内視鏡的第三脳室造設術

内視鏡的第三脳室造設術（ETV ）は、水頭症の治療のための外科手術であり、穿頭孔を通して脳室系内に内視鏡を配置し、第三脳室底に開口部を作る。これにより、脳脊髄液が閉塞を回避して脳底槽に直接流れるようになる。具体的には、第三脳室底の半透明の結節灰白質に開口部を作る。 ^[1]

ETV 手術は、脳シャント術^[2]の代替として主に非交通性閉塞性水頭症の特定の形態(中脳水道狭窄症など) の治療に使用されていますが、ETV が治療法として認められて以来、ETV が使用される病因の範囲は大幅に拡大しています。当初は非交通性閉塞性水頭症(中脳水道狭窄症や脳内腫瘍など) の患者にのみ実施されていましたが、現在では交通性閉塞性水頭症(頭蓋内出血後や頭蓋内感染後など) の患者も ETV による治療の対象となる場合があります。^[要出典]

内視鏡的第三脳室造設術を脳脊髄液シャント術よりも行う主な利点は、異物が埋め込まれないことである。シャント術には感染や手術失敗のリスクがあり、手術が必要になる。ETVの合併症には、出血（最も重篤なのは脳底動脈破裂によるもの）、神経構造の損傷（視床下部、下垂体、脳円蓋など）、後期の急激な悪化などがある。^[3]術直後には、感染、血腫、脳脊髄液漏出が起こる可能性がある。

ETV の不全が起こる。これは脳室瘻の閉塞（脳室瘻の閉鎖、橋槽のくも膜下膜の形成、またはその他のメカニズム）が原因である可能性がある。不全の 60 - 90% は治療後の最初の数か月で起こるが、長期的な不全も起こる（7 年後に起こる不全が報告されている）。^[4]ごく少数の患者サブグループでは、ETV の合併症として後期の急速な悪化が起こる可能性がある。^[5]メカニズムは明らかではない。

さまざまな理由でETVを実施できない場合、代替治療法として第三脳室の前方にある終板を開くことがある。 ^[6]このアプローチの有効性は不明である。^[7]

水頭症の外科的治療の選択肢は、前述のように、脳シャント移植とETVである。特に最年少の年齢層（2歳未満）では、どの治療法が優れているかは不明である。現在、この問題に対処するために大規模な国際多施設研究が実施されている。早産歴やその他の関連する脳異常がなく、中脳水道狭窄症と診断された2歳未満の患者が対象となっている（国際乳児水頭症研究）。^{[8] [9]}

内視鏡的第三脳室造設術と脈絡叢 焼灼術を組み合わせることによる追加の利点についての議論がある。この組み合わせ手術は「ETV/CPC」という略語で呼ばれ、ベンジャミン・ワーフ博士にちなんで「ワーフ手術」 ^[10]とも呼ばれている。この手術に関する著者の経験についての研究が発表されている。好ましい結果を示すデータの大部分は、アフリカの患者について報告されている。^[11]西側諸国の研究グループによる最近の研究でも、ETVと脈絡叢焼灼術の併用は効果的で安全かつ持続性があり、^[12]成功の予測はETV単独の場合と同様であることがわかっている。^{[13]乳児における脈絡叢焼灼の程度は脳神経外科医の経験（}学習曲線）に依存する可能性があり、外科医のトレーニングによって結果が向上する可能性がある。^[14] ETV/CPC手術は現在、ワシントン州シアトル、テキサス州ヒューストン、アルバータ州カルガリー、オンタリオ州トロント、ユタ州ソルトレイクシティ、マサチューセッツ州ボストンなど、米国とカナダの多くの都市の病院で実施されています。^[15]

小児患者の治療が成功する可能性は、ETV成功スコア（ETVSS）を使用して計算できます。^{[16] [17] [18]} ETVSSは、患者の年齢、水頭症の原因、および以前の脳脊髄液シャント（脳室腹膜シャントなど）の履歴から算出されます。ETV成功の確率（％）＝年齢スコア＋原因スコア＋以前のシャントスコア。中脳水道狭窄による水頭症で、以前にシャントを経験していない2歳の患者の場合、成功率は80％（年齢40％＋原因30％＋以前にシャントを経験していない10％＝80）となります。

ETVSS表^[16]

ETVSSは成人のデータを使用せずに導出され検証されており、成人と小児の混合集団では識別能力が不十分である。^[19]

患者が水頭症の臨床的および放射線学的症状を再発して再入院した後、治療の次のステップが何であるべきかは不明である。脳脊髄液シャント移植またはETVの繰り返し。データによると、脳脊髄液シャント移植を回避できる場合、2回目のETVは価値があるかもしれないことが示唆されている。^{[20] [21]}

ほとんどの国や脳神経外科センターでは、ETV 手術は脳神経外科の基礎研修プログラムの一部です。教育と実践のために、さまざまなシミュレーションモデルが開発されています。仮想現実シミュレーター^[22]や合成シミュレーター^{[23] [24]}などです。これにより、脳神経外科の研修生は低リスク環境でスキルを練習できます。教育者は、研修医の研修に仮想現実シミュレーターまたは物理モデルのどちらかを選択できますが、選択は教育目的に基づいて行う必要があります。解剖学に焦点を当て、解剖学的ランドマークを使用して意思決定を行う研修は仮想現実モデルの方が適している可能性がありますが、研修医が内視鏡機器に慣れ、手の器用さを身に付けることに重点を置く場合は、物理モデルで学習した方が適している可能性があります。^[25]研修生の技術的スキルと能力は、Neuro-Endoscopic Ventriculostomy Assessment Tool (NEVAT) を使用して評価できます。^[26]

• Medscape の記事から ETV 手順に関するビデオと詳細をご覧ください