アメリカン航空1420便

アメリカン航空1420便
	N215AAの最終位置。滑走路をオーバーランし、滑走路進入灯に衝突した。
事故
日付	1999年6月1日
まとめ	パイロットのミスによる悪天候での滑走路オーバーラン
サイト	リトルロック・ナショナル空港付近; プラスキ郡、アーカンソー州、アメリカ合衆国; 34°44′11″N 92°11′58″W / 34.73639°N 92.19944°W / 34.73639; -92.19944
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス MD-82
オペレーター	アメリカン航空
IATA フライト番号	AA1420
ICAOフライト番号	AAL1420
コールサイン	アメリカ 1420
登録	N215AA
フライトの出発地	ダラス・フォートワース国際空港; ダラス、テキサス州、アメリカ合衆国
行き先	リトルロック国立空港; リトルロック、アーカンソー州、アメリカ合衆国
居住者	145
乗客	139
クルー	6
死亡者数	11
負傷	110
生存者	134

アメリカン航空 1420 便は、米国のダラスフォートワース国際空港(DFW)からリトルロックナショナル空港へのフライトでした。1999 年 6 月 1 日、 1420 便として運航されていたマクドネルダグラス MD-82 は、リトルロックへの着陸時に滑走路をオーバーランし、墜落しました。搭乗していた 145 人のうち、機長と乗客 8 名を含む 9 名が即死しました。さらに 2 名の乗客が数週間後に病院で死亡しました。

航空機

事故機はマクドネル・ダグラスMD-82（登録番号N215AA ^[2]）で、マクドネル・ダグラス DC-9の派生型であり、マクドネル・ダグラス MD-80シリーズの航空機の一部であった。^[1]^{: 12}この機は1983年にアメリカン航空に新造機として納入され、それ以来同航空会社によって継続的に運航され、合計49,136時間の飛行時間を蓄積してきた。^[1]^{: 12}この機は2基のプラット・アンド・ホイットニー JT8D-217C ターボファンジェットエンジンを搭載していた。^[1]^{: 12}

当該航空機にはXバンド気象レーダーが搭載されていたが、これは大雨の際に減衰の影響を受けやすく、大雨の際に乗務員にシステム障害を警告する減衰警報もなかった。 ^[1]^{: 13}レーダー気象システムは前方監視型の設計であったため、乗務員は航空機前方の限られた視野しか見ることができませんでした。^[1]^{: 116}

フライトクルー

1420便の機長は、48歳のリチャード・ブッシュマン機長。ブッシュマン機長は、10,234時間の飛行経験を持つ経験豊富なパイロットで、その半分近くをMD-80シリーズの航空機での飛行に費やした。 ^[1]^{: 10}ブッシュマンは1972年にアメリカ空軍士官学校を卒業し、 1979年まで空軍に勤務した。彼はアメリカ空軍予備役司令部で中佐の階級を持ち、1979年7月にアメリカン航空に雇用された。アメリカン航空でボーイング727の操縦経験があった彼は、1991年に双発のMD-80シリーズの操縦に転向した。^[3]

このフライトの副操縦士はマイケル・オリゲル、35歳だった。^[1]^{: 10}副操縦士はアメリカン航空に入社して1年未満で、MD-80のパイロットとしてアメリカン航空で飛行した時間はわずか182時間だった。^[1]^{: 11}しかし、副操縦士はアメリカ海軍でパイロットとしての訓練を受けており、それ以前には企業パイロットとして商業飛行の経験があり、事故当時は合計4,292時間の経験があった。^[1]^{: 11}

1420便には4人の客室乗務員が乗務しており、全員がMD-80の資格を持ち、最近緊急時の対応手順の再訓練を受けていた。^[1]^{: 11}

飛行と気象条件

気象条件のシミュレーション

1420便は、中部夏時間でダラス・フォートワース空港を20:28（午後8:28）に出発し、リトルロックに21:41（午後9:41）に到着する予定だった。^[1]^{: 1}搭乗前に乗務員は出発が遅れること、および国立気象局が予定飛行経路に沿って激しい雷雨を示す機内気象警報を発令していることを知らされた。 ^[1]^{: 2}悪天候のため、1420便を乗せるはずだった飛行機はダラス・フォートワース空港への到着が遅れた。^[1]^{: 2}航空会社の方針では操縦士の最大勤務時間は14時間に設定されており、1420便は乗務員にとってその日の最後の飛行だった。副操縦士は航空会社の運航管理者に、乗務員は23:16（午後11:16）以降は出発できないことを通知した。 [ ^1]^{: 2}航空会社は別のMD-80、機体番号N215AAを代替機として手配し、1420便は22時40分（午後10時40分）にダラス・フォートワース空港を出発することができた。^[1]^{: 2}

23時04分（午後11時04分）、航空管制官はリトルロック空港を含む地域で激しい雷雨があることを示す気象警報を発令し、^[1]^{: 2}飛行乗務員は進入中に雷を目撃した。^[1]^{: 3}飛行乗務員は気象報告について協議したが、指定された代替空港（ナッシュビル国際空港）に迂回したりDFW空港に戻ったりするのではなく、進入を早めることにした。^[1]^{: 2–3}

リトルロックの航空管制は当初、1420便に滑走路22Lへの進入を予想するように伝えていた。23時39分（午後11時39分）、管制官は乗務員に風せん警報と風向の変化を知らせた。^[1]^{: 3}その結果、ブッシュマン機長は着陸時に向かい風となるように滑走路4Rへの変更を要請し、1420便はこの滑走路への目視進入を許可された。^[1]^{: 4}飛行機は既に空港に近かったため、管制官は4Rへの着陸に向け飛行機を離すよう指示しなければならなかった。^[1]^{: 116}その結果、1420便は数分間空港から背を向けることになり、飛行機の気象レーダー機能が狭く前方を向いた視野に制限されていたため、乗務員は旋回中に空港に接近する雷雨を視認できなかった。 [ ^1]^{: 116}飛行機が着陸に近づくと、激しい雷雨が空港上空に到達し、23時44分（午後11時44分）に副操縦士は管制官に乗務員が滑走路を見失ったことを知らせた。^[1]^{: 4}管制官はその後、計器着陸装置（ILS）進入を使用して4Rに着陸することを許可した。^[1]^{: 4}

パイロットはできるだけ早く着陸しようと急いだため、降下前に航空会社の着陸前チェックリストを完了しないなど、判断ミスを犯した。^[1]^{: 122}これは事故連鎖の中で重大な出来事で、チェックリストにある複数の重要な着陸システムを見落としていた。フライトクルーは、着陸時にスポイラー制御レバーを自動的に動かしてスポイラーを展開する自動スポイラーシステムを作動させなかった。 ^[1]^{: 15–16}パイロットはまた、飛行機の自動ブレーキシステムをセットしなかった。^[1]^{: 21}フライトクルーは、着陸前チェックリストの別の項目である着陸フラップのセットも怠ったが、飛行機が1,000フィート（300メートル）を超えて降下したとき、副操縦士はフラップがセットされていないことに気づき、フライトクルーは着陸のために40度のフラップ設定にした。^[1]^{: 123}

23時49分32秒（午後11時49分32秒）、管制官は1420便が着陸する前に最後の気象通報を出し、空港の風が330度で25ノット（時速29マイル、46キロ）であると伝えた。^[1]^{: 6}通報された風速は、濡れた滑走路での視界不良での着陸に対するMD-82の横風制限である20ノット（時速23マイル、37キロ）を超えていた。 ^[1]^{: 3}過度の横風と2度の風せん通報があったにもかかわらず、ブッシュマン機長はリトルロックへの航空機の進入を断念せず、代わりに4Rへの進入を続けることを決定した。

クラッシュ

着陸のシミュレーション

飛行機は23時50分20秒（午後11時50分20秒）に滑走路4Rに着陸した。車輪が着陸してから約2秒後、副操縦士のオリゲルは「着陸だ。滑走している！」と言った。パイロットがオートスポイラーを作動させなかったため、着陸時にスポイラーは自動的に展開せず、乗務員は手動で展開しなかった。^[1]^{: 167}オートスポイラーとオートブレーキは、濡れた滑走路、特に強風や突風にさらされている滑走路内で飛行機が停止できるようにするために不可欠である。スポイラーは翼上の気流を乱し、翼による揚力の発生を妨げ、飛行機の重量のより多くの部分が着陸装置にかかるようにする。スポイラーが展開されていた場合、フライト1420の重量の約65％が着陸装置で支えられていたが、スポイラーがなければ、この数字はわずか15％に低下した。^[1]^{: 134}着陸装置の負荷が軽かったため、航空機のブレーキは減速に効果がなく、航空機は高速で滑走路を進み続けました。^[1]^{: 134–135}ブッシュマン機長が逆推力をかけすぎたため方向制御が失われ、航空機の方向舵と垂直安定板の有効性が低下しました。^[1]^{: 135–136}

飛行機は滑走路の端を過ぎてさらに800フィート（240メートル、270ヤード）飛行し、セキュリティフェンスとILSローカライザーアレイに衝突した。その後、飛行機はアーカンソー川に伸びる滑走路22Lの進入灯を支えるために建てられた構造物に衝突した。^[1]^{: 43}このような構造物は通常壊れやすく、衝突時に切断されるように設計されているが、進入灯は不安定な川岸に設置されていたため、しっかりと固定されていた。^[1]^{: 159}この頑丈な構造物との衝突により、飛行機の先端が押しつぶされ、コックピットからコーチシートの最初の2列まで、機体の左側が破壊された。^[1]^{: 159}衝撃により飛行機は大きな部分に分解され、川岸の手前で停止した。^[1]^{: 43}

ブッシュマン機長と乗客139人のうち8人が墜落で即死し、さらに2人の乗客が数週間後に病院で死亡した。^[1]^{: 47}^[4]オリゲル副操縦士、客室乗務員4人のうち3人、乗客41人が重傷を負い、残りの客室乗務員1人と乗客64人が軽傷を負い、24人の乗客は無傷だった。^[1]^{: 47}

調査

国家運輸安全委員会（NTSB）が墜落事故を調査した。

自動スポイラーとブレーキシステム

NTSBは、着陸前にパイロットが自動スポイラーとブレーキシステムを作動させていたかどうかを判断するために、広範囲にわたるテストを実施した。

飛行機のコックピットボイスレコーダー（CVR）を調べたところ、スポイラーの作動や自動展開に一致する音はCVRに記録されていなかった。^[1]^{: 42} NTSBはアメリカン航空のMD-80型機で2回の試験飛行を実施し、手動でスポイラーを作動させると、システムの自動展開による音とは区別できる「カチッ」という音が聞こえ、CVRの再生時にはっきりと聞こえることを確認した。^[1]^{: 42} NTSBは同様の航空機で地上試験も実施し、その中には別のアメリカン航空のMD-80型機も含まれていた。この機では、カリフォルニア州パームスプリングスでの滑走路オーバーラン事故の際に自動スポイラーシステムが展開しなかったが、機体の破壊には至らなかった。^[1]^{: 55}

1420便墜落事故とパームスプリングス事故の後、アメリカン航空はチェックリストを改訂し、着陸前にパイロットがスポイラーが自動展開するように設定されていることを確認し、スポイラーの展開を確認し、自動展開に失敗した場合は手動でスポイラーを展開するようにした。^[1]^{: 87}^[5]

雷雨に関するパイロットの行動

NTSBの調査では、悪天候時のパイロットの行動にも焦点を当て、リトルロック・ナショナル空港への進入中に嵐がパイロットの意思決定プロセスにどのような影響を与えたかを判断した。

マサチューセッツ工科大学の専門家らは、ダラス・フォートワース空港に着陸するパイロットの行動を記録する研究を行った^[1]^{: 142。}その目的は、パイロットが雷雨の中で着陸する意思があるかどうかを調べることだった。合計1,952回の雷雨遭遇のうち、1,310人のパイロット（67%）が着陸の試み中に雷雨の中に飛び込んだ。^[1]^{: 142}この研究では、パイロットは、スケジュールに遅れた場合、夜間に着陸しようとした場合、および前方の航空機が同様の天候で着陸に成功した場合に、より無謀な行動を示すことがわかった。後のインタビューで、 NTSBの主任調査官であるグレッグ・フェイスは、パイロットがこのような行動を示したことを知って驚いたと述べた。^[5]フェイスは、パイロットが14時間の勤務制限に近づいていることを知っていたため、より正式には「タスク完了バイアス」（TCB）として知られる「そこに着く症候群」を示した可能性があると付け加えた。^[5]^[6]

倦怠感

NTSBの報告書は疲労を一因として挙げている。機長はその日16時間起きていた。^[1]^{: 106}研究によれば、13時間起きているとパイロットはかなり多くのミスを犯すという。^[1]^{: 157}墜落が起きた時間は、両パイロットの通常の就寝時間から数時間後だった。^[1]^{: 106}副操縦士はその晩疲れを感じたと報告し、CVRにはあくびの音が聞こえた。^[1]^{: 157}報告書では、睡眠不足の人は代替案を考慮せずに同じ問題解決方法を繰り返し試す傾向があると述べられている。

原因

2001年10月23日、NTSBは墜落原因に関する決定を発表した。^[1]^{: 169–170}

国家運輸安全委員会は、この事故の原因は、激しい雷雨とそれに伴う飛行業務への危険が空港エリアに侵入した際に飛行乗務員が進入を中止しなかったこと、および着陸後にスポイラーが展開したことを乗務員が確認しなかったことであると判断した。
事故の原因としては、飛行乗務員の（1）疲労によるパフォーマンスの低下、およびその状況下での着陸意図に関連する状況的ストレス、（2）会社の最大横風成分を超えた状態で着陸への進入を継続したこと、および（3）着陸後に1.3エンジン圧力比を超える逆推力を使用したことが挙げられる。

法的問題

墜落事故後、複数の訴訟が起こされ、1999年12月15日、多地区訴訟司法委員会は、統合および調整された公判前手続きのためにさまざまな連邦訴訟を統合し、アーカンソー州東部地区の米国地方裁判所のヘンリー・ウッズ上級判事に事件を割り当てました。訴訟では、乗客はアメリカン航空に対して補償的損害賠償と懲罰的損害賠償を求めました。

ウッズ判事は、乗客訴訟を国内乗客と国際乗客に分けた。それぞれのカテゴリーで原告の権利を規定する法律が異なるためである。例えば、国際航空券で旅行する乗客は、国際条約（ワルソー条約）により懲罰的損害賠償を請求することが禁じられていた。そのため、ウッズ判事は、国内乗客のみが懲罰的損害賠償請求を追求できると裁定した。^[7]

最初に損害賠償請求が進められた。アメリカン航空は「墜落事故の責任を認め、損害賠償の適正額を査定するために個別の裁判が予定された。その後、アメリカン航空は国内原告の過半数と和解合意に達した。」^[8]

和解合意の一環として、「原告は補償的損害賠償請求だけでなく懲罰的損害賠償請求も放棄した」^[8] 。この訴訟は「国内原告を巻き込んだ3件の補償的損害賠償裁判」として進行し、「最終的に陪審員に審理され、570万ドル、340万ドル、420万ドルの賠償金が支払われた」^[8] 。この3人の原告は懲罰的損害賠償請求を求めたが、最終的に敗訴した。地方裁判所は、アーカンソー州法に基づき、陪審員に決定させるには証拠が不十分であると判断し、アメリカン航空に有利な懲罰的損害賠償の略式判決を下した^[8] 。この判決は後に控訴審でも支持された^{[9] 。}

1420便墜落事故に起因する唯一の賠償責任裁判で、リトルロックの連邦陪審は、ブッシュマン機長の遺族がリトルロック・ナショナル空港に対して起こした訴訟を受けて、不法死亡による損害賠償として200万ドルを支払うよう命じた。 ^[10]陪審は、ブッシュマン機長の死因は、滑走路安全区域に設置された違法な非破壊式進入灯支柱に機体が衝突したことであると判断した。同空港は空港の安全基準を遵守していなかったと判断された。ブッシュマン機長の遺産相続人は、スポイラーが展開して故障した（機長の責任ではない）こと、および機体が乱気流に遭遇しなかったことの証拠を提示した。^[11]陪審は、ブッシュマン機長が自らの死を引き起こした責任があるとする空港側の主張を却下した。^[10]

陪審評決は、ブッシュマン機長の墜落に対する責任を完全に免除するものと主張されているが^[11]、NTSBは、その相当な理由に関する判決を変更していない。さらに、アメリカン航空は墜落の責任を認め、「乗客とその家族に数百万ドルの損害賠償金を支払った」。^[10]墜落から約10年後、裁判所が任命した原告委員会のメンバーであった弁護士のデビッド・E・ラポポートは^[12]、「これだけの年月が経った後でも、[ブッシュマン機長が墜落に対する責任を「免除」されたかどうか]は、十分な情報を得た合理的な人々の間で意見が分かれる問題である」と推測した。しかし、ラポポートは、「飛行経路に雷雨があるときは、ターミナルエリアで飛行操作を行うべきではないし、航空機が飛行する可能性がある場所には壊れにくい物体を置くべきではない」という合意が関係者全員の間でなされるべきであると結論付けた。^[12]

余波

2004年の追悼式典は空港に隣接して行われた。生存者のジーナ・ヴァーネルは式典に出席したが、新聞記事では彼女がブッシュマン大尉を追悼することに強く反対したと語っている。^[13]

アメリカン航空は現在もダラスからリトルロックまで飛行しているが、使用される航空機は主にエンブラエル E175である。

2000年から2022年まで毎年、事故犠牲者のデブラ・テイラー・サタリさんの父親は、彼女を偲んでカリフォルニア州ヴァレーオの自宅の外装をクリスマスの電飾や飾りで凝った装飾を施しており、地元や全国のメディアから注目を集めている。^[14]

大衆文化において

1420便の事故は、カナダのテレビシリーズ『メイデイ^{』 [5]}（米国では『Air Emergency and Air Disasters』 、英国および世界各国では『Air Crash Investigation』というタイトル）のシーズン1（2003年）のエピソード「Racing the Storm」で取り上げられた。このドラマは米国で「Fatal Landing」というタイトルで放送された。この飛行は、メイデイのシーズン8（2009年）の 科学災害特集「Cruel Skies」^[15]にも取り上げられ、航空災害における悪天候の役割を取り上げている。
ウェザー・チャンネルは「ストーム・ストーリーズ」のエピソードでこの飛行の話を詳しく伝え、バイオグラフィー・チャンネルも「フライトメアズ」という番組で同様のことを伝えた。

参考文献

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外部リンク

気象衛星画像（アーカイブ）
生存者シャロン・アングルマンのエッセイ
事故の最後の数秒間に何が起こったかを示す図
コックピットボイスレコーダーの記録
アーカンソー・デモクラット・ガゼット紙による事故に関する記事
墜落当時の気象レーダーを示すグラフィック
N215AAの墜落前の写真
墜落した航空機の写真
AA1420 の乗客名簿 (アーカイブ)
クロスウィンド認証に関するオランダ語の説明 2020年5月29日、Wayback Machineにアーカイブ（アーカイブ）
レーシング・ザ・ストーム（航空機事故調査）

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