ゴイアニアの事故

ゴイアニアの事故

1987 年の事故に関係した放射性物質の写真。
日付	1987年9月13日; 37年前 ( 1987-09-13 )
位置	ゴイアニア、ゴイアス州、ブラジル
座標	南緯16度40分29秒 西経49度15分51秒 / 南緯16.6746度 西経49.2641度 / -16.6746; -49.2641 (ゴイアーノ・デ・ラジオテラピア研究所)
タイプ	放射線事故
原因	当局は放射線源を安全に保管しなかった
参加者	マリア・ガブリエラ・フェレイラ デバイア・アウベス・フェレイラ およびその他の親族
結果	INESレベル 5 (広範囲にわたる影響を伴う事故)
死亡者（数	4
致命的ではない傷害	249人が汚染された

ゴイアニア事故 [ ɡojˈjɐniɐ]は、1987年9月13日にブラジルのゴイアス州ゴイアニアで発生した放射能汚染事故であり、市内の廃病院の敷地から安全対策が講じられていなかった放射線治療用の放射線源が盗まれた。その後、多くの人が放射線源を扱い、4人が死亡した。約112,000人が放射能汚染の検査を受け、そのうち249人が汚染されていたことが判明した。^{[1] [2]}

続いて行われた清掃作業では、いくつかの場所から表土を除去しなければならず、いくつかの家屋が取り壊された。それらの家屋にあった物品は、個人の所有物も含めてすべて押収され、焼却された。タイム誌は、この事故を世界最悪の原子力災害の一つと位置付け、国際原子力機関（IAEA）はこれを「世界最悪の放射線事故の一つ」と呼んだ。^{[3] [4]}

ゴイアニア事故の放射線源は、鉛と鋼鉄でできた遮蔽容器に収められた約93グラム（3.3オンス）の高放射性 塩化セシウム（放射性同位元素セシウム137で作られたセシウム塩）を含む小さなカプセルだった。放射線源は車輪型の容器に配置され、車輪が容器内で回転して放射線源を保管位置と照射位置の間で移動させた。^[1]

1971年、この放射線源の放射能は74テラベクレル（TBq）であった。国際原子力機関（IAEA）は、この容器を「国際標準カプセル」と呼んでいる。容器の直径は51ミリメートル（2インチ）、長さは48ミリメートル（1.8インチ）であった。放射能固体の比放射能は、半減期が30年の同位体であるセシウム137で約814 TBq/kgであった。放射線源から1メートルの距離での線量率は、毎時4.56グレイ（456 rad/h）であった^。この装置^{のシリアル番号は不明で、その正体を確認することはできなかったが、この装置は、ゴイアニア病院の}放射線治療用の放射線源として、米国オークリッジ国立研究所で製造されたと考えられていた。^[1]

IAEA は、採取時に線源に 1,375 Ci (50.9 TBq) 含まれており、浄化作業中に約 44 TBq (1,200 Ci) の汚染が回収されたと述べています。これは、7 TBq (190 Ci) が環境に残っていたことを意味し、2016 年までに約 3.5 TBq (95 Ci) に減少したことになります。

ゴイアニアにある私立の放射線治療研究所、ゴイアノ放射線治療研究所（ IGR） ^[1]は、市の行政中心地であるプラサ・シヴィカから北西に1キロ（0.6マイル）のところにあった。IGRが1985年に新しい施設に移転したとき、 1977年に購入したセシウム137ベースの遠隔治療装置を残していった。 ^[5]放棄された敷地の運命は、IGRと当時の施設所有者である聖ビンセント・デ・ポール会との間で法廷で争われた。 ^[6] 1986年9月11日、ゴイアス州裁判所は、建物内に放棄された放射性物質について知っていると述べた。^[6]

盗難の4か月前の1987年5月4日、公務員保険協会イパスゴの当時の理事長サウラ・タニグティは、警察の力を使って、IGRの所有者の1人カルロス・フィゲイレド・ベゼリルが残された放射性物質を撤去するのを阻止した。^[6]フィゲイレドはその後、イパスゴの会長リシオ・テイシェイラ・ボルヘスに「セシウム爆弾で何が起こるか」の責任を取るべきだと警告した。^[6]ゴイアス州裁判所は、敷地を守るために警備員を配置した。^[7]一方、IGRの所有者は、国立原子力委員会（CNEN）に数通の手紙を書き、放棄された敷地に遠隔治療装置を置くことの危険性について警告したが、裁判所の命令でそうすることが禁じられたため、自力で装置を撤去することはできなかった。^{[6] [7]}

1987年9月13日、現場の警備に当たっていた警備員が仕事に現れなかった。ロベルト・ドス・サントス・アルベスとワグナー・モタ・ペレイラは、部分的に解体されたIGRの現場に不法に侵入した。^[7]彼らは遠隔治療装置を部分的に分解し、線源アセンブリを手押し車に載せて、後でロベルトの家に持っていった。彼らは装置にいくらかのスクラップ価値がつくかもしれないと考えた。^{[1]彼らは装置の解体を開始した。その同じ夜、2人とも}放射線障害のために嘔吐し始めた。^{[説明が必要]}翌日、ペレイラは下痢とめまいを経験し始め、左手が腫れ始めた。後に彼は開口部と同じ大きさと形の火傷を手にも負い、数本の指を部分的に切断した。^[8]

9月15日、ペレイラは地元の診療所を訪れ、食中毒と診断され、家に帰って休むように言われた。^[1]しかしロベルトは装置の解体作業を続け、ついにセシウムカプセルを回転する保護ヘッドから取り外すことができた。放射性物質に長時間さらされたため、右前腕に潰瘍ができ、10月14日に切断を余儀なくされた。^[9]

9月16日、ロベルトはドライバーでカプセルの開口部の窓に穴を開け、自分が作った小さな穴から濃い青色の光が出てくるのを確認した。^{[1]彼はドライバーを差し込み、光る物質の一部をうまくすくい取った。彼はそれが}火薬の一種かもしれないと考え、火をつけようとしたが、火薬は発火しなかった。

青い光がどのようにして発生したのかは、IAEAの報告書が書かれた時点では正確にはわかっていなかったが、イオン化された空気の輝き、蛍光、または光源による水分の吸収に関連するチェレンコフ放射のいずれかであると考えられていた。同様の青い光は、1988年に米国のオークリッジ国立研究所でセシウム137の光源のカプセル化解除中に観測された。^[1]

9 月 18 日、ロベルトは近くのスクラップ ヤードにこれらの品物を売りました。その夜、スクラップ ヤードの所有者であるデバイア アルベス フェレイラは、穴の開いたカプセルから青い光が発せられていることに気付きました。カプセルの中身は貴重品か超自然的なものだと考えた彼は、すぐにカプセルを家に持ち帰りました。その後 3 日間、彼は友人や家族を招いて、奇妙な光る粉を見せました。

9 月 21 日、スクラップヤードで、フェレイラの友人の 1 人 (IAEA の報告書では「EF1」と記載) が、スクラップ ヤードから、米粒大の発光物質を数粒取り出しました。フェレイラは、その一部の一部を友人や家族に分け与え始めました。同じ日に、妻のマリア ガブリエラ フェレイラ (37 歳) が病気になり始めました。1987 年 9 月 25 日、デヴェール フェレイラはスクラップ メタルを 3 番目のスクラップヤードに売却しました。

3番目のスクラップヤードへの売却の前日、9月24日、デヴェイルの兄弟であるイヴォは、発生源からさらに粉塵を掻き出すことに成功し、それを少し離れた自宅に持ち帰り、コンクリートの床に撒いた。彼の6歳の娘、レイデ・ダス・ネヴェス・フェレイラは、後に床に座りながら卵サンドイッチを食べた。彼女も粉塵の青い光に魅了され、体に塗って母親に見せびらかした。卵サンドイッチも粉塵にさらされ、レイデは1.0  GBqを吸収し、合計6.0 Gyの放射線を浴びた。 これは医療介入が効果のない致死量であった。^{[10] [11] [12]}

マリア・ガブリエラ・フェレイラは、周囲の多くの人々が同時に重病になっていることに最初に気づいた人物だった。^[13] 1987年9月28日、品物が発見されてから15日後、彼女はライバルのスクラップヤードから材料を回収し、病院に運んだ。

9月29日の朝、訪問中の医療物理学者^[14]がシンチレーションカウンターを使用して放射能の存在を確認し、当局に直ちに行動を起こすよう説得した。その日の終わりまでに、市、州、および国の政府はすべてこの事件を認識した。

放射線事故のニュースは地元、国内、そして国際メディアで報道された。数日のうちにゴイアニアの約13万人が被曝したかもしれないと心配し、地元の病院に殺到した。^{[2]そのうち249人が}ガイガーカウンターを使った検査で汚染されていることが判明し、中には放射性残留物が皮膚に残っている人もいた。^[2]最終的に20人が放射線障害の兆候を示し、治療が必要となった。^[2]

年齢は年単位で示され、線量はグレイ(Gy) 単位で示されます。

• アドミルソン・アルベス・デ・ソウザ、18歳（5.3グレイ）は、放射性物質を扱うデバイア・フェレイラの従業員だった。彼は肺損傷、内出血、心臓損傷を患い、1987年10月28日に死亡した。
• レイデ・ダス・ネヴェス・フェレイラは、6歳（6.0グレイ）で、イヴォ・フェレイラの娘だった。国際チームが彼女の治療のために到着したとき、彼女は病院の隔離室に閉じ込められているのが発見されたが、スタッフは彼女に近づくことを恐れていた。彼女は徐々に上半身の腫れ、脱毛、腎臓と肺の損傷、内出血を経験した。彼女は1987年10月23日にリオデジャネイロのマルシリオ・ディアス海軍病院で「敗血症と全身性感染症」で亡くなった。^[15]彼女はゴイアニアの共同墓地に埋葬され、放射線の拡散を防ぐために鉛で裏打ちされた特別なグラスファイバー製の棺に入れられた。これらの対策にもかかわらず、彼女の埋葬が迫っているという知らせは、埋葬当日に墓地で2,000人以上の人々が暴動を引き起こし、皆が彼女の遺体が周囲の土地を汚染することを恐れた。暴徒たちは石やレンガを使って墓地の道路を塞ぎ、彼女の埋葬を阻止しようとした。^[16]この妨害にもかかわらず、彼女は埋葬された。
• スクラップヤードの所有者デヴェイル・フェレイラの妻、マリア・ガブリエラ・フェレイラ（37歳、5.7グレイ）は、この物質に接触してから約3日後に体調を崩した。彼女の症状は悪化し、特に手足、目、消化管に脱毛と内出血がみられた。彼女は精神錯乱、下痢、急性腎不全に苦しみ、1987年10月23日、姪と同じ日に「敗血症と全身感染症」で死亡した。 ^{[15] [17]}被曝から約1か月後。
• イスラエル・バティスタ・ドス・サントス（22歳、4.5グレイ）もデヴェイル・フェレイラの従業員で、主に鉛の抽出のために放射性物質の取り扱いに従事していた。彼は重篤な呼吸器系およびリンパ系の合併症を発症し、最終的に入院し、6日後の1987年10月27日に死亡した。

デヴェール・フェレイラは7グレイの放射線を浴びたにもかかわらず生き延びた。彼は1994年にうつ病と過度の飲酒により悪化した肝硬変で亡くなった。^[18]イヴォ・フェレイラは2003年に肺気腫で亡くなった。 ^[19]

最も汚染された46人の結果は下の棒グラフに示されています。何人かは高線量の放射線を浴びても生き残りました。これは、いくつかのケースでは線量が分割されていたためだと考えられています。^[1]時間が経てば、体の修復機構が放射線による細胞損傷を回復します。^[20]線量が長期間にわたって分散されていれば、これらの機構が放射線中毒の影響を緩和することができます。^[20]

その後、約112,000人が放射能汚染の検査を受け、249人の体内または体表に高レベルの放射性物質が検出された。^[1]このグループのうち、129人が内部被ばくしていた。内部被ばくした人の大半は、低線量（50 mSv未満、後年がんを発症する過剰リスクが約200人に1人未満に相当^{[21] ）を受けただけだった。1,000人が1年間の}背景放射線量を超える線量を被ばくしたことが判明し、これらの人々の97％が10～200 mSvの線量（結果としてがんを発症する過剰リスクが1,000人に1人から50人に1人の間^[21]）を受けたと考えられている。

2007年、オスワルド・クルス財団は、ゴイアニア事故の生存者におけるセシウム137関連疾患の発症率は一般住民と同程度であると判定した。しかし、日常生活で放射線関連の偏見に苦しむ生存者に対しては、補償金が支払われ続けている。 ^[22]

1995年9月に連邦検察庁（司法省）がゴイアス州検察庁と共同でゴイアス第8連邦裁判所に環境被害に関する民事訴訟を提起したほか、連邦政府、国立原子力委員会、ゴイアス州（保健局を通じて）、事故当時IGRが置かれていた土地の私有地であったゴイアス州公務員社会保障協会（IPASGO）、IGRを所有していた4人の医師、および監督者でもあった診療所の物理学者に対しても訴訟が提起された。

2000年3月17日、ゴイアス第8連邦裁判所は、被告に対し、環境、消費者、財産、芸術的、歴史的、文化的価値のある権利、およびその他の集団的権利に対する損害の補償のための連邦基金である拡散権利防衛基金に130万レアル（約75万米ドル）の賠償金を支払うよう命じた。

判決の中で、判事はゴイアス州と連邦政府を賠償金の支払いから除外した。

CNENは、100万レアルの賠償金の支払い、事故の直接および間接の被害者とその3代目までの子孫に対する医療および心理的治療の保証、最も重篤な被害者の健康診断のための交通手段の提供、およびアバディア・デ・ゴイアス市の住民に対する医療フォローアップの責任を命じられた。

ゴイアス州公務員社会保障庁（IPASGO）は、セシウム137カプセルが除去された1987年9月13日付けで、10万レアルの罰金と利息の支払いを命じられた。

事故は1988年の連邦憲法の公布前に発生し、物質は個々の所有者ではなくクリニックによって取得されたため、裁判所はIGRの所有者に責任があるとは言い切れなかった。しかし、所有者の1人は、1987年5月に門、窓、木造部分、屋根が取り除かれるなど、セシウム源が保管されていたIGRの建物を放置した状態に対して責任があると判断され、10万レアルの罰金を科された。

クリニックの物理学者も、放射線機器の医療操作の管理を担当する技術者であったため、10万レアルの罰金を科せられた。

2人の窃盗犯は民事訴訟の被告には含まれていなかったが、裁判所の判決では、事故の直接の責任者であるとされた。もし彼らが被告として起訴されていたら、彼らの行為は厳格な（無過失）責任につながるため、間違いなく有罪判決を受けていただろう。しかし、犯罪意図の点では、彼らはセシウム源をその場所から移動させた行為の重大性を認識しておらず、放射線装置の危険性についても知らなかった。さらに、廃墟となった診療所には侵入者を防ぐための危険標識は設置されていなかった。^[23]

いくつかの場所では表土を除去しなければならず、また、いくつかの家屋は取り壊された。それらの家屋にあった物品はすべて撤去され、検査された。放射能が含まれていないと判明したものはビニール袋で包まれ、汚染されていたものは除染されるか廃棄物として処分された。産業界では、物品を除染するか処分するかの選択は、物品の経済的価値と除染の容易さのみに基づいている。この場合、IAEAは、この出来事の心理的影響を軽減するために、宝石や写真など、個人的に価値のある品物の清掃にもっと力を入れるべきだったと認識した。IAEAの報告書からは、これがどの程度まで実行されたかは明らかではない。

家屋を空にした後、掃除機を使ってほこりを取り除き、配管の放射能検査を行った。塗装面は削り、床は酸とプルシアンブルーの混合液で処理した。屋根は掃除機をかけ、ホースで水をかけ、2軒の家屋は屋根を撤去しなければならなかった。清掃で出た廃棄物は市外に移し、遠隔地に保管した。航空放射測定作業はゴイアニア上空で低高度調査によって行われた。IRD ^[24]で入手可能な放射測定装置と資材は、ゴイアス州警察が提供したユーロコプター AS350 エキュレイユヘリコプターに素早く運ばれ、搭載された。 ^[25]

塩酸に溶解したカリウムミョウバンは、粘土、コンクリート、土壌、屋根に使用されました。セシウムは多くの粘土と高い親和性を持っています。ワックスやグリースを塗った床やテーブルの処理には、有機溶剤に続いて塩酸に溶解したカリウムミョウバンが使用されました。合成床、機械、タイプライターの処理には、水酸化ナトリウム溶液に続いて溶解したカリウムミョウバンが使用されました。

プルシアンブルーは多くの人々の体内除染に使用されましたが、使用される頃には放射性物質の多くがすでに血流から筋肉組織に移行しており、除染の効果は大きく損なわれていました。犠牲者の尿はイオン交換樹脂で処理され、廃棄物を圧縮して保管しやすくしました。

この事故の清掃作業は、放射源が開かれ、活性物質が水溶性であったため、予想以上に困難でした。密封された放射源は、拾い上げて鉛の容器に入れ、放射性廃棄物貯蔵庫に運ぶだけで済みます。失われた放射源の回収では、回収作業員を保護するために、クレーンなどの装置を使用して放射源の近くに遮蔽物（レンガのパレットやコンクリートブロックなど）を配置することを IAEAは慎重に計画することを推奨しています。

ゴイアニアの事故により、アエロポルト、セントラル、フェロビアリオス地区全体に深刻な放射能汚染が広がりました。除染後も、7テラベクレルの放射能が未測定のまま残っていました。

主な汚染場所の一部:

• ゴイアニアのゴイアニア放射線療法研究所（IGR）（16°40′29″S 49°15′51″W / 16.6746°S 49.2641°W / -16.6746; -49.2641 （ゴイアニア放射線療法研究所））^[1]は、放射線源の発生源であったにもかかわらず、実際の被曝や放射性物質の漏洩は発生しなかった。IGRは診療所を市内の別の場所に移転し、^{[26]以前の場所は2000年頃に近代化された}ゴイアニアコンベンションセンター（Centro de Convenções de Goiânia）に置き換えられた。
• ロベルト・ドス・サントスの家( 16°40′07″S 49°15′48″W / 16.66848°S 49.26341°W / -16.66848; -49.26341 (ロベルト・ドス・サントスの家) ) ^[1]、Rua 57 沿い。放射性物質は約 6 日間ここに存在し、部分的に侵入された。
• デヴェール・フェレイラのスクラップ置き場（16°40′02″S 49°15′59″W / 16.66713°S 49.26652°W / -16.66713; -49.26652 （デヴェール・フェレイラのスクラップ置き場））^[1]は、市内のアエロポルト地区のRua 15A（「ジャンクヤードI」）にあり、7日間にわたって品物を保管していた。セシウム容器は完全に解体され、著しい汚染が広がった。調査員はスクラップ置き場の中央で、最大1.5 Sv·h ^{−1という極めて高い放射線レベルを発見した。}
• イヴォ・フェレイラの家( 16°39′50″S 49°16′09″W / 16.66401°S 49.26911°W / -16.66401; -49.26911 (イヴォ・フェレイラの家/ジャンクヤード II) ) ^[1] (「ジャンクヤード II」)、1F Rua 6。汚染の一部は家中に広がり、レイデ・ダス・ネヴェス・フェレイラとマリア・ガブリエラ・フェレイラを致命的な中毒に陥れた。隣接するジャンクヤードは、IGR施設から残りの部品を回収した。敷地はひどく汚染され、放射線量は最大2 Sv·h ⁻¹であった。
• 「ジャンクヤード III」（16°40′09″S 49°16′48″W / 16.66915°S 49.28003°W / -16.66915; -49.28003 (ジャンクヤード III)）。^[1]このジャンクヤードは、品物が送り返されるまでの3日間、品物を保管していた。
• ヴィジランシア・サニタリア(南緯16度40分30秒 西経49度16分23秒 / 南緯16.675度 西経49.273度 / -16.675; -49.273 (ヴィジランシア・サニタリア) )。^[1]ここで、物質は隔離され、正式な浄化対応が始まりました。

その他の汚染物質も以下の場所で発見された：^[27]

• バス3台
• 42軒の家
• 14台の車
• 豚5匹
• トイレットペーパー5万ロール

オリジナルの遠隔治療カプセルは発見後すぐにブラジル軍に押収され、それ以来、空のカプセルは汚染地域の浄化作業に参加した人々への記念品としてリオデジャネイロのEscola de Instrução Especializada（「専門教育学校」）に展示されている。^[要出典]

1991年、研究者グループが事故の生存者から高濃度被ばくした血液サンプルを採取した。その後の分析により、多数の科学論文が発表された。^{[28] [29] [30] [31]}

1990年にロベルト・ピレス監督によってこの事件をドラマ化した映画「セシウム137 - ゴイアニアの悪夢」が制作された。 ^{[32]この作品は1990年の}ブラジリア映画祭でいくつかの賞を受賞した。^[33] 『スタートレック：新世代』のエピソード「汝自身の自己」は部分的にこの事故にヒントを得たものである。^[34]

放射性物質の多くは検査後に除去された。しかし、放射能がないことを示す証明書の提示を求められ、地元住民は暗い気持ちになった。また、ゴイアニア産の禁止品は不当な差別だとして世論の激しい抗議を引き起こした。^[35]

ゴイアス州政府は、1988年2月に、事故による住民の汚染の程度を調査し、被災者に援助を行うために、Fundação Leide das Neves Ferreira^{を設立した。 [36]}

• 民間放射線事故一覧
• シウダー・フアレスのコバルト60汚染事故、メキシコでも同様の災害
• 放射性スクラップ金属
• 孤立ソースインシデントのリスト
• 1990年サラゴサクリニックの放射線治療事故
• 1962年メキシコシティ放射線事故
• 原子力および放射線の事故および事件
• サムットプラーカーン放射線事故
• セラック-25

• Globo Reporter - ゴイアニア事故をYouTubeで公開
• 国際原子力機関の詳細報告書、ウィーン、1988年
• 世界中で発生した類似事故（概要）
• ゴイアニア放射線事件