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ケースマネジメントは、米国の医療保険制度におけるマネージドケア技術です。登録患者に対する包括的な医療サービスの提供を管理する統合システムです。[1]ケースマネージャーは医療のほぼすべての側面で雇用されており、臨床活動の管理にはさまざまなアプローチを採用しています。[1]
意味
アメリカケースマネジメント協会（ACMA）は、教育フォーラム、ネットワーキングの機会、立法支援、業界の実務基準の確立を通じてケースマネジメントの専門職の支援と発展に専念する非営利団体であり、 [2]ケースマネジメントを次のように定義しています。[3]
質の高い費用対効果の高い成果を促進するために、コミュニケーションと利用可能なリソースを通じて、個人と家族の包括的な健康ニーズを満たすための選択肢とサービスの評価、計画、促進、ケアの調整、評価、擁護を行う共同プロセス。
ケースマネジメントは、患者のケアを改善するために患者にパーソナライズされたサービスを提供することに重点を置き、次の 4 つのステップで構成されます。
- 新規患者の紹介（クライアントが以前の管轄外の新しい地域に移転した場合、またはより高いレベルのケアを必要とするなど、クライアントが以前のサービスの目標を満たさなくなった場合は、別のサービスから紹介される可能性があります）。または、ITO または入院ユニットに配置された後に紹介される場合もあります。
- ケアの計画と提供
- 各患者の結果の評価とケアプランの調整
- プログラム全体の有効性の評価とプログラムの調整[4]
健康保険会社や健康保険制度においては、次のように定義されています。[5]
高額な医療費がかかる会員への医療提供を管理する方法。目標は、医療の継続性と質を向上させ、コストを削減するように医療を調整することです。
ケースマネジメントプログラムの具体的な種類としては、大災害または大規模請求管理プログラム、出産ケースマネジメントプログラム、移行ケアマネジメントプログラムなどがあります。[4]
機能
健康保険会社とHMO
健康保険会社やHMOで働くケースマネージャーは、通常、次の業務を行います。
- 利用可能な特典を確認します。
- プランのネットワークに含まれていないプロバイダーと料金を交渉する。
- 適切な場合には補償の例外を推奨する。
- 専門医への紹介を調整する。
- 特別なサービスを手配する。
- 保険対象のサービスを利用可能なコミュニティサービスと調整する。
- 他の給付プランと請求を調整する。[4]
潜在的に重大な病気にかかっている患者を特定し、連絡を取り、積極的にケアを調整することで、保険プランは経費を削減し、患者が受ける医療を改善することができます。例としては、適切な出産前ケアを確保するために高リスク妊娠を特定したり、末期腎不全のリスクがある患者を特定するために透析請求を監視したりすることが挙げられます。保険会社が高額ケースの管理にどの程度関与できるかは、給付プランの構造によって異なります。厳密に管理されたプランでは、ケース管理は給付プログラムに不可欠な場合があります。それほど厳密に管理されていないプランでは、ケース管理プログラムへの参加は患者の任意であることが多いです。[5]
医療従事者 ; 医療機関
医療提供者のために働くケースマネージャーは、通常、次のことを行います。
- 医療保険会社に補償範囲と給付内容を確認して、医療提供者に適切な支払いが行われるようにします。
- 退院または帰宅に関連するサービスを調整する。
- 患者教育を提供する。
- ケア後のフォローアップを提供する。
- 他の医療提供者とサービスを調整する。[4]
雇用主
雇用主のために働くケースマネージャーは通常、次のことを行います。
- 従業員の欠勤の医療上の理由を確認する。
- 健康状態不良による欠勤後のフォローアップ
- 健康教育を提供する。
- 慢性疾患を持つ従業員を支援する。
- 施設内でウェルネスプログラムを提供する。[4]
- 必要に応じて従業員が専門的な治療を受けられるよう支援します。
モデル
ケースマネジメントにはいくつかのモデルがあり、成功のレベルや結果の違いに関係する内部および外部の影響に基づいて区別されています。これらには、たとえば、ケアの資金提供者によるコストへの対応や消費者の圧力などの地域的な影響が含まれます。[1]米国で使用されている一般的なモデルは慢性疾患ケアモデルであり、ヘルスケアは患者の変化だけを伴うのではなく、高品質の疾患ケアには、コミュニティ、医療システム、自己管理サポート、提供システムの設計、意思決定サポート、および臨床情報システムがケースマネジメントの実践における重要な要素であると考えています。[6]また、経済的観点と最大効用に焦点を当てた合理モデルや、不確実な状況下での困難な問題の特定と解決に基づくアプローチであるゴミ箱モデルなどのグループ意思決定モデルもあります。[7]ケネディ倫理研究所のボーチャムとチルドレスが開発した分配的正義モデルなど、倫理を優先するモデルもあります。このモデルでは、倫理はケースマネージャーの責任の要素であり、コミュニティ全体の利益のために有限のリソースを分配することに関係しています。[8]
認証
認定ケースマネージャー (CCM)資格は、アメリカの医療制度で独立して診療を行う資格を持つ医療従事者が取得できます。たとえば、この資格は登録看護師には取得できますが、クライアントの健康状態を評価および判断する資格を持たない 准看護師には取得できません。
看護ケースマネジメント認定
アメリカ看護師資格認定センター（ANCC）は、米国最大の看護師認定機関です。[9] ANCCが提供する多くの認定資格の1つに、ケースマネジメント看護師認定資格があります。ANCCのケースマネジメント看護師試験[10]に合格した登録看護師は、RN-BC（登録看護師 - 認定資格）の資格を使用できます。
病院
教育、ネットワーキング、出版、ベンチマーク、研究を通じて病院のケースマネジメントの実践をサポートする非営利の専門会員組織であるアメリカケースマネジメント協会 (ACMA) は、病院/医療システムのケースマネジメントを次のように定義しています。
...患者、看護師、ソーシャルワーカー、医師、その他の専門家、介護者、コミュニティを含む共同診療モデル。ケースマネジメントプロセスにはコミュニケーションが含まれており、効果的なリソース調整を通じて継続的なケアを促進します。ケースマネジメントの目標には、患者の自己決定権とバランスを取りながら、最適な健康状態の達成、ケアへのアクセス、リソースの適切な利用が含まれます。
病院ケースマネージャーは、病院環境における専門家であり、患者が入院して適切なレベルのケアに移行し、効果的なケアプランを持ち、処方された治療を受け、入院中および入院後に必要なサービスとプランの擁護者がいることを確認します。ケースマネージャーは、ケアの移行、退院、そして多くの場合は退院後のフォローアップも同時に計画します。ケースマネージャーは、患者と家族、医師、資金源（保険、メディケアなど）、リハビリ施設や医療機器の提供者など、患者が必要とする可能性があるサービスを提供するコミュニティリソースと調整することがよくあります。この調整を通じて、病院ケースマネージャーの目標は、ケアの質、効率的なリソースの活用、サービスの償還など、患者と病院の両方にとって最適な結果を確保することです。病院ケースマネジメントは共同作業であり、主に看護師とソーシャルワーカーの専門家が医師や医療チームの他のメンバーと協力して作業します。
責任
病院のケースマネージャーの責任には、次の機能が含まれます。
- 擁護と教育 – 患者に必要なサービスと必要な教育の擁護者がいることを保証します。
- 臨床ケアの調整/促進 - 患者の進歩を確実にするためにケアのさまざまな側面を調整します。
- 継続性/移行管理 – 患者を適切なレベルの必要なケアに移行します。
- 利用/財務管理 – リソースの利用とサービスの払い戻しを管理します。
- パフォーマンスと成果の管理 - 患者と病院の両方にとって望ましい目標と成果を達成するために監視し、必要に応じて介入します。
- 心理社会的管理 - 個人、家族、環境などを含む心理社会的ニーズを評価し、対処します。
- 研究と実践開発 – 実践の改善を特定し、証拠に基づくデータを使用して必要な実践の変更に影響を与える。[11]
教育と認定
病院のケース マネージャーになるには、通常は看護師またはソーシャル ワーカーとして病院での経験が必要です。ケース マネジメントに特有の追加スキルは、この役割の中で習得します。病院のケース マネージャーは、ACMA が提供する認定ケース マネージャー (ACM) 認定を通じて上級認定を取得できます。ACM 認定は、病院のケース マネジメント業務における個人の能力を検証するために特別に設計された唯一の認定であり、看護師とソーシャル ワークのケース マネージャーの両方に提供されます。
ACM 認定を受けるには、専門家が申請し、病院での 2 年間のケース マネジメント経験と看護師またはソーシャル ワーカーとしての資格を証明し、試験を受けて合格する必要があります。試験は 2 つの部分から構成されています。最初のセクションには、病院/医療システムで働くケース マネージャーの知識をテストする、ケース マネジメントに関するコアな質問が含まれています。2 番目の部分は、ケース マネジメントの知識をシミュレートされた実践シナリオに適用するテストである臨床シミュレーションで構成されています。ACM 認定に合格するには、試験の両方の部分に合格する必要があり、申請が成功すると ACM 資格が付与されます。この資格は、継続教育の必要時間を証明することで 4 年ごとに更新する必要があります。
アメリカケースマネジメント協会
ACMA は、病院ケースマネジメントの専門家のみの協会で、現在 4,500 名を超える会員で構成され、全国 21 の州支部が代表を務めています。ACMA は、看護師、ソーシャルワーカー、医師、管理者、その他の医療専門家を含むケースマネージャー向けに、病院に特化した教育とネットワーキングを提供しています。
参照
参考文献
- ^ abc スノドン、ジャネット（2010）。長期疾患のケースマネジメント：看護師のための原則と実践。マサチューセッツ州マルデン：ジョン・ワイリー・アンド・サンズ社。pp. 19–21。ISBN 9781405180054。
- ^ アメリカケースマネジメント協会。「ケースマネジメントの実践基準」 。 2020年6月18日閲覧。
- ^ アメリカケースマネジメント協会。「サービスの範囲」 。 2020年6月18日閲覧。
- ^ abcde ウィリアム・F・ブルーム、「団体保険：第4版」、Actex Publications、Inc.、2003年ISBN 1-56698-448-3
- ^ ab Peter R. Koongstvedt、「The Managed Health Care Handbook」、第 4 版、Aspen Publishers、Inc.、2001 ISBN 0-8342-1726-0
- ^ Mullahy, Catherine (2010). The Case Manager's Handbook . Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers. p. 795. ISBN 9780763777241。
- ^ ナゲルケルク、ジャン（2005）。リーダーシップと看護ケアマネジメント。ニューヨーク：エルゼビアヘルスサイエンス。p.48。ISBN 9781416031611。
- ^ ダニエルズ、ステファニ、ラミー、マリアンヌ（2004）。病院ケースマネジメントのリーダーガイド。マサチューセッツ州サドベリー：ジョーンズ＆バートレットラーニング。p. 277。ISBN 9780763733544。
- ^ 「Certification - American Nurses Credentialing Center」。2008年7月5日時点のオリジナルよりアーカイブ。2008年11月17日閲覧。
- ^ 「ケースマネジメント看護師 - アメリカ看護師資格認定センター - ANCC」。2008年12月1日時点のオリジナルよりアーカイブ。2008年11月17日閲覧。
- ^ Confluence Writing Award - アーロン・ソマーズのケースマネジメント。
外部リンク
- ケースマネージャー認定委員会
- アメリカケースマネジメント協会