正常圧水頭症

正常圧水頭症（NPH）は、吸収不良性水頭症とも呼ばれ、脳脊髄液（CSF）が過剰に脳室に蓄積し、脳脊髄液圧が正常またはわずかに上昇する交通性水頭症の一種です。液体の蓄積により脳室が拡大し、頭蓋内圧が上昇して周囲の脳組織が圧迫され、神経学的合併症を引き起こします。特発性（原発性とも呼ばれる）NPHの原因は不明ですが、高血圧、糖尿病、アルツハイマー病、高脂血症などのさまざまな併存疾患と関連付けられています。^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}二次性NPHの原因には、外傷、出血、または感染などがあります。^{[ 4 ]}この疾患は、記憶障害、頻尿、バランス障害/歩行異常という典型的な3つの症状で現れます（注：この3つの症状を診断方法として使用することは時代遅れです。3つの症状は比較的遅い段階で現れ、3つそれぞれが他の多くの疾患によって引き起こされる可能性があります^{[ 5 ] [ 6 ]} ）。この疾患は、1965年にサロモン・ハキムとレイモンド・アダムスによって初めて記述されました。^{[ 7 ]}

一般的な治療法は、脳室腹腔シャントを外科的に設置し、過剰な脳脊髄液を腹腔内に排出することです。脳脊髄液は最終的に腹腔内に吸収されます。より侵襲性の低い代替治療法として、内視鏡的第三脳室開窓術があります。正常圧水頭症（NPH）は、メニエール病（平衡障害のため）、パーキンソン病（歩行障害のため）、アルツハイマー病（認知機能障害のため）など、他の疾患と誤診されることがよくあります。

NPHは、アダムス三徴候またはハキム三徴候として知られる、古典的な3つの臨床所見を示します。この三徴候は、歩行困難、注意力の低下、頻尿または尿失禁から構成されます。症状は3～6か月かけて徐々に現れます。^{[ 4 ]}この三徴候は診断目的には時代遅れと考えられており、より新しいガイドラインが利用可能です。^{[ 5 ] [ 6 ]}

歩行異常/バランス障害は、ほぼすべてのNPH患者に見られ、通常は最初の症状です。これは、側脳室の拡大によって皮質脊髄路の運動線維が圧迫されることが原因です。NPHの典型的な歩行異常は、幅広でゆっくりとした小刻みな歩幅で、「床に張り付いた」ような、または「磁力のような」動きです。NPHの歩行異常は、パーキンソン病に伴う歩行に似ている場合があります。歩行異常は、軽度、顕著、または重度に分類できます。「顕著」とは、かなりの不安定性のために患者が歩くのが困難な場合、「重度」とは、杖や歩行器などの補助具なしでは患者が歩くことができない場合です。^{[ 8 ] [ 9 ]} NPH患者の最大40%に、手、脚、または足の振戦が伴うことがあります。^{[ 10 ]}

認知症は進行性の認知機能障害として現れ、治療開始時には患者の60%に見られます。これは主に前頭葉と皮質下領域の歪みによって引き起こされます。^{[ 11 ]}初期の障害には、計画、組織化、注意、集中力が含まれます。さらに、金銭管理、服薬、運転、予約の管理、昼寝、短期記憶障害、精神運動緩慢などの障害があります。末期の特徴には、無気力、意欲の低下、思考の緩慢化、発話の減少などがあります。

尿失禁は病気の進行後期に現れ、治療開始時には患者の50%にみられます。尿機能障害は夜間の頻尿から始まり、切迫性尿失禁や持続性尿失禁へと進行します。^{[ 11 ]}

毎日、体内では約 600〜700 ml の脳脊髄液が生成され、ほぼ同量が血流に再吸収されます。水頭症は、生成される体液量とその吸収速度のバランスの崩れによって引き起こされます。拡大した脳室は隣接する皮質組織に圧力を増大させ、放線冠の線維の歪みなど、患者に様​​々な影響を及ぼします。これにより頭蓋内圧(ICP) が上昇します。ICP は徐々に低下しますが、わずかに高いままで、脳脊髄液圧は 15〜20  cm H ₂ O の高正常値に達します。したがって、ICP の測定値は通常上昇しません。このため、患者は頭痛、吐き気、嘔吐、意識障害などの頭蓋内圧上昇に伴う典型的な兆候を示しませんが、いくつかの研究では圧力上昇が断続的に発生することが示されています。^{[ 12 ] [ 13 ]}

正確な病因は不明ですが、いくつかのメカニズムについては合意が得られています。^{[ 14 ]}

• 脳脊髄液の産生と吸収の間に不均衡が存在する。
• 脳脊髄液流出抵抗はしばしば上昇している。
• この疾患は、脳脊髄液の過剰産生や脳室での脳脊髄液の流れの閉塞によって引き起こされるものではない。^{[ 14 ]}

この症候群は、原因に基づいて、原発性（特発性とも呼ばれる）と続発性の2 つのグループに分けられることが多い。原発性 NPH の根本的な病因はまだ特定されていない。原発性 NPH は 40 歳以上の成人に影響を及ぼし、最も一般的には 60 歳以上の成人にみられる。 ^{[ 15 ]}続発性 NPH はあらゆる年齢の人に影響を及ぼす可能性があり、くも膜下出血、髄膜炎、脳外科手術、脳放射線、または外傷性脳損傷などの状態によって発生する。^{[ 16 ]}これらの状態は、くも膜顆粒の炎症の増加につながり、さらに脳脊髄液の再吸収の低下につながり、その結果、脳室が拡大すると考えられている。^{[ 17 ]}

NPHでみられる歩行異常、神経障害、尿失禁の症状は、これらの機能を制御する脳の対応する領域の圧迫によるものです。歩行異常は、脚の運動を調整する放線冠の皮質脊髄路線維の圧迫によるものと考えられています。 ^{[ 14 ]}脳幹の圧迫や前頭前皮質の脳室周囲白質の灌流不良も、NPHの歩行異常の一因と考えられています。^{[ 14 ]} NPHの認知症は、脳室拡大による頭蓋冠の圧迫が原因である可能性が最も高く、これがさらに現在特定されていない神経線維の断裂につながります。^{[ 14 ]}最後に、尿失禁は、皮質脊髄路線維の脳室周囲仙骨線維の伸展によって膀胱の随意収縮が失われることによって引き起こされると考えられています。^{[ 14 ] [ 18 ]}

特発性正常圧水頭症が疑われる患者は、神経画像検査で脳室拡大が認められることに加え、ハキムの三徴候（歩行障害、尿失禁、認知障害）のうち少なくとも１つが認められる必要がある。患者の症状を説明できる他の疾患を除外するためには、広範かつ詳細な病歴聴取が必要である。特発性正常圧水頭症のさらなる検査を行う前に、二次性正常圧水頭症の既知の原因（頭部外傷、髄膜炎、出血）を除外する必要がある。^{[ 4 ]}

原発性または特発性NPHの国際的なエビデンスに基づく診断基準は次のとおりです。^{[ 20 ]}

• 40歳以降に徐々に発症し、症状の持続期間が3～6か月以上、歩行障害やバランス障害の臨床的証拠があり、認知機能障害や尿失禁がみられる。
• 拡大した脳室と脳脊髄液の流れに対する肉眼的な閉塞がないことを示すには、磁気共鳴画像法（MRI）またはコンピュータ断層撮影法（CT）による画像診断が必要です。画像診断では、側脳室の少なくとも一方の側頭角の拡大、大脳鎌への圧迫による冠状断像での脳梁角≦90° 、脳水分量の変化の証拠、または中脳水道と第四脳室における正常な能動流（「フローボイド」と呼ばれる）が示される必要があります。

MRIスキャンが好ましい画像診断法です。脳萎縮による正常な脳室サイズと拡大した脳室サイズの区別は困難です。診断の困難さから、最大80%の症例が認識されず、治療も受けていません。^{[ 22 ]}画像診断では、脳腫瘤病変や閉塞の兆候がないことも明らかにする必要があります。NPH患者は全員脳室が拡大していますが、脳室が拡大している高齢患者全員が原発性NPHであるとは限りません。脳萎縮も脳室の拡大を引き起こす可能性があり、これは空虚性水頭症と呼ばれます。これらの理由から、画像診断で一般的に使用されているエバンス指数はNPHに特異性が低いことに注意することが非常に重要です。最近の系統的レビューとメタアナリシスでは、脳梁角は診断性能が高く、エバンス指数と併用されることが多いと示唆されています。^{[ 23 ]}

ミラー・フィッシャー検査では、30～50 mlのCSFを除去する高容量腰椎穿刺（LP）が行われます。歩行と認知機能は通常、症状改善の兆候を評価するために、LPの直前とLP後2～3時間以内に検査されます。CSF注入検査もNPHの診断に役立ちます。CSF注入検査では、リンゲル乳酸溶液を脊髄針に注入し、別の脊髄針を使用してICP、流出抵抗、CSF生成速度などの多数のCSF圧力変数を記録します。^{[ 24 ]}これらの検査の陽性予測値は90%以上ですが、陰性予測値は50%未満です。LPでは、正常または軽度に上昇したCSF圧力が示されるはずです。CSFは、正常な細胞含有量、グルコースレベル、およびタンパク質レベルである必要があります。^{[ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]}

NPH患者の予後は、原因、症状の重症度、診断までの時間によって異なります。治療せずに放置すると、歩行障害、認知障害、尿失禁の症状が悪化し続け、最終的には死に至る可能性があります。VPシャントが成功した患者は、日常生活動作に制限なく、通常通りの生活を送ることができます。^{[ 36 ]}最近の研究では、VPシャント設置後に最も改善する症状は歩行バランスの異常であるようです。^{[ 37 ]}

症例の約半分は原発性（または特発性）NPHです。^{[ 15 ]} 60歳以上の患者における発生率は0.3～3%と推定されており、高齢になるにつれて割合が上昇します。^{[ 38 ]} 65歳未満の人における有病率は1%未満、65歳以上の人では最大3%と報告されています。男性と女性の間、または異なる民族間での発生率に差は見られません。^{[ 39 ] [ 11 ] [ 40 ] [ 41 ]}認知症患者におけるNPHの発生率は2%から6%の間であると考えられています。

NPHは、1957年にコロンビアのボゴタにあるサン・フアン・デ・ディオス病院の神経外科医サロモン・ハキムによって初めて報告されました。ハキムは、自動車事故で重度の頭部外傷を負い、硬膜下血腫の圧迫を軽減する手術を受けた後も半昏睡状態が続いた16歳の男性患者の家族から連絡を受けました。ハキムはすぐに患者の画像検査で脳室拡大を発見しましたが、患者の頭蓋内圧は正常範囲内でした。ハキムは検査のために脳脊髄液を採取し、後に脳室心房シャントを移植しました。その後、患者はハキムの予想に反して著しい改善を示しました。これらの所見は、後にハキムによって1964年にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に症例報告として発表されました。ハキムはNPHと診断された患者の研究と治療を続け、後に歩行障害、神経障害、尿失禁という古典的な三徴候を詳述した研究結果を発表した。^{[ 42 ]}

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