後のパラメータなどの結果については、いずれかの介入が他方よりも優れているというエビデンスが不確実です。^{[9] PRAは限られた後}腹膜腔内で高圧CO₂を伴うため、高リスク患者では腎障害を引き起こす可能性がある。^[4]

外科医はロボット支援副腎摘出術を行うこともあります。ロボット支援副腎摘出術は、カメラと器具を取り付けたロボットアームを使用して小さな切開（切開）で行います。カメラにより、医師は手術部位の高解像度の拡大3D画像を見ることができます。腹腔鏡下副腎摘出術とロボット支援副腎摘出術の合併症、失血、死亡率に関する2つのメタ分析で有意差は見つかりませんでしたが、ロボット支援副腎摘出術では入院期間が短くなりましたが、手術時間が長くなり、手術費用が高くなりました。^{[4] [10] [3]}

術後ケアは、副腎摘出術の目的によって大きく異なります。コルチゾール産生腺腫に対する副腎摘出術後、患者は視床下部-下垂体-副腎（HPA）系が回復するまで、コルチゾンやヒドロコルチゾンなどの外因性グルココルチコイドで治療する必要があります。このプロセスは、片側副腎摘出後6～18か月かかる場合があります。同様に、（潜在性）クッシング症候群に対する副腎摘出術を受けた患者の場合、術中のグルココルチコイド療法とHPA系回復の術後評価が必要です。褐色細胞腫に対する副腎摘出術を受けた患者の場合、10～15％の患者に再発の可能性があるため、長期の追跡調査が必要です。^[7]原発性アルドステロン症による高血圧（二次性高血圧）患者の場合、副腎摘出術により臨床治癒率は約27.1％となる。^[11]

両方の副腎を摘出すると、患者は生命維持に必要な副腎ホルモンを生成できなくなります（原発性副腎機能不全）。症状としては、体液量減少、低血圧、低ナトリウム血症、高カリウム血症、発熱、腹痛などがあります。この場合は、摘出した副腎から分泌されるグルココルチコイドやミネラルコルチコイド（フルドロコルチゾン）などのホルモンを生涯投与する必要があります。ストレス時や感染症時にはグルココルチコイドの投与量を増やす必要があります。そうしないと副腎危機が起こる可能性があります。^{[5] [12]}

副腎摘出術後に副腎からのアンドロゲン産生が失われ、アンドロゲン欠乏症を呈する女性には、デヒドロエピアンドロステロン（DHEA）の補充が考慮される。その兆候と症状には、最適化されたグルココルチコイドおよびミネラルコルチコイドの補充にもかかわらず、性欲減退、抑うつ症状、および/またはエネルギーレベルの低下が含まれる。^{[7] [5]}

副腎摘出術の合併症には、コルチゾール産生不足、急性腎障害、術後出血、周辺臓器の損傷、術後感染 などがあります。

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