経食道心エコー検査

経食道心エコー検査
ティー
メッシュ	D017548
OPS-301 コード	3-052
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経食道心エコー検査（TEE 、英英ではtransoesophageal echocardiogram、TOEとも表記）は、心エコー検査の代替手段である。先端に超音波トランスデューサーを備えた特殊なプローブを患者の食道に挿入する。^[1]これにより、画像とドップラー評価が可能になり、記録することができる。心臓手術中によく使用され、いくつかの制限はあるものの、大動脈を評価するための優れたモダリティである。^[2]

経胸壁心エコー検査(TTE)と比較すると、いくつかの利点といくつかの欠点があります。

TEE は半侵襲的処置であり、プローブは体内に挿入する必要がありますが、この処置のために外科的（侵襲的）切開は必要ありません。プローブを挿入する前に、不快感を和らげ、嘔吐反射を減らすために、患者に軽度から中等度の鎮静剤を投与します。通常、喉の奥には局所麻酔スプレー（リドカイン、ベンゾカイン、キシロカインなど）を、食道にはゼリー/潤滑剤麻酔として使用します。プローブを噛んだり、咳をしたり、嘔吐したり、患者が動いたりすると、処置の価値が大幅に低下するため、処置を耐えられ、より安全にするためには鎮静剤と麻酔剤が必要です。^[要出典]

軽度または中程度の鎮静は、ミダゾラム （鎮静作用、記憶喪失作用のあるベンゾジアゼピン）、フェンタニル（オピオイド）、プロポフォール（投与量に応じて鎮静剤/全身麻酔剤）などの薬剤で誘発できます。小児は麻酔されます。中程度の鎮静がうまくいかない場合は、成人も麻酔されることがあります。^{[引用が必要]}

この手順は侵襲的であるため、経胸壁エコーとは異なり、超音波検査技師はこの手順を実施しません。^{[引用が必要]}

十分な鎮静と麻酔が達成されると、プローブは口から食道に挿入されます。ここから、手順に使用されるプロトコルは大きく変わります。検査はいつでも中止される可能性があるため (呼吸障害、低血圧、プローブに対する不耐性など)、特に関心のある構造を最初に視覚化できます。たとえば、TEE が 僧帽弁逆流の検査のために指示された場合、僧帽弁を最初に完全に検査できます。検査が完了すると、プローブが取り外され、患者が鎮静から回復するまで監視されます。^{[引用が必要]}

TTE に対する TEE の利点は、通常、画像がより鮮明なことであり、特に経胸壁から (胸壁を通して) 見ることが難しい構造物では顕著です。TTE の難しさは肥満と COPD に例えられます。肥満と COPD はどちらも、利用可能なウィンドウとそれらのウィンドウを通して得られる画像の品質の両方を大幅に制限する可能性があります。これにより、超音波信号の減衰 (弱化) が軽減され、より強い戻り信号が生成され、最終的に画像とドップラーの品質が向上します。比較すると、経胸壁超音波は、画像を作成する前に、まず皮膚、脂肪、肋骨、肺を通過してから心臓で反射してプローブに戻る必要があります。これらすべての構造と、ビームの移動距離の増加により、超音波信号が弱まり、画像とドップラーの品質が低下します。^[要出典]

成人では、大動脈、肺動脈、心臓弁、両心房、心房中隔、左心耳、冠動脈など、いくつかの構造をTEEで評価し、よりよく画像化することができます。TEEは左心房内の血栓の位置を特定する感度が非常に高いです。^[3]

TEE は、手術中ずっと患者の即時の視覚化、検査、モニタリングを提供するために、心臓手術と同時に使用されることも多い。その術中有用性には、心臓麻酔医によるリアルタイムの血行動態モニタリング、外科的修復前後の関連する心臓病理の評価、人工心肺後の外科的介入の成功の即時評価などがある。TEE は、手術中の心臓弁、大動脈、またはその他の構造への意図しない損傷など、手術による意図しない合併症を評価することもできる。^[4]

TEE にはいくつかの欠点があるが、その大きな利点と比較検討する必要がある。患者は ASA NPO ガイドライン^[5]に従う必要がある (通常、検査の 8 時間前から何も食べず、検査の 2 時間前から何も飲まない)。TEE では、超音波検査技師 1 名ではなく、鎮静剤を監視/投与する看護師 1 名以上と検査を実施する医師 (超音波装置のボタンを押すために 3 人目の医師/超音波検査技師を使用できる) からなる医療スタッフのチームが必要である。TEE の実施には TTE よりも時間がかかる。患者にとって不快な場合があり、TEE を安全に実施するには全身麻酔が必要になることもある。鎮静剤を使用することが多い侵襲的検査であるため、実施は技術的に難しく、安全性を維持しながらうまく実施するには経験が必要である。^[要出典]

TEE は利用可能な解剖学的構造に制限されます。たとえば、患者が食道静脈瘤、食道狭窄、バレット食道、またはその他の食道または胃の問題を抱えている場合、TEE のリスクが大幅に増加する可能性があります。安全のために解剖学的構造を視覚化するために、事前に食道胃十二指腸鏡検査 (EGD) を実行する必要がある場合がありますが、これにより患者は 2 回目の処置を受けることになります。解剖学的構造によって、禁止されるリスクが生じる可能性があります。^{[引用が必要]}

経胸壁エコーでは、病気の診断と等級付けを支援するために、多数の測定が行われます。これらの正常範囲はTEE では明確に定義されていないため、受け入れられている基準は少なくなっています (例: 左心房の拡大)。^{[引用が必要]}

^{この手術には、食道穿孔[6]}（10,000人に1人程度）^[7]や薬剤に対する副作用 などのリスクが伴います。

専門医療 団体は、患者の医療提供者が塞栓源を特定し、さらに情報を得たとしても患者の治療方針が変わらない場合には、心臓塞栓源の検出に経食道心エコー検査を使用しないことを推奨している。^[8]さらに、こうした団体は、医師と患者はプロトコルに基づく検査のためだけに経食道心エコー検査を受けることは避け、個々の患者にとって適切である場合にのみ検査に同意すべきであると推奨している。^[8]

TEE は、外来および入院患者の心臓専門医が使用するほか、心臓麻酔専門医が周術期に患者を評価、診断、治療するために実施することもできます。開胸手術で最もよく使用されますが、患者の状態が許せば、TEE はどの手術でも使用できます。TEE は多くの心臓外科手術 (例: 僧帽弁修復術) で非常に役立ちます。実際、この手術中の重要なモニタリング ツールです。手術前に病気を検出して定量化するだけでなく、手術直後に手術の結果を評価するのに役立ちます。修復が不十分で、有意な残留逆流が見られる場合、外科医は心肺バイパスに戻って欠陥を修正するかどうかを決定できます。大動脈解離は、TEE が非常に役立つもう 1 つの重要な病状です。TEE は、逆行性心筋保護用のカテーテルを挿入する際にも外科医に役立ちます。^{[引用が必要]}

TEE プローブは、プローブに視覚カメラではなく超音波結晶が含まれている点を除けば、食道胃十二指腸内視鏡検査で使用されるものとスタイルが似ています。心臓は食道と一直線ではなく、食道に隣接 (前方) しているため、超音波結晶はプローブに対して軸方向 (プローブの長さに沿って) ではなく放射状に画像を映します。^{[引用が必要]}

ほとんどの TEE プローブには、2 次元の超音波結晶が含まれています。これにより、プローブを物理的に動かすことなく、2 次元のエコー面を回転させることができます。これは「角度」と呼ばれることが多く、0° から 180° (0° の反転画像) の間で変化します。体内のプローブの任意の位置で、異なる角度により、より最適な構造を表示できます。^{[引用が必要]}

角度はボタンまたはダイヤルで調整できますが、これは特定のプローブと超音波装置によって異なります。^{[引用が必要]}

プローブは多くの場合、1つまたは2つの自由度を持ちます。^{[引用が必要]}

• 屈曲または後屈により、結晶はそれぞれ上向きまたは下向きになります。
• 左右に曲げるとプローブが左右に傾きます

これら 2 つの角度は、通常、プローブのハンドルにあるダイヤルを使用して調整されます。3 番目の角度は、プローブの軸回転 (時計回りまたは反時計回り) であり、他の 2 つの自由度に関係なく存在します。4 番目の角度は、プローブをその軸に沿って移動させ、口から食道、そして胃へと通過できるようにすることです。

これら 4 つの自由度の組み合わせにより、心臓のほぼすべての構造の 2D、カラー、ドップラーエコーが可能になります。

経胸壁エコーは TEE よりもはるかに一般的に使用されていますが、経胸壁エコーでは心臓を視覚化するために胸壁を通した窓が限られています。TEE にはそのような明確な位置はなく、食道から胃までのどの位置でも心臓を視覚化できます。とはいえ、標準的な TEE を実行するときに使用される、この経路に沿った一般的な位置があります。^{[引用が必要]}

食道中部像は左心房の後方に位置し、0°で長軸四腔像が得られる。^[要出典]

0° では、プローブをわずかに後方に曲げるだけで、長軸 4 腔像が得られます。ただし、右心と三尖弁をよりよく視覚化するには、わずかに回転させて挿入する必要がある場合があります。

45°では、大動脈弁の短軸像が得られます。この角度では、右心室の短軸像が得られ、右心房、三尖弁、右心室、肺動脈弁を 1 つのビューで視覚化できます。

90° では、プローブを時計回りに回転させて、右心房と下大静脈および上大静脈の両方を観察できる「両大静脈ビュー」を取得できます。

135°では大動脈弁の長軸像が得られます。

左心耳は、プローブを適切に配置すれば、あらゆる角度で視覚化でき、多くの場合、血栓を適切に除外するために 0°、45°、90°、135° で視覚化できます。

• 
  0° 4チャンバー
• 
  45°大動脈弁短軸
• 
  90° 2チャンバー
• 
  135°大動脈弁長軸

TEE プローブを胃食道接合部を越えて胃の中に押し込み、プローブを曲げる（上部に向ける）と、心臓の短軸像が得られます。

0°では、左心室の短軸が得られ、基底部、中部、遠位部の壁の動きを見ることができます。

プローブを時計回りに回転させると、右心臓と三尖弁を視覚化できます。

経胃位置は、大動脈弁と最も同軸に見える最適なビューであるため、脈波および連続波ドップラーで大動脈弁を定量化するのに最適です。

TEE プローブを食道のさらに奥まで引き戻すと、大動脈弓が見えるようになります。通常、食道中部ビューでは、下行大動脈が見えるようになるまでプローブを回転させます。プローブを引き戻すと、大動脈と大動脈内のアテローム性プラークを視覚化できます。0° での短軸視覚化により、下行大動脈のサイズを測定できます。さらに引き戻すと、最終的に大動脈弓に到達し、時計回りに回転すると弓が見えるようになります。弓レベルまで大動脈を継続的に視覚化することで、大動脈の狭窄を視覚化できます。^{[引用が必要]}

• 
  大動脈弓

経食道心エコー図は、1974年にイリノイ州メイウッドのロヨラ大学ストリッッチ医学部とハインズの退役軍人局病院で働いていたレオン・フレイジン博士によって初めて発明されました。彼の初期の研究結果は1976年にCirculation ^[9]に掲載されました。

TEE は経胸壁エコーで答えられる多くの質問に答えるために使用できますが、TEE は特に特定の疾患に使用されます。^{[引用が必要]}

• 感染性心内膜炎は、影響を受けた弁のより良い品質の画像を取得し、手術をより適切に計画するため、または手術の必要性を判断するために行われます。
• 大動脈根膿瘍は、通常、経胸壁エコーでは確認できない。
• 偏心性僧帽弁逆流はコアンダ効果によりTEEでよりよく評価できる。
• 左心耳血栓とその評価、経過観察、および左心耳閉塞器具の挿入
• 脳卒中後の卵円孔開存症および心房中隔欠損症の評価、およびPFO/ASDプラグの挿入
• 望ましくない構造に針を刺すことなく、心房中隔を安全に通過するための処置中のモニタリング
• 心臓胸部外科手術中、弁置換術の直前および直後を含む多数の処置中

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• バーチャルTEE – オンラインインタラクティブ学習リソース
• TEEオンラインシミュレーター、インタラクティブ