大統領令13813号

ドナルド・トランプ米大統領が最初に署名した大統領令は、2017年1月20日の就任宣誓からわずか数時間後に発令された大統領令13765号で、「廃止までの患者保護および医療費負担軽減法の経済的負担を最小限に抑える大統領令」と題されていた。この命令は、患者保護および医療費負担軽減法（一般にACAまたはオバマケアとして知られる）の廃止を見越した暫定的な手続きを定めたものである。 ^{[ 12 ]}この命令は、トランプ氏が選挙運動中に掲げた患者保護および医療費負担軽減法の廃止公約に基づくものであり、^{[ 13 ]}トランプ氏は廃止には長い時間がかかり、代替案は2018年まで準備できない可能性があると述べていた。^{[ 14 ]}

2017年5月4日、米国下院は217対213の僅差で2017年米国医療法（ACHA）を可決し、上院に審議のために送付した。^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]}この法案は、連邦予算の範囲内で医療費負担適正化法の一部を廃止するもので、内国歳入法に含まれる「個人義務」（内国歳入法第205条）、雇用主義務（内国歳入法第206条）、各種税（内国歳入法第201条以下）などの規定、および連邦メディケイド・プログラムの修正（第111条～第116条および第121条）が含まれる。^{[ 20 ]}   

超党派の議会予算局は、AHCAによって無保険者の数が10年間で2300万人増加すると予測したが、主に低所得者層に対するメディケイドの適用範囲を削減することで、同期間における連邦予算の赤字を1190億ドル（約1％）削減すると予測した。下院のAHCA法案と上院のBCRA法案はいずれも、主に富裕層の減税となる。保険料は若く、健康で、裕福な人々の場合は減少すると予測されたが、高齢者や貧困層の人々の保険料は増加する可能性が高い。^{[ 21 ]}

上院共和党は当初、前例のないレベルの秘密主義でAHCAにアプローチした。13人の共和党上院議員が非公開で上院の代替案を起草し、透明性の欠如^{[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]}と委員会の男性のみの構成^{[ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]}について超党派の懸念が生じた。 2017年6月22日、共和党は法案修正案の最初の討議草案を公表した^{[ 28 ]} 。 2017年7月25日、修正案はまだ過半数の支持を得ていなかったが、上院共和党は法案を本会議に進め、修正案の正式な検討を開始することを投票で決定した。

2017年7月28日、上院は、ミッチ・マコーネル上院議員が提案した「スキニー・リピール」パッケージである^S.Amdt . 667を含むいくつかの修正案を否決した後、法案を^再び審議日程に戻した^{[ 29} ] 。この修正案は49対51の投票で否決された。ジョン・マケイン上院議員、スーザン・コリンズ上院議員、リサ・マコウスキー上院議員だけが、この法案に反対票を投じた共和党議員だった[30 ^] 。 2017年9月13日、グラハム上院議員、キャシディ上院議員、ヘラー上院議員、ジョンソン上院議員は、法案の修正案を発表した^{[ 31 ]}。この修正案は「オバマケアの構造と仕組みを廃止し、州に毎年支給される包括補助金に置き換える」ものだった^{[ 32 ]} 。しかし、支持が得られなかったため、採決は行われなかった。議会共和党が議会予算調整プロセスの一環としてACAを廃止する期限（これにより上院共和党は60票ではなく51票で新たな法案を可決できるようになる）は、2017年9月30日に期限切れとなった。^{[ 33 ]} 

議会が立法によってACAを廃止できなかったことを受け、トランプ大統領は新たな大統領令を発令した。支持者と批判者の双方が、この大統領令の条項はアメリカの医療市場を再定義し、事実上オバマケアを新たな医療制度に置き換えることを目的としていると主張した。^{[ 4 ] [ 34 ]}トランプ大統領は署名式を終えて席を立つ前に大統領令に署名するのをうっかり忘れてしまったが、マイク・ペンス副大統領に促されて署名を完了した。^{[ 35 ]}署名式に出席したランド・ポール上院議員は、この大統領令を「この世代で最大の自由市場による医療改革」と評した。^{[ 34 ]}

批評家たちは、この大統領令は、保険会社がACAの義務を回避し、義務付けられた条件をカバーしない保険を販売し、既往症のある個人を除外できるようにすることで、ACAを妨害する継続的な戦略のもう1つの部分だと述べている。妨害戦略の一部であるとされている他の要素には、費用分担削減（CSR）補助金に対する法律で義務付けられていない資金提供の拒否、加入広告とサポート活動への資金の大幅な削減、ACA取引所が「死のスパイラル」にあるという主張（CBOの結論に反して）、および否定的な広告キャンペーンの実施などがある。^{[ 37 ] [ 38 ]}

例えば、トランプ大統領は2017年10月13日に「民主党のオバマケアは崩壊しつつある。彼らのペット保険会社への巨額の補助金支払いは停止した。民主党は私に連絡して解決してもらうべきだ！」とツイートした。ジャーナリストのエズラ・クラインは「トランプは、医療費負担適正化法に十分な損害を与えることができれば、民主党はトランプの条件で取引してそれを救う以外に選択肢がなくなるだろうという見解を長年持っていた」と書いている。^{[ 39 ]}

ジャーナリストのサラ・クリフは次のように書いている。「トランプ氏は先週、CSR支払いを停止すると発表した。しかし、はっきりさせておこう。この決定により、連邦政府は保険会社への補助金を数十億ドル増やすことになる。減るわけではない。」これは、CSR支払いの削減による節約額が、保険料税額控除の増加額よりも少ないためである。保険料税額控除の増加額は、2017年のトランプ氏のCSR支払い停止の脅しによって2018年に大幅に（20%以上）上昇した保険料とともに増加する。クリフ氏は、CSR支払いの停止による財政赤字の増加額を1940億ドルと見積もったCBOの推定値を用いて、10年間の純影響を推定した。^{[ 40 ]}

ジャーナリストのデビッド・レオンハルトは2017年10月15日に次のように書いた。「先週、政権は国民から健康保険を奪うためのいくつかの措置を講じた。そうすることで、短期的な目標（連邦政府が弱い立場にある市民を支援するのを減らすこと）と長期的な目標（オバマケアを妨害し、議会が法律をより簡単に廃止できるようにすること）の両方を達成しようとしている」。彼は続けてこう書いた。「（大統領令が）完全に発効すると、多くの治療をカバーしないさまざまな安価な保険プランが認められる可能性が非常に高い。これらのプランは、健康な家族を通常の市場から引き離し、病気の人々の費用を上昇させるだろう。健康な家族にとってはうまくいくが、そうではなくなる。病気になって治療費を支払う保険が必要になった場合、彼らは運が悪かったことになるだろう」。^{[ 41 ]}

エコノミスト誌によると、トランプ氏の計画は「自営業者や中～高所得者層、つまり共和党支持層に最も大きな苦痛を与えることになるだろう」とのことだ。^{[ 42 ]}