生命維持

生命維持
緊急人工呼吸器システムの気管内チューブ
専門	救急医療、集中治療医療
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生命維持とは、 1つまたは複数の重要な臓器の機能不全後の生命を維持するために緊急時に行われる治療と技術のことです。医療提供者と救急救命士は通常、基本的および高度な生命維持手順を実行する資格を有していますが、救急隊が到着する前に、家族やその場に居合わせた人が緊急事態の現場で基本的生命維持を行うこともあります。心臓損傷の場合、心肺蘇生は25％の割合で場に居合わせた人や家族によって開始されます。^[1]心停止の傷病者にCPRを行うなどの基本的生命維持技術は、患者の生存率を2倍、さらには3倍にすることができます。^[2]その他の基本的生命維持には、窒息の解除（ハイムリック法で可能）、心臓より上に直接圧迫して挙上することによる止血（必要に応じて、動脈圧点の圧迫と作製または即席の止血帯の使用）、応急処置、自動体外除細動器の使用などがあります。

一次救命処置（略してBLS）の目的は、緊急対応が必要なさまざまな状況で人命を救うことです。これらの状況には、心停止、脳卒中、溺水、窒息、事故によるけが、暴力、重度のアレルギー反応、火傷、低体温、出産合併症、薬物中毒、アルコール中毒などが含まれますが、これらに限定されません。BLSが必要となる最も一般的な緊急事態は、心不全または呼吸不全による脳への酸素不足である脳低酸素症です。脳低酸素症の被害者は、一次救命処置を行わないと8～10分以内に死亡する可能性があります。BLSは最も低いレベルの救急医療であり、次に高度な救命処置、集中治療が続きます。^[3]

医療分野で技術が進歩し続けるにつれ、医療の選択肢も増えています。患者の自主性を尊重するため、患者とその家族は延命治療を行うか、死期を早めるかを自分で決めることができます。^[4]患者とその家族が終末期治療または緊急治療の一形態として生命維持に関する決定を迫られると、倫理的なジレンマが生じることがよくあります。患者が末期の病気や重傷を負っている場合、医療介入によって患者の命を救ったり延命したりすることができます。そのような治療が受けられるため、家族は患者を治療するかどうかという道徳的な問題に直面することがよくあります。葛藤の多くは、生かしておけるのに死なせるのと、同意を得ずに生かし続けるのとでは倫理的にどう違うかという問題です。^[5]重病患者の60～70%は、生命維持措置を含む治療を制限するかどうかを自分で決めることができません。そのため、これらの難しい決定は愛する人や家族に委ねられます。

患者やその家族が患者への治療を制限したい場合は、医師に蘇生拒否(DNR) または挿管拒否(DNI) の指示を記入することができます。これらの指示は、患者がこれらの生命維持手段を希望していないことを表明するものです。一般的に、DNR および DNI は、CPR の恩恵を受けない可能性のある患者、CPR によって永久的な損傷を受ける可能性のある患者、または CPR または挿管前の生活の質が低く、死に至る過程を長引かせたくない患者に対して正当化されます。

倫理的な議論を呼ぶもう一つの生命維持方法は、栄養チューブの挿入である。終末期ケアにおいて、水分補給と栄養に関する決定は、一般的に倫理的に最も難しい問題である。1990年、米国最高裁判所は、人工栄養と水分補給は他の生命維持治療と変わらないとの判決を下した。このため、患者やその家族は人工栄養と水分補給を拒否することができる。人は食物と水なしでは生きられないため、食物と水を差し控えることは、患者を殺害したり、死なせたりする行為に等しいと主張されてきた。^{[6]このタイプの自発的な死は、}消極的安楽死と呼ばれている。^[7]

患者とその家族に加えて、医師もまた倫理的な問題に直面している。患者の生命に加えて、医師は医療資源の配分を考慮しなければならない。限られた資源を投資する価値がある患者が、他の患者よりもいるかどうかを決めなければならない。^[8]現在の倫理ガイドラインは、医療を終了することの道徳的問題を中心に据え、可能な治療法を理解している人々と、患者の希望がどのように理解され、最終決定に組み込まれているかとの間の食い違いを無視しているため、曖昧である。医師は効果がないと判断した治療法を無視することが多く、患者や代理人に相談せずに決定を下すことが多くなる。しかし、医師が医療を行わないと決定した場合は、生命維持装置の継続を勧めない場合でも、患者や代理人にその旨を伝えなければならない。医師が生命維持療法の継続を決断するかどうかは、医師自身の倫理的信念によって決まる。これらの信念は、患者の独立性、同意、生命維持装置の継続の有効性と価値に関係している。^[9] TJ Predergast と JM Luce が 1987 年から 1993 年にかけて実施した前向き研究では、医師が生命維持装置の停止または中止を勧めた場合、患者の 90% がそれに同意し、拒否したのはわずか 4% でした。患者が医師の意見に同意しなかった場合、医師は従い、1 つの例外を除いて生命維持装置の使用を続けました。医師が患者の状態が絶望的であると判断した場合、医師は代理人の蘇生要請に応じませんでした。^[10] Jean-Louis Vincent 医学博士が 1999 年に実施した調査では、集中治療室で働くヨーロッパの集中治療医のうち、93% の医師が絶望的と判断した患者に対して治療を時折中止していることがわかりました。治療中止はそれほど一般的ではありませんでした。これらの患者に対して、医師の 40% が患者が死亡するまで大量の薬剤を投与しました。医師は全員、欧州集中治療医学会の会員でした。^[11]

サワツキー氏はパーキンソン病を患っており、 1998年5月28日からカナダのマニトバ州リバービュー・ヘルス・センターに入院していた。同氏が入院したとき、担当医は、同氏が心停止に陥った場合、蘇生を行わないと判断した。サワツキー夫人はその決定に反対し、医師はそれに従った。その後、医師は患者にカフ付き気管切開チューブが必要であると判断したが、サワツキー夫人は反対した。これに対し、病院は公認管財人を患者の法定後見人にするよう申請し、管財人は手術に同意した。10月下旬、患者が肺炎を発症した後、医師は別の医師や患者の妻に相談することなく、再び「蘇生禁止」命令を出した。サワツキー夫人は、 DNRを解除する暫定命令を求めて裁判所に訴えた。「蘇生禁止」命令は取り下げられた。^[12]

1988年のこれまでの判例で、裁判所は、治療を差し控える、または中止する決定は医師のみが行うべきであり、裁判所が行うべきではないと決定した。しかし、マニトバ州の裁判所は、関連訴訟の少なさや、それらのいずれもがカナダ権利自由憲章を考慮していないことを考慮して、この訴訟を審理することにした。以前の裁判所は、医師は患者が望まないと思われる治療を法律で義務付けられるべきではないと判示していた。そうでなければ、医師は良心と医師としての義務に反する行動をとることになる。しかし、患者が同意しない場合は、医師を過失で訴えることができる。これを避けるために、ビアード判事は患者に有利な判決を下した。蘇生は議論の余地がなく、必要なのはCPRのみであり、これは現場に最初に到着した資格のある人が行う。蘇生が倫理的なジレンマであったとしても、医師がすでに数か月間蘇生を許可していたことを考えると、それは小さな問題だった。患者が昏睡状態にあった関連事件とは対照的に、サワツキー夫人は夫が意思疎通ができ回復できると信じていたが医師が同意しなかったという証拠を提出した。回復の不確実性から裁判所は医師に蘇生を許可するよう命じた。終末期の問題を議論する判決では、「この人を治療することは可能か」ではなく「この人にとって生き続けることは利益になるか」が問われる。これらの疑問は医療専門家の範疇を超えており、哲学的または宗教的に答えることができる。それが私たちの正義感を育むものでもある。哲学と宗教はどちらも、社会に貢献する能力としてではなく、人間の基本的権利として生命を重んじ、意図的にすべての人々を包含している。サワツキー氏はその傘下にあったため、裁判官は彼に有利な判決を下した。^[13]

エアデールNHSトラスト対ブランド事件は、ヒルズボロ災害の昏睡状態の生存者17歳に対する英国貴族院の判決である。彼は約3年間、生命維持装置を介して人工的に栄養と水分を補給されていたが、持続性植物状態の間、改善は見られなかった。彼の両親は高等法院で治療的生命維持装置に異議を申し立て、息子の生命維持装置を終了する許可を求めた。裁判所は、彼の「持続性植物状態での存在は患者にとって利益ではない」との判決を下したが、この判決は人間の生命の生来の価値をカバーしていなかった。裁判所は、生命の尊厳は、患者が自分の人生を生きたいと望んだ方法で人生を続けることができる場合にのみ適用されると解釈した。生活の質が、患者が意味のある人生として評価するものの範囲内に収まらない場合、生命の尊厳は適用されない。患者の治療方法に関する代理人の決定の正確さは、患者が自分自身に何を望んでいたかによって左右される。しかし、患者が死にたいと望んでいるからといって、医師が患者を医療的に殺害することを裁判所が許可するわけではない。この判決の一部は、ブリティッシュコロンビア州の筋萎縮性側索硬化症の女性が自殺ほう助の許可を得られなかったロドリゲス事件（1993年）^{に影響を受けた。 [14]}

生命維持という目標を達成するために臨床医が使用する治療法や技術は数多くあります。例としては次のようなものがあります。

• 栄養チューブ
• 完全静脈栄養
• 機械的人工呼吸
• 心臓/肺バイパス
• 尿道カテーテル挿入
• 透析
• 心肺蘇生
• 除細動
• 人工ペースメーカー

これらの技術は、救急科、集中治療室、手術室で最も一般的に適用されています。さまざまな生命維持技術が改良され進化したため、病院環境以外でもますます使用されるようになっています。たとえば、生存のために人工呼吸器を必要とする患者は、これらの装置を装着したまま退院するのが一般的です。別の例としては、公共の場では今やどこにでも設置されている自動体外式除細動器があり、これにより一般の人が病院前の環境で生命維持を行うことができます。

生命維持の最終的な目標は、患者の状況によって異なります。通常、生命維持は、根本的な傷害または病気が治療されている間、または予後を評価する間、生命を維持するために使用されます。根本的な病状を治療できない場合でも、妥当な生活の質が期待できる場合は、生命維持技術を無期限に使用することもできます。

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