結核とHIVの関係

結核（TB）とヒト免疫不全ウイルス（HIV） の同時流行は、現在、主要な世界的健康課題の1つです。世界保健機関（WHO）は、結核がHIV感染者の死亡原因の第1位であると報告しました。2019年には、結核は世界中で69万人のHIV / AIDS関連死の30％を占め、結核による世界の140万人の死亡者のうち15％はHIVまたはAIDS感染者でした。^[1] HIVは免疫力の低下を促し、結核は免疫状態の欠陥により進行するため、この2つの病気は複合的に作用します。HIVに感染すると、特にCD4 T細胞が少ない場合は、結核に感染する可能性が高くなります。CD4 T細胞が200未満の場合（通常は未治療のHIVが原因）、結核感染リスクは25倍に増加します。^[2]この症状は、多剤耐性結核（MDRTB）や超多剤耐性結核（XDRTB）の場合にさらに重篤となり、治療が困難で死亡率の上昇に寄与します（多剤耐性結核を参照）。結核はHIV感染のどの段階でも発生する可能性があります。結核のリスクと重症度は、HIV感染後すぐに増加します。結核はHIV感染の比較的初期の症状である場合もありますが、HIV感染の進行とともにCD4細胞数が減少するため、結核のリスクは進行します。^{[3] HIV感染患者の結核のリスクは一般に高いままであり、}抗レトロウイルス療法による効果的な免疫再構築と高いCD4細胞数があっても、一般集団の背景リスクを上回っています。^[4]

世界的には、2000年から2021年にかけて、資源が限られた環境を含む大規模にHIV感染者に対して高活性抗レトロウイルス療法（HAART）が開始され、結核の発生率は60％減少し、結核による死亡は72％減少しました。^[2] HAARTは、HIV感染者の結核感染リスクを67～84％低減します。^[2]

典型的には、結核は上葉に空洞性病変を呈する。しかし、HIV感染者では非典型的な症状が現れることがある。HIV感染者と免疫抑制患者では、下葉に非空洞性の結節性硬化が見られ、門脈または縦隔リンパ節が腫れることがある。進行したHIV/AIDSでは、胸部X線は正常であることがある。^[2]

HIVと結核に感染している人は、播種性結核（結核が血流または肺以外の臓器に広がる）を患っている可能性が高くなります。HIV感染者における肺外結核の最も一般的な部位は、リンパ節、肝臓、脾臓、中枢神経系（結核性髄膜炎）です。^[2] HIV感染者の結核性髄膜炎の死亡率は40％です。^[2] HIV感染者では結核が敗血症として現れる場合があり、いくつかの研究では、HIV感染患者の50％がマイコバクテリア血症（血流中の結核）を患っていることが示されています。^[2]潜在性結核とHIVに感染している人では、潜在性結核感染が活動性結核疾患に進行する可能性が5～10％あります。活動性疾患の場合に適切な治療が行われない場合、死亡率は約50％です。^[5]

結核疾患は、免疫反応が結核菌の増殖を止められない場合に発症します。通常、CD4+ヘルパーT細胞はサイトカインIFN-γを分泌し、これがマクロファージを動員して刺激し、結核菌を破壊して菌を取り囲み、感染の拡大を防ぐ肉芽腫を形成します。^[2]肉芽腫は結核菌を隔離し、潜伏期に疾患を阻止する場合があります。HIV患者、特にCD4+ヘルパーT細胞数が少ない患者では、肉芽腫が乱れたり、形成が不十分であったり、時にはまったく形成されなかったりするため、肺や体全体に結核が播種します。HIV患者では、マクロファージのラングハンス細胞または類上皮細胞への分化も低下しており、これが肉芽腫形成を助けます。肉芽腫は、好中球浸潤、壊死、結核菌の増加も特徴とします。^[2] HIV感染中はIFN-γ産生が劇的に減少し、HIV/TB患者では結核菌による再活性化や再感染のリスクが高まります。^[6]

結核とHIVに感染している人は、粘膜部位のCCRD+ CD4+ T細胞が減少し、結核特異的CD4+ T細胞の数も減少しているため、重度の結核感染症に対する感受性が高まります。^{[2]そのため、HIVと結核に感染している人は、血流中の結核（結核}菌血症）のリスクが高くなります。^[2]

結核はHIVの進化にも影響を与えます。結核性肉芽腫による炎症性サイトカインの産生（特にTNFα）はHIVウイルス血症の増加と関連しており、病気の進行を早める可能性があります。^[7]

HIV陰性の子供が結核に感染した後にイソニアジドを服用すると、結核にかかるリスクが軽減される。 ^[8]コクランレビュー^[9]では、HIV陽性の子供にイソニアジドを投与することで、この脆弱なグループの結核の発症を予防できるかどうかを調査した。南アフリカとボツワナで実施された3つの試験が含まれ、HIVと診断されたすべての子供にイソニアジドを投与すると、抗レトロウイルス治療を受けていない子供の活動性結核および死亡のリスクが軽減される可能性があることが判明した。抗レトロウイルス薬を服用している子供には、明確な利点は見られなかった。^[要出典]

イソニアジド、リファペンチン、またはその両方は、HIV感染者への予防療法として投与される場合があり、結核感染を予防することが示されています（HIV治療を受けている人と治療を受けていない人の両方）。^[2]予防療法は一度に3〜6か月間、または無期限に投与される場合がありますが、無期限の結核予防療法の有用性は十分に確立されていません。HIV感染者の場合、イソニアジドを36か月間投与すると、6か月の治療と比較して結核のリスクが38％低下することが示されました。^{[2] [10]}しかし、別の研究では、HIV治療を受けている人に対して、最初のコースの12か月後にリファペンチン-イソニアジドの別の3か月予防レジメンを開始することで、結核を予防する効果が限られていることが示されました。^[11]リファペンチンまたはリファンピシンは、イソニアジド療法と比較して、肝毒性が低く、死亡リスクが低く、遵守率が高くなることが示されました。^[2]

BCGワクチンは、 HIVに感染した小児における重度の結核（慢性髄膜炎の一種である結核性髄膜炎など）の一部を予防する可能性がありますが、HIVに感染した成人にはワクチン接種は推奨されません。^[2]

実験的なM72/AS01E結核ワクチンは、成人の結核発症率を50%減少させることが示されており、その免疫原性はHIV感染者において実証されている。^[2]

HIV感染者では、兆候や症状が非典型的である可能性があるため、結核の診断は困難です。典型的な空洞性肺病変は通常存在せず、痰中の結核菌量が少ないため、診断が困難です。 ^[2] GeneXpert MTB/RIFはPCRベースの検査で、2時間の待機時間で結核とリファンピン耐性を同時に検出できます。^[2]この検査は、尿または血液で行うことができます。対照的に、痰の培養と顕微鏡検査は感度がはるかに低く、培養には結果が出るまでに数週間かかる場合があります。GeneXpert MTB/RIFの感度は、塗抹陰性、培養陽性の痰の患者では63％、HIV感染者で培養陽性の痰の患者では90％でした。特異度は96％でした。^[12]結核の診断のためのXPert MTB/RIFは、世界保健機関によって推奨されています。^[13]

ラテラルフロー尿リポアラビノマンナンアッセイ（LF-LAM）は、通常、結核細胞壁中のリポアラビノマンナン糖脂質を検出し、結核の診断に使用できます。入院患者での感度は52％、外来患者では29％です。た​​だし、HIVに感染しCD4+細胞数が少ない患者では、結核の診断感度が高まります。^[2]この検査は、結核とHIVが風土病となっている地域でWHOによって推奨されており、診断プロセスの一部として使用すると、複数の研究で死亡率が低下することが示されています。^{[2] [14] [15]} LAMはXPert MTB/RIFと組み合わせて診断率を高めることができますが、両方の検査が陰性で、HIV感染者の結核の臨床的疑いが高い場合は、経験的治療を開始する必要があるかもしれません。^[2]

現在、結核を患っているHIV感染者には、CD4+細胞数にかかわらず、両疾患の併用治療を受けることが推奨されている。結核を発症したHIV感染者に対する標準治療は、リファンピシンをベースとした6カ月間の投薬治療である。^{[2]リファンピシン耐性結核患者は、}ベダキリン、プレトマニド、リネゾリド、モキシフロキサシンで治療できる。^[2] ARTの開始は、 HIV感染者における免疫再構築症候群（IRIS）のリスクを高める。結核関連IRISは、HIVに対するART開始後3カ月以内に免疫系が再活性化する炎症反応として現れ、結核の新たな徴候または悪化の徴候を伴う。IRISの治療にはステロイドが適応となる。^[2] IRISは再発性肺結核、炎症性リンパ節腫脹として現れることがあり、死亡率は2％、ARTを開始したHIV感染者の発生率は18％である。^[2]中枢神経系の炎症に関連するIRISは死亡率が最も高い。^[2] HIVの治療は結核の治療開始から2週間以内、結核性髄膜炎の治療開始から4～8週間以内に開始することが推奨される。^[2]早期ARTの利点には、早期死亡率の低下、再発の減少、結核に対する薬剤耐性の予防、結核以外のHIV関連感染症の発生の減少などがある。^[16]

系統的レビューでは、新たに肺結核と診断された成人における抗レトロウイルス療法を開始する最適な時期を調査した。^[17]このレビューでは、新たに結核と診断されたHIV感染成人に対する抗レトロウイルス療法の早期提供により、CD4数が低い（0.050 x 109個/ L未満）患者の生存率が改善されることが示唆された。しかし、そのような療法はIRISのリスクを2倍にした。CD4数が高い（0.050 x 109個/ Lを超える）患者に関しては、早期の抗レトロウイルス療法の利益またはリスクについて結論を出すには証拠が不十分である。^[要出典]

452人の患者を対象に実施された研究では、IL-10の発現を高める遺伝子型により、 HIV感染者は結核感染にかかりやすいことが明らかになった。^[18] HIVと結核の同時感染患者を対象とした別の研究でも、IL-10とIL-22のレベルが高いと結核患者は免疫再構築症候群（IRIS）にかかりやすいという結論が出ている。^[19]また、HIVと結核の同時感染によって免疫病原性マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）の濃度が低下し、炎症性免疫病理が軽減されることもわかっている。^[20]