肉芽腫性乳腺炎

肉芽腫性乳腺炎は、特発性肉芽腫性乳腺炎（顆粒性小葉乳腺炎とも呼ばれる^{[1] ）と、}結核やその他の感染症、サルコイドーシス、多発血管炎性肉芽腫症など、さまざまな病気のまれな二次合併症として発生する肉芽腫性乳腺炎に分けられます。特殊な形態の肉芽腫性乳腺炎は、糖尿病の合併症として発生します。一部の症例は、シリコン注入（シリコン誘発性肉芽腫性炎症）やその他の異物反応が原因です。 ^{[2] [3]}

特発性肉芽腫性乳腺炎（IGM）は、上記のような他の原因が考えられない肉芽腫性乳腺炎と定義されます。平均して妊娠後2年で発症しますが、ほとんどの場合、妊娠後6年以内に発症し、通常17歳から42歳の間に発症します。薬剤誘発性高プロラクチン血症に関連する症例がいくつか報告されています。^{[4] [5]}妊娠中や男性で診断されることは非常にまれです。^{[6] [7]}

これらの病態が乳腺炎として最初に現れることは非常に稀で、多くの場合、他の乳房または全身の病態が原因と考えられます。肉芽腫性乳腺炎は癌と混同されやすいですが、完全に良性（非癌性）の病態です。特発性肉芽腫性乳腺炎と乳房の他の肉芽腫性病変の治療は根本的に異なります。そのため、正確な診断が非常に重要です。

患者の多くは、全身疾患の兆候がなく、片方の乳房に硬いしこりがあるという症状で来院します。その他の症状としては、乳頭陥没、痛み、乳頭を覆う皮膚の炎症、乳頭分泌物、瘻孔、リンパ節腫大、まれに橙皮様皮膚変化などがあります。症状はほとんどが片側性ですが、両側性の症例もかなりあります。多くの症例で、対側または両側の再発が記録されています。発熱、多発性関節痛、結節性紅斑を伴った症例もいくつか記録されています。^[要出典]

特発性肉芽腫性乳腺炎の特徴は、多核巨細胞と類上皮組織球が小葉の周囲に非乾酪性肉芽腫を形成することである。しばしば軽度の乳管および乳管周囲の炎症が存在する。病変は、乳癌や他の原因（感染症（結核、梅毒、コリネバクテリア感染症、真菌感染症）、自己免疫疾患（サルコイドーシス、多発血管炎性肉芽腫症）、異物反応、肉芽腫など）との区別が非常に難しい場合がある。癌における反応は除外する必要がある。^{[4] [8]}

この疾患が診断されることは非常に稀である。診断は長い除外鑑別診断であるため、発生率についてはかなりの不確実性がある。発展途上国で IGM と診断された症例の中には、他の説明が可能な症例もあるのではないかと疑われている。一方、IGM は通常、合併症が発生して二次乳がん治療センターに紹介された後にのみ診断されるため、軽症例は自然に、または対症療法後に治癒し、IGM と診断されることはない。完全に病原体のない乳房は、完全に健康な集団であっても極めてまれであるため、病原体を原因と見なすべきか、単なる偶然の所見と見なすべきかは不確実である。^{[引用が必要]}

原因は不明。組織学的には自己免疫反応が疑われる。再発率の高さと両側性症例の割合の相対的高値は、全身的素因を強く示唆している。現在、ほとんどの証拠は、局所外傷や刺激などの追加誘因によるプロラクチン値の上昇または明らかな高プロラクチン血症が重要な役割を果たしていることを示している。1例ではアルファ 1 アンチトリプシン欠乏症が、もう 1 例ではインターフェロン アルファ療法が記録されている。IgG4関連疾患で同様の肉芽腫性乳腺炎の症例が報告されているが、IGM との正確な関係はまだ解明されていない。経口避妊薬の使用など、IGM の他の寄与因子が調査された。多くの症例が、抗精神病薬などのプロラクチンを上昇させる薬剤の使用後に報告されている。^{[4] [5] [9] [10] [11]}

プロラクチン値の上昇は、乳小葉の分泌活動の増加、乳管上皮の密着性の維持、離乳後の乳腺の退縮の防止といった直接的な影響があり、免疫系を刺激することが知られています。これは、生理的および病理的な肉芽腫性病変と非乾酪性肉芽腫の両方に寄与します。^[4] PRLは乳房内で局所的に分泌され、炎症反応中にリンパ球による局所分泌が促進される可能性があります。^[12] 分泌活動の結果生じる脂肪とタンパク質に富む管腔液（変性乳）の血管外漏出に対する自己免疫反応は、IGMの引き金の1つであると考えられています。^{[4] [13]}乳腺におけるPRLシグナル伝達には、他のいくつかのホルモンが寄与する可能性があります。妊娠、妊娠糖尿病、または2型糖尿病の発症に起因する末梢インスリン抵抗性などによって引き起こされる高レベルのインスリンは、 IGF-1と相乗的に作用して、PRLと成長ホルモンの乳汁産生および抗アポトーシス効果を高めます。

肉芽腫性乳房炎におけるコリネバクテリウムの存在は、1996年に初めて報告されました。 ^[14]それ以来、複数の報告で肉芽腫性乳房炎におけるこの属の存在が確認されています。^{[15] [16] [17]}最も一般的に分離される種は、コリネバクテリウム・クロッペンステッティです。この種の分離のための選択培地が記載されています。^[18]この生物は、1998年に初めてヒトの痰から分離され、その成長には脂質を必要とするため、この疾患との関連性を説明するのに役立つ可能性があります。

治療プロトコルは十分に確立されていない。一部の情報源によると、患者の約半数は2～24か月の治療で完全に回復すると報告されている。^[19]

あるレビューでは、完全切除またはコルチコステロイド療法が推奨され、再発率が高いため長期の経過観察が必要であるとも述べられている。^{[20]ステロイドによる治療には通常約 6 か月かかる。ステロイドによる治療で非常に良好な結果が得られたとする情報源もあるが、 [21]}大半の情報源では、ステロイド単独の治療後には再発のかなりの危険性があると報告されている。ステロイドはプロラクチン値の上昇を引き起こし、糖尿病やその他の内分泌障害などのいくつかの疾患のリスクを高めることが知られており、その結果、IGM のリスクも高まる。外科的治療では、5 - 50% の再発率が報告されている。^[4]

ドイツでは、グルココルチコイドとブロモクリプチンやカベルゴリンなどのプロラクチン低下薬の併用療法が大きな成功を収めている。^[22]プロラクチン低下薬は再発リスクを軽減するとも報告されている。^[23]抗精神病薬などの薬剤誘発性高プロラクチン血症の場合、プロラクチン温存薬を試すことができる。^[4]

メトトレキサートは単独またはステロイドとの併用で使用され、良好な結果を得ています。その主な作用機序は免疫調節作用であり、副作用プロファイルはIGMの治療に好ましいものです。^[24]

コルヒチン、アザチオプリン、NSAIDsも使用されている。^{[25] [26]}