ルフトハンザ航空2904便

ルフトハンザ航空2904便

1993年9月15日の2904便の残骸
事故
日付	1993年9月14日
まとめ	パイロットのミスにより滑走路をオーバーシュート
サイト	ワルシャワ ショパン空港、ワルシャワ、ポーランド 52°09′39″N 20°59′07″E / 52.16083°N 20.98528°E / 52.16083; 20.98528
航空機
航空機の種類	エアバス A320-211
航空機名	クルムバッハ
オペレーター	ルフトハンザ
IATAフライト番号	LH2904
ICAOフライト番号	DLH2904
コールサイン	ルフトハンザ 2904
登録	D-AIPN
フライトの出発地	フランクフルト空港、フランクフルト、ドイツ
行き先	ワルシャワ ショパン空港、ワルシャワ、ポーランド
居住者	70
乗客	64
クルー	6
死亡者数	2
負傷	56 [1]
生存者	68

ルフトハンザ航空2904便は、1993年9月14日にドイツのフランクフルトからポーランドのワルシャワへ向かう途中のエアバスA320-200型機がオケンチェ国際空港の滑走路をオーバーランした事故である。

ルフトハンザ航空2904便はオケンチェ国際空港滑走路11への着陸許可を受け、進入時にウインドシアが発生することを知らされた。 ^[1]横風を補正するため、パイロットは機体をわずかに右に傾け、通常より約20ノット（時速37km、23マイル）速い速度で着陸を試みた。マニュアルによれば、これは報告された気象条件に対する正しい手順であったが、気象報告は最新のものではなかった。着陸の瞬間、想定された横風は約20ノット（時速37km、23マイル）の追い風であることが判明した。その結果速度が増加し、飛行機は約170ノット（時速310km、200マイル）で地面に激突し、通常の着陸地点をはるかに超え、右脚が滑走路端から770メートル（2,530フィート）の地点に着陸した。左脚は 9 秒後、滑走路端から 1,525 メートル (5,003 フィート) の地点に接地しました。左脚が滑走路に接地して初めて、グランドスポイラーとエンジン スラスト リバーサーが展開し始めました。これらのシステムは、オレオ ストラット(ショック アブソーバー) の圧縮に依存しています。車輪の回転速度が 72 ノット (133 km/h、83 mph) 以上になると、車輪ブレーキが作動し始め、約 4 秒後に作動し始めました。

滑走路の残り距離（ブレーキシステムが作動し始めた時点から左側）は、航空機を停止させるには短すぎた。滑走路の端が近づき、その背後に障害物があるのを見て、パイロットは航空機を滑走路から右側に逸らした。航空機は滑走路を72ノット（133 km/h、83 mph）の速度で逸脱し、90メートル（300フィート）横転した後、左翼で土手とLLZのアンテナに衝突した。左翼部分から火災が発生し、客室に燃え広がった。^[2]乗員70人のうち2人が死亡し、うち1人は右席に座っていた訓練中の機長が衝突時に死亡し、1人は客室内の煙で意識を失い脱出できなかった。

事故の主な原因は、飛行乗務員の誤った判断と行動でした。^[1]これらの判断の一部は、乗務員が受け取った風のシア情報に基づいて行われました。風のシアは、空港上空を通過する前線によって発生し、風のパラメータの激しい変化と滑走路自体への激しい雨を伴っていました。

原因の一因は、管制塔に現在の風に関する情報がなかったことにあります。そのため、最新の風の情報が乗務員に伝達されませんでした。

さらなる原因としては、航空機の特定の設計上の特徴が関係していました。コンピューターのロジックにより、各主脚支柱に少なくとも 6.3 トンの圧縮荷重が感知されるまで、グラウンド スポイラーと逆推力装置の両方の作動が阻止され、この条件が満たされるまで乗組員が 2 つのシステムによるブレーキ操作を行うことが阻止されました。

逆推力システムとスポイラーが着陸時にのみ作動するようにするには、システムが空中で選択された場合でも、ソフトウェアは飛行機が地上にあることを確認する必要があります。スポイラーは、各主脚支柱に少なくとも 6.3トンの荷重がかかっている場合、または飛行機の車輪が 72 ノット (133 km/h、83 mph) より速く回転している場合にのみ作動します。

逆推力装置は、最初の条件が満たされた場合にのみ作動します。パイロットがソフトウェアの決定を無視して、いずれかのシステムを手動で作動させる方法はありません。

ワルシャワの事故の場合、どちらの条件も満たされなかったため、最も効果的なブレーキ システムが作動しませんでした。飛行機は（予想される横風に対抗するために）傾いて着陸したため、センサーを作動させるために必要な両方の着陸装置の合計圧力 12 トンに達しませんでした。濡れた滑走路でのハイドロプレーニング効果のため、飛行機の車輪は最小回転速度に達しませんでした。

左の着陸装置が滑走路に接触したときだけ、自動航空機システムはグラウンドスポイラーとエンジン逆推力装置の作動を許可した。激しい雨の中での制動距離のため、航空機は滑走路の端まで停止​​できなかった。コンピューターは、航空機が滑走路 11 の中間点を 125 メートル過ぎてから初めて、実際に着陸したことを認識した。

衝突の結果、火災が発生して客室内に広がり、乗客1名が死亡した。副操縦士も衝突により死亡した。乗員2名を含む計51名が重傷を負い、5名が軽傷を負った。

• フィリピン航空137便、エアバスA320（RP-C3222）は1998年にバコロド市国内空港で滑走路をオーバーランし住宅地に墜落した。
• アメリカン航空1420便、マクドネル・ダグラス MD-80 （N215AA）が1999年にリトルロック・ナショナル空港で滑走路をオーバーランして墜落した。
• エールフランス358便、エアバスA340 （F-GLZQ）が2005年にトロント・ピアソン国際空港で滑走路をオーバーランして墜落した。
• 2007年にサンパウロ・コンゴニャス空港で滑走路をオーバーランしガソリンスタンドに墜落したTAM航空3054便、エアバスA320（PR-MBK）。
• 2022年にマクタン・セブ国際空港で滑走路をオーバーランして墜落した大韓航空631便、エアバスA330 （HL7525） 。

• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• 「1993年9月14日ワルシャワにおけるエアバスA320-211機の事故に関する報告書」（アーカイブ） – 航空事故調査委員会
• 付録（アーカイブ） - CVR トランスクリプト、ブレーキ システムのドキュメント、ルフトハンザ A320 操作マニュアルからの抜粋