集中治療後症候群

集中治療後症候群（PICS）は、重篤な病気や集中治療を生き延びた患者によく見られる一連の健康障害を指します。^{[1]一般的に、PICSは、}外傷性脳損傷や脳卒中後の重篤な病気や集中治療を生き延びた人が経験する障害とは異なると考えられています。PICSが説明する症状の範囲は、身体障害、認知障害、精神障害の3つの大まかなカテゴリに分類されます。^[2] PICSの患者は、これらのカテゴリの1つまたは複数の症状を示す可能性があります。^[3]

重篤な病気の後の生存率の向上により、これらの患者の長期的転帰に焦点を当てた研究が行われています。この生存率の向上により、重篤な病気の生存者の多くが経験する重大な機能障害の発見にもつながりました。^[2]集中治療医学の文献の大半は短期的な転帰（生存など）に焦点を当てているため、PICSに関する現在の理解は比較的限られています。^[4]最近の^{[いつ? ]}研究では、3つの広範な症状のカテゴリの間にかなりの重複があることが示唆されています。また、鎮静と長時間の固定は、PICSの患者に共通するテーマのようです。

PICS という用語は、集中治療室(ICU) での治療に起因する重要な長期機能障害に対する認識を高めるために、少なくとも部分的には 2010 年頃に生まれました。これらの長期機能障害に対する認識は高まっており、障害の範囲をさらに明確にし、これらの長期合併症を予防し、機能回復をより効果的に治療する方法を見つけるための研究が進行中です。^[1]医療界での認識の高まりにより、重篤な病気から回復した PICS 患者をより効果的に特定し治療するために、より多くの病院および地域社会ベースのリソースが必要であることも浮き彫りになりました。^[要出典]

これらの障害を症候群としてグループ化したのは、重篤な病気後の疾患の問題に対する認識を高めるためでした。^[2]しかし、PICSに関する新しい知識を取り入れるためには、定義の更新が必要でした。PICSの現在の総合的な定義は、重篤な病気の後に、身体的、精神的、認知的、雇用的、および/または社会的健康領域に新たな障害が生じる、または障害が悪化することです。これら5つの障害はPICSを定義する特徴であり、以下で説明します。

PICSという用語が作られる前から、重篤な病気の影響は認識されていました。1892年、オスラーは、長期の敗血症患者における「急速な肉の喪失」、つまり筋肉の消耗に初めて注目しました（Osler、1892、Jolleyら、2016、p. 1129で引用）。1998年、^[5]研究者らは、重篤な病気の患者は重篤でない患者よりも精神的健康状態が悪く、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の症状が多いことを発見しました。1999年には、重篤な病気の生存者の多くが認知障害を抱えていることが発見されました。^[6]重篤な病気に起因する身体的、精神的、認知的健康の障害に関する研究が蓄積されるにつれて、これらの長期的な問題の重要性と関係性が認識されました。その結果、2010年に学際的な会議が開催され、PICSという用語が作られました。^[2] PICSに分類される身体的、精神的、認知的健康障害により、重篤な病気の生存者に観察される結果についての認識、研究、教育が増加しました。

意図されたとおり、PICSの研究は継続され、さらなる障害が明らかになりました。2010年代には、研究者らは重篤な病気の生存者の社会的機能不全に注目しました。^{[7] [ 8]}重篤な病気に伴う就労障害は、1995年以来文献に登場しています。 ^[9]しかし、重篤な病気による失業が幸福と生活の質に悪影響を及ぼす可能性があるという認識は、最近の知見です。^{[10] [11]}重篤な病気の後に雇用と社会的健康が損なわれるという証拠があるにもかかわらず、これらの障害をPICSの定義に含めることには消極的でした。これは、元のPICSの定義が時代遅れであり、健康の生物医学モデルに過度に焦点を当てていることを示しています。PICSをケアするために、臨床医と研究者は、重篤な病気の生存者が経験するすべての障害を認識する必要があります。全体論的な視点を使用すると、これらの社会的および雇用上の障害をPICS内で認識し、適切に対処することができます。

この症候群の最もよく知られている形態は、ICU で獲得した衰弱として一般に知られている身体機能障害です。その他の身体、認知、精神の健康障害はあまり認識されておらず、よりよく理解するためにはさらなる研究が必要です。^[要出典]

集中治療室で獲得した筋力低下（ICU-AW）は、重症多発神経障害とも呼ばれ、最も一般的な身体障害であり、ICU生存者の25％以上に発生すると推定されています。^{[12] [13]}これは、多くの重症患者がICUにいる間に経験する長期の不動状態と深い鎮静の影響であると考えられています。^[4]さらに、重度の感染症と炎症は、ICU-AWを発症する重要な危険因子です。^[14]

ICU-AWは、日常生活の活動（例えば、生活環境内での移動、トイレの使用、食事の準備や洗濯など）を行うのに困難を伴うことが多い。これらの作業を効果的に行うことができないことは、患者にとって特に苦痛となる可能性がある。ICU-AWに関連する障害は、患者の自立に直接的な悪影響を及ぼします。ICU-AWの自然経過はさまざまですが、1年以内に回復する患者もいます。^[15]

その他の身体機能障害には、入院中に長期間動かないことによる関節拘縮が含まれる。肘と足首は最も一般的に影響を受ける関節であり、股関節と膝がそれに続く。 ^{[16]重篤な病気の際の栄養失調により、身体の衰弱が多少生じる場合がある。 [17]}栄養は経管栄養または静脈栄養によって提供される場合があるが、静脈栄養の開始が遅れる場合があり、胃腸不耐性または空腹を必要とする処置の実施により、栄養補給が中断されることが多い。^[17]急性呼吸窮迫症候群を経験し、機械的人工呼吸器で治療される人では、肺機能が数か月から数年間損なわれることが多い。最も一般的に損なわれる肺機能は、一酸化炭素の拡散能力、および肺容量とスパイロメトリーの減少である。^[18]

認知障害には、記憶、注意、精神的処理速度、問題解決能力の欠陥が含まれます。これらの障害は、重篤な病気から生き延びた人の最大80％に影響を及ぼします。 ^[19]記憶と実行機能の障害は、日常生活で効果的に機能し、複雑な認知を実行するために必要なタスクや行動に従事することを妨げるという点で、最も深刻な影響を及ぼします。^[20]認知機能障害の影響は大きく、実行機能のタスク（小切手帳の残高を計算するなどの日常的なタスクを完了する、事実や出来事を思い出すなど）の困難さのために失業することは珍しくありません。PICS関連の認知障害を持つ人のうち、ほとんどの患者は最初の1年間で改善するか完全に解消します。

重篤な病気によるICU入院後の認知障害の主な危険因子には、せん妄、過去の認知障害、敗血症、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）などがある。現在、重篤な病気後の認知障害を引き起こす要因は数多くあると考えられている。考えられるメカニズムとしては、敗血症による低血圧による脳への血液供給不足、呼吸窮迫や呼吸機能障害による脳への酸素供給不足、脳の炎症、実行機能や記憶に関わる脳の領域における血液脳関門の破壊などがある。 ^{[21] [22] [23]}

うつ病と不安は、 PICS患者に見られる最も一般的な2つの精神疾患です。 ^{[24] [25]}しかし、考えられる精神疾患の範囲ははるかに広範囲です。認知症、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、および持続的な妄想行動もこの症候群の症状です。^[24]完全には解明されていませんが、PICS患者に見られる不安と妄想は、実際の記憶を思い出すのではなく、ICU滞在中に一部の人が獲得する妄想記憶に関連している可能性があります。^{[26] [27]}医療的に誘発された鎮静は、せん妄や幻覚のリスクを高めることで、妄想記憶の形成に寄与する可能性があると考えられています。

危険因子は重篤な病気に伴う認知障害のものと似ており、重症敗血症^[28] 、 [急性呼吸窮迫症候群^[29] 、[呼吸不全] 、外傷^[30] 、[低血糖] 、^[31]、低酸素血症などがある。ICUで獲得した衰弱と同様に、長期間の不動状態や深い鎮静は、PICSで見られる精神衛生上の問題の発症に重要な役割を果たすことが知られている。^{[4] [26] ICUでよく見られる問題である} 睡眠パターンの乱れも、原因の1つである可能性がある。教育水準の低さ、既存の障害、アルコール使用障害、既存の不安、うつ病、PTSDも、PICS関連の精神衛生上の障害の危険因子である。^[32]以前の考えに反して、年齢も性別も、うつ状態や不安の危険因子ではないことが示されてきた。^{[33] [34]}集中治療後の精神疾患の推定有病率はさまざまである。メタ分析では、集中治療後のうつ症状の有病率は4%～64%、^[34]不安症の有病率は5%～73% ^[33]であることが示されています。集中治療後の精神障害の有病率を推定するために、論文によって異なる方法、つまり異なるタイプの自己申告書、診断コード、データ収集の異なる時点が使用されることが多いという事実は、有病率の推定に大きなばらつきが生じる大きな要因です。

重篤な病気に続く精神疾患の自然経過はよくわかっていません。これは、これらの精神症状が遠隔ICU入院に関連している可能性があるという認識が不足しているためと考えられます。適切な心理的および精神医学的支援があれば、PICSに関連する精神疾患はうまく管理できますが、研究では予防戦略が最も効果的な管理法として支持されています。重篤な病気に続く精神疾患を治療および予防するための最善の方法を決定することに焦点を当てた研究が進行中ですが、毎日の日記、いわゆる「ICU日記」が最も有望であるようです。これらのICU日記は、これらの個人の一部が発症する妄想や虚偽の記憶の治療に効果的であるようです。^[35]医療提供者、特に医療を専門とする臨床ソーシャルワーカーは、これらの実践を提唱し、患者と家族のために促進するのに非常に役立ちます。

PICSにおける社会的障害は、患者の社会的健康に対するマイナスの変化である。^[36]これは、PICSを抱える人々において、社会化の回避、以前の社会的役割の喪失、社会的自信の低下、または自分自身を社会的負担と認識するといった形で現れる。^{[7] [36]}この障害は研究で認識されているにもかかわらず、多くの著者はPICSの定義から社会的障害を除外している。これらの障害が認識されなければ、重症患者はPICSの新たな社会的機能障害に関する教育、リソース、およびサポートを受けられない可能性がある。

PICSにおける就労障害とは、重篤な病気の結果として患者が以前の職場に復帰できないことである。これは十分に文書化された障害であるが、これまでPICSの定義には含まれていなかった。^{[2] [10]}就労は、日々の生活構造、経済的安定、アイデンティティ、自律性、発展の機会、定期的な社会参加を提供するため、健康と幸福にとって極めて重要である。^[9] PICSを総合的に考えると、就労障害は個人の生活に重大な影響を及ぼし、PICSの定義内で考慮する必要があることが分かる。

重篤な病気のエピソードは家族や介護者にも影響を与え、それが重篤な病気から回復している人にも影響を及ぼす可能性があります。PICSの認識が高まるにつれ、重篤な患者の家族がしばしば経験する一連の心理的症状も明らかになりました。これらの症状の認識から、PICSファミリー（PICS-F）という用語が生まれました。^{[37] [38]}家族や介護者の最大30％が、 PICS-Fのカテゴリーに該当するストレス、不安、うつ病の症状を経験しています。^[39]

PICS-Fにみられる症状は、PICS患者が抱える精神衛生上の症状とほぼ同じであり、重篤な病気の経過中に家族が抱える不安や虚偽の記憶に何らかの原因がある可能性がある。^[40]これらの症状により、介護者は自分の健康管理をやめてしまうことがある。家族はまた、愛する人の介護について予期せぬ生死に関わる決断を迫られたときに圧倒されてしまうこともある。ICU退院後、うつ病、不安、PTSDの症状が持続するのは、PICS-Fの例外ではなく常態である。しかし、PICSの精神衛生上の問題と同様に、PICS-Fの症状も適切な認識と治療によってうまく管理できる。PICSと同様に、セルフケアはPICS-Fの予防に重要な要素である。患者の家族は、睡眠不足や重度の精神的ストレス、不慣れで不快な環境など、ICU 患者自身と同じようなストレスを経験することがよくあります。医療従事者、特に医学的訓練を受けた臨床ソーシャルワーカーや集中治療室の看護師による特別な配慮は、リスクのある家族を特定し、可能な限りアドバイスやリソースを提供するために役立ちます。^{[引用が必要]}

PICS の治療には有望な方法がありますが、予防が第一の焦点となるべきです。一次予防戦略が失敗した場合、症候群とその長期的な影響を認識することが、PICS を効果的に治療するための重要なステップとなります。

深い鎮静と不動状態を制限し、ベッド上で安静にすることが、PICSに見られる長期的な機能障害の予防に最も大きな影響を及ぼしてきました。^{[4] ICU滞在中の}睡眠衛生への配慮も、予防の重要な部分であると思われます。せん妄の早期認識と治療は、PICSの発生率を低下させるようです。早期の積極的な理学療法と作業療法は、肯定的な効果をもたらしました。^[41]さらに、ICU医療チームによる集中的な取り組みにより、ICU滞在中およびICU滞在後に 衛生、十分な睡眠、栄養などのセルフケアを維持することの重要性を家族と患者に強調する必要があります。

PICS はさまざまな障害を呈するため、この症候群に関連するすべての症状に適切に対処する単一の治療法はおそらくないでしょう。治療は、かかりつけ医、看護師、理学療法士、作業療法士、栄養士、医療ソーシャルワークの訓練を受けた臨床ソーシャルワーカー、精神科医、心理学者など、さまざまな専門家から受けることができます。さらに、患者の認識とトリアージに一定の効果を示す、ICU 患者専用のフォローアップ クリニックが増えています。これらのクリニックでは、PICS や PICS-F に罹患した患者と家族のためのサポート グループが提供されることがよくあります。^{[引用が必要]}

患者と介護者は、ICU 退院後に、筋力低下、疲労、日常生活の支障、記憶や思考の問題、不安や抑うつ、悪夢や望まない記憶など、PICS または PICS-F に関連する兆候や症状に注意する必要があります。これらの症状が認められた場合は、かかりつけ医や他の介護者に相談すると役に立ちます。作業療法士や理学療法士、栄養士、医学的訓練を受けた臨床ソーシャルワーカー、精神科医や心理学者、言語療法士など、他の多くの専門家が患者の回復を支援するために協力することができます。PICS または PICS-F に関して質問や懸念がある患者と家族は、利用可能なリソースについて地元の病院や ICU に相談してください。^{[引用が必要]}

PICSの本来の定義は、身体的、精神的、認知的健康の障害を含み、身体的および生物学的健康に焦点を当てています。しかし、重篤な病気の生存者が直面する障害は、社会的健康および雇用の障害によって証明されるように、生物医学的健康を超えています。患者の社会的および経済的状況は健康の社会的決定要因であると考えられており、日常生活、幸福、および健康に影響を及ぼす可能性があります。^[42]たとえば、PICSの患者は、記憶力と集中力の永続的な低下（認知障害）、仕事への復帰不能（雇用障害）、および社会的な状況への参加不能（社会的障害）を伴い、身体的には回復する可能性があります。彼らの社会的障害は、彼らの社会的支援システムに損害を与える可能性があります。失業は、ストレス、経済的問題、および精神的健康の悪化につながる可能性があります。^[43]社会的および雇用上の障害は、彼らの人生を大きく変える可能性があります。前述の 5 つの障害を含めて PICS を総合的に定義することで、これらの問題を防止、軽減、解決するための研究と教育が可能になります。

PICSを総合的に理解することは、重篤な病気の後の人生について患者や家族を教育するのに役立ちます。たとえば、重篤な病気の生存者の多くが感じる社会的孤立と脆弱性^[36]は、 PICSの社会的障害について患者を教育し、適切なリソースを提供することで軽減できます。教育は患者と家族に力を与えることができます。^[44] PICS障害に関する包括的な教育を提供することで、ICUの患者と家族は退院後に監視すべき症状を認識し、必要に応じてリソースが利用できることを理解します。英国の研究では、PICS患者は教育不足のために必要なメンタルヘルスリソースにアクセスしていないと報告しました。^[10]これはメンタルヘルスの偏見を反映している可能性がありますが、PICS患者の回復において教育が果たす重要な役割も示しています。情報を得た患者と家族は、自分自身を擁護し、適切なリソースにアクセスし、ケアに参加する機会が増えます。

基本的な看護評価には、全体的かつ患者中心の視点が必要である。^[45]これは、看護師がPICSの患者を全体的に評価し、個別のケアプランを作成するのに適している理由の1つである。PICSは医学的診断ではなく、症候群である。^[2]そのため、看護師は患者のPICS障害を評価し、回復の目標を特定し、適切なリソースまたは紹介を提供することができる。これらの看護行為は、患者の回復のどの時点でも行うことができる。たとえば、ICUの看護師は、新たな身体障害を抱えながらICUを生き延びる可能性が高い患者に対して、長期障害紹介を行う可能性がある。さらに、訪問看護師は、新たな社会的機能障害を抱えるPICS患者に対してピアサポートグループを提案することができる。看護師は、PICS患者の全体的なニーズを支援し、医療システムを理解するのを助けるのに絶好の立場にある。

PICS は、重篤な病気の後に生じる身体的、精神的、認知的、雇用的、および社会的健康の障害を包含します。PICS の理解は、元の生物医学的定義から進化してきました。重篤な病気の後に経験する障害の全範囲を認識するには、PICS に全体論的な視点が必要です。看護師は、PICS に関するケア、教育、および研究に役立つ全体論的かつ患者中心の視点を備えています。PICS の包括的、全体論的、かつ現代的な定義は、今日から重篤な病気の生存者のケアを改善することができます。