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事実上の拒否または機能的拒否とは、健康保険や労災保険において、請求が完全に拒否されないものの、実質的には保険が適用にならない場合に発生する可能性がある状況です。保険会社によるコスト削減が利用管理の一環としての事実上の拒否の理由である場合、治療や補償の拒否、治療の遅れ、患者への予期せぬ経済的リスクを通じて医療の配給につながる可能性があります。[1]
種類
事実上の拒否には、無回答と不足額/未払いの少なくとも 2 つの種類があります。事実上の拒否は、正式な拒否とは異なります。
回答なしの否定
保険会社が請求やサービス承認の要請に適時に応答しない場合、事実上のサービス拒否として法廷で争われる可能性があるが、事件の他の事実も関係する。[2]労災事件では、保険会社が一定期間内に書面で応答しない場合、無応答による事実上の補償拒否が発生する可能性がある。[3]米国、特に医療保険市場では、保険会社が無応答または遅延応答による事実上の拒否を行わないようにする州の要件がしばしばある。[4]たとえばコロラド州では、サービス承認の非緊急医療要請については5営業日以内に、緊急医療要請については2営業日以内に、医療提供者と加入者に応答する必要がある。[5]
支払い不足および未払いの拒否
事実上の拒否は、書面による承認があったとしても、支払い不足または未払いが原因で発生することがあります。これは、請求で承認された払い戻しが、加入者、労働者、または患者が必要な承認済みサービスを受けるのに不十分な場合に発生します。場合によっては、この種の事実上の拒否は、技術的な問題または請求処理の問題が原因で発生します。[6]他の場合には、保険会社の利用管理戦略の一環として意図的に行われることがあります。料金が低すぎて十分なアクセスが提供されない場合、公的および民間の保険会社に対して訴訟が起こされています。[7] [8]
過少支払いによる事実上の拒否の例としては、労働者がメンタルヘルス治療の承認を受けたものの、その保険会社があまりにも低い料金を設定したために、ネットワーク内にメンタルヘルスサービス提供者がいない場合が挙げられます。不払いによる事実上の拒否の例としては、保険会社が治療を「承認」したものの、承認されたサービスに対する支払いを承認していない場合が挙げられます。意図的か偶発的かを問わず、少なくとも 1 人の有能な提供者から必要なサービスを受けられないような不十分な支払いは、事実上の拒否、効果的な拒否、または機能的な拒否と呼ばれることがあります。[9] [10]
控訴
保険会社が補償または請求を拒否した場合、加入者または従業員は通常、異議を申し立てることができます。拒否された請求は通常、独立審査機関 (IRO) による独立した医療審査に外部で異議を申し立てることができます。事前承認要求 (PAR) を完全に拒否するのではなく、事実上の拒否により、保険会社は対応を遅らせたり、異議申し立て手続きを提供せずに治療、処置、または請求が承認されたことを被保険者に示すことができます。
2010年に制定された患者保護および医療費負担適正化法では、各州に対し、統一医療保険会社外部審査モデル法と同様の法律を制定するか、連邦の代替控訴手続きを利用することを義務付けた。これらの保護は、事実上の拒否ではなく、正式な拒否に適用される。その他の要件の中でも、保険会社は要求に応じて診断コードと治療コードを提供しなければならない。[11]
参照
参考文献
- ^ Institute of Medicine (1989)、「コスト管理と患者ケアの変更：利用管理の役割」、ワシントン DC、米国：National Academies Press、doi：10.17226/1359、ISBN 978-0-309-04045-7、PMID 25144100。
- ^ 「米国地方裁判所、DISCOVER PROPERTY & CASUALTY V. ABBY RECOVERY AGENCY, INC」（PDF）。政府出版局。 2019年7月31日閲覧。
- ^ 「非応答（事実上の）否認」。Virginia Hunt Law Office。2019年7月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。2019年7月31日閲覧。
- ^ 「プロバイダー擁護ガイド、トレド医療法務パートナーシップ」（PDF）。米国脳性麻痺・発達医学アカデミー。 2019年7月31日閲覧。
- ^ 「コロラド州議会法 2019 - 医療給付プランに基づく医療サービスの適用範囲の決定のためにプロバイダーが提出する事前承認リクエストについて」(PDF)。コロラド州議会。 2019年7月31日閲覧。
- ^ 「メディケア・インサイダー - 医学的にありそうもない編集と医療上の必要性」HCPro。2019年7月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。2019年7月31日閲覧。
- ^ 「Medi-Calに対して公民権侵害の訴え」ロサンゼルス・タイムズ2015年12月15日2019年7月31日閲覧。
- ^ 「米国保健福祉省公民権局の行政苦情申立て」（PDF）。SEIU -UHW 。 2019年6月18日時点のオリジナル（PDF）よりアーカイブ。 2019年7月31日閲覧。
- ^ 「Medi-Calに対して公民権侵害の訴え」ロサンゼルス・タイムズ2015年12月15日2019年7月31日閲覧。
- ^ 「ハートフォード・クーラント委員会 - 歯科医療格差の是正」ハートフォード・クーラント2007年4月16日2019年7月31日閲覧。
- ^ 「ACA が「効果的な」社内クレーム控訴手続きを規定」Wolters Kluwer Legal & Regulatory 2019 年 5 月 19 日閲覧。