小児集中治療室

小児集中治療室（小児集中治療室とも呼ばれる）は、通常 PICU（/ˈpɪkjuː /）と略され、 0 ～21歳の重篤な乳幼児、小児、青年、若年成人の治療を専門とする病院内のエリアです。PICUは通常、1 人以上の小児集中治療医または PICU コンサルタント [1] によって運営され、小児集中治療^の特別な訓練と経験を積んだ医師、看護師、呼吸療法士が配置されています。このユニットには、看護師、医師助手、理学療法士、ソーシャルワーカー、チャイルド ライフ スペシャリスト、事務員も配置されている場合がありますが、これは地理的な場所によって大きく異なります。専門家と患者の比率は、一般的に病院の他のエリアよりも高く、これは PICU 患者の重篤度と生命を脅かす合併症のリスクを反映しています。^{[ 2 ]}複雑な技術や機器、特に人工呼吸器や患者監視システムが 頻繁に使用されています。そのため、PICUは病院内の他の多くの部門よりも大きな運営予算を持っています。^{[ 3 ] [ 4 ]}

ゴラン・ハグルンドは、1955年に最初の小児集中治療室（PICU）を設立したとされています。このPICUは、スウェーデンのヨーテボリ小児病院にありました。^{[ 5 ]}米国で最初のPICUは、しばしば議論の的となっています。現在、ファーマンの小児集中治療教科書では、1965年にワシントンDCのコロンビア特別区小児病院に開設された小児集中治療室を、米国で最初の小児集中治療室として挙げています。医療ディレクターはベルリン博士でした。^{[ 6 ]} 1966年には、ニューヨーク州ブルックリンのキングス郡病院に、よく記録された別の初期の小児集中治療室が開設されました。ロドリゲス・トーレス博士の指揮の下、開胸手術と腹膜透析の患者をケアしていました。^{[ 7 ]}最も一般的に最初のPICUとして言及されているのは、1967年にジョン・ダウンズによってフィラデルフィア小児病院に開設されたものです。 ^{[ 5 ]}ルーリー小児病院のPICUも、フィラデルフィア小児病院のユニットと同じ1967年に設立されました。これらの初期のユニットの設立は、最終的に北米とヨーロッパ全土に数百のPICUが開発されることにつながりました。^{[ 6 ]}

PICUの発展にはさまざまな要因が関係していた。ジョン・ダウンズは、その発展に貢献した5つの医学分野を特定した。これらの分野には、成人呼吸器集中治療室、新生児集中治療、小児一般外科、小児心臓外科、小児麻酔科が含まれる。^{[ 5 ]}

1930年から1950年の間にポリオの流行により、鉄の肺を含む成人呼吸器集中治療の必要性が高まりました。子供がポリオに感染し、これらの集中治療室で治療を受けなければならない場合もありました。^{[ 5 ]}これは、重篤な子供を治療できるユニットの必要性につながりました。新生児集中治療室が乳児の生存率を高めたため、子供の呼吸器疾患も増加しました。これは機械換気の進歩によるものでした。しかし、その結果、子供たちは慢性肺疾患を発症しましたが、これらの疾患を治療するための特定のユニットはありませんでした。^{[ 5 ]}

小児一般外科、心臓外科、麻酔科の進歩も、PICU の開発の原動力となった。実施される手術はより複雑になり、より広範な術後モニタリングが必要となった。このモニタリングは通常の小児病棟では実施できなかったため、フィラデルフィア小児病院がアメリカ初の PICU を開発した。^{[ 5 ]}小児麻酔科の進歩により、麻酔科医が手術室以外で小児患者を治療するようになった。これにより、小児科医は重篤な小児患者をより適切に治療できるよう、麻酔科のスキルを習得する必要が生じた。これらの小児麻酔科医は最終的に PICU を開発・運営するに至った。^{[ 5 ]}

2000年代には、米国と英国における小児および青年患者の生存退院率は96%を超えました。2003年時点で、両国では25万人以上の子どもがPICU（小児集中治療室）に入院しました。^{[ 8 ]}

1980年代にPICUを備えた病院が増加したことを受け、米国小児科学会（AAP）と集中治療医学会（SCCM）の小児科部門は1993年にPICUに関するガイドラインを策定した。^{[ 9 ]}これらのガイドラインが策定されて以来、米国ではPICUの数とPICUのベッド数が着実に増加している。この増加は、医療の進歩と、より高度なサポートを必要とする慢性疾患を持つ小児の生存率の向上に起因すると考えられる。この増加に伴い、米国全体で分布にばらつきが生じており、主に大規模で専門的なセンターがある地域で顕著である。さらに、この時期には、心臓、外傷、神経科学などの専門PICUの拡大も見られた。^{[ 10 ] [ 11 ]}

2022年から2023年にかけての小児医療危機の間、米国では小児集中治療室が著しく不足していた。^{[ 12 ]}

PICUには、医療従事者が可能な限り最適なケアを提供できるようにするためのさまざまな特徴があります。これらの特徴の1つ目は、PICUの物理的環境です。ユニットのレイアウトは、スタッフが担当する患者を常に観察できるようにする必要があります。また、スタッフは患者の臨床状態に変化があった場合に迅速に対応できる必要があります。^{[ 13 ]}

適切な人員配置は、PICUの成功に不可欠な次の要素です。看護スタッフは、最も重篤な患者へのケアを提供する経験が豊富です。看護師対患者の比率は低く保つべきであり、看護師は患者の臨床状態に応じて1～2人の患者のみをケアする必要があります。患者の臨床状態が重篤な場合は、安定した患者よりも多くのモニタリングと介入が必要になります。^{[ 13 ]}

ほとんどの場合、看護師と医師は長期間にわたって同じ患者をケアします。これにより、医療従事者は患者との信頼関係を築き、患者のすべてのニーズを満たすことができます。看護師と医師は、最適なケアを提供するために協力的なチームとして働く必要があります。看護師と医師の協力が成功した結果、PICUだけでなく、すべての集中治療室で死亡率が低下しました。^{[ 13 ]}

医師、専門医、看護師に加えて、ケアチームのスタッフには、医師助手、ナースプラクティショナー、呼吸療法士、薬剤師、理学療法士、作業療法士、言語療法士、栄養士、管理栄養士、ソーシャルワーカー、聖職者、チャイルドライフスペシャリスト、緩和ケア、迅速対応チーム、搬送チーム、倫理委員会、医学生などが含まれますが、これらに限定されません。^{[ 14 ]}

1993年のAAPとSCCMのガイドライン^{[ 9 ]}が策定されて以来、医学が成熟するにつれて、小児集中治療室の開発はレベルIとレベルIIのPICUを維持するまでに拡大しました。これらのレベルは、利用可能なリソースと治療対象となる疾患の範囲によって定義されます。これらのガイドラインは、医療の進歩と施設の拡大に伴い、 2004年^{[ 15 ]}と2019年^{[ 14 ]の両方で改訂および更新されています。}

レベル I PICU は、最も重篤な小児をケアする PICU と定義されます。医療チームのメンバーは、通常、集中的で、急速に変化し、進歩的なアプローチを伴う、幅広いケアを提供できる必要があります。これには、集中治療医学の認定を受けた医療ディレクター、1 時間以内に対応可能なあらゆるサブスペシャリスト、血液透析機能、搬送チームとシステム、専任の PICU 呼吸療法士、専任の PICU 看護師、救急部門での蘇生機能、および 24 時間体制で PICU をカバーする専任医師が含まれます。^{[ 10 ] [ 15 ]}

レベルIIのPICUはレベルIの基準を満たしていません。通常、患者の重症度はそれほど複雑ではなく、より安定しています。レベルIIのユニットはレベルIのユニットと良好な関係を築いており、必要に応じてより高度なケアへの迅速な搬送が可能です。^{[ 15 ]}

小児集中治療の発展と一般PICUの改善に伴い、心血管内科、移植、神経内科、外傷、腫瘍内科などの専門PICUが増加している。ケアレベルに基づくユニットの分類に関する新しい推奨事項は、地域ベースのPICU、三次PICU、四次または専門PICUである。^{[ 14 ]}

PICUに入院する一般的な理由には以下が含まれます: ^{[ 16 ] [ 17 ]}

• 呼吸不全で追加の補助または人工呼吸器が必要な場合
• 急性呼吸窮迫症候群（ARDS）
• 重度の喘息増悪
• 無呼吸
• 敗血症
• ショック
• トラウマ（非偶発性トラウマを含む）
• 精神状態の変化
• 先天性心疾患
• 糖尿病性ケトアシドーシスの合併症
• 消化管穿孔
• がん／化学療法
• 臓器移植
• 長時間の発作
• 中毒
• その他の生命を脅かす状態

小児集中治療室（PICU）の患者は、病院内で最も重篤な状態にある子どもたちです。これらの子どもたちは必ずしも最良の結果を得られるとは限らず、永続的な後遺症が残ったり、最悪の場合は死に至ることもあります。こうした患者の予後を改善するために、これ以上できることが何もなかった場合もあります。しかし、治療方法が異なれば、より良い結果が得られた可能性もあるのです。

PICU患者の予後不良につながる要因は多岐にわたります。PICU患者へのケアが不十分になる主な要因は、医療従事者による不適切な健康状態の評価です。これには、患者の臨床状態の変化を見逃すこと、蘇生処置の遅れ、意思決定の遅れ、またはこれらの要因の組み合わせなどが含まれます。これらの要因のいずれかが発生した場合、最も重篤な患者には永続的な障害が生じる可能性があります。^{[ 20 ]}

不適切な評価が行われないように対策を講じることができます。適切な評価の実施方法と重篤な小児患者の認識方法に関する適切な教育は、患者の転帰を改善することができます。これには、臨床状態の悪化の兆候を認識し、患者の適切なトリアージを実行できることが含まれます。^{[ 20 ]}この教育は、PICU スタッフだけでなく、救急医療サービス、救急部門のスタッフ、小児病棟のスタッフにも適用されます。

PICUでの勤務は、スタッフの精神的ストレスや職業性バーンアウトにつながる可能性があります。ユニットから退院する患者は、多くの場合、慢性疾患や障害から完全に解放されるわけではありません。^{[ 5 ]} PICUのスタッフにとってストレスの多い労働条件につながる他の要因もあります。スタッフは、最も重篤な小児患者の状態を安定させるために、長時間勤務することがよくあります。彼らは、最善のケアプランを作成するために、医療チームの他のメンバーと協力する必要があります。ケアプランが作成されたら、スタッフは患者の家族にプランを伝え、家族の信念と一致するかどうかを確認する必要があります。^{[ 5 ]}ケアプランが家族の信念と一致しない場合は、プランを修正する必要があり、スタッフにさらなるストレスがかかります。これらすべてがスタッフに大きなストレスを与え、ユニットの各メンバーはバーンアウトを防ぐために独自の対処メカニズムを開発する必要があります。

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