機能障害

機能性障害とは、身体の構造に影響を及ぼす病気ではなく、身体のシステムの機能の変化に起因する、認識可能な病状のグループです。 ^[1]

機能障害は一般的で複雑な現象であり、医療システムに課題をもたらします。伝統的に西洋医学では、身体はさまざまな臓器系で構成されていると考えられていますが、それらのシステムがどのように相互接続または通信するかについてはあまりよく理解されていません。機能障害は、複数の臓器系（たとえば、胃腸、呼吸器、筋骨格、神経系）の相互作用に影響を及ぼし、複数のさまざまな症状を引き起こします。まれに、1 つの顕著な症状または臓器系が影響を受けることもあります。

構造的疾患によって引き起こされる症状のほとんどは、機能的障害によっても引き起こされる可能性があります。このため、診断が明確になるまでに、患者は多くの医学的検査を受けることがよくあります。機能的障害の説明モデルを支持する研究は増えていますが、MRIなどの構造スキャンや血液検査などの臨床検査では、症状や症状の負担を説明することは通常できません。機能的障害の症状の根底にあるプロセスを「見る」ことが難しいため、これらの疾患は医療や社会の中で誤解され、時には汚名を着せられることがよくあります。

機能的症状は重度の障害を伴うものの、生命を脅かすものではなく、適切な治療によって改善できると考えられています。^[要出典]

機能障害は主に次のような特徴を持つ状態として理解されています。

• 持続的で厄介な症状
• 障害または障害に関連する
• 病態生理学的根拠が身体システムの機能と伝達の問題に関係している場合（臓器や組織の構造に影響を与える疾患とは対照的）

最も厄介な症状や症候群に応じて、さまざまな機能性障害の診断が下される可能性があります。個人が経験する可能性のある症状の例は多数あります。これらの中には、持続性または再発性の痛み、疲労、脱力、息切れ、または腸の問題が含まれます。単一の症状には、「機能性胸痛」、「機能性便秘」、「機能性発作」などの診断ラベルが割り当てられる場合があります。特徴的な症状の集合は、機能性身体症候群の 1 つとして説明される場合があります。[2] 症候群は症状^の集合です。Somaticは「身体の」という意味です。機能性身体症候群の例には、過敏性腸症候群、周期性嘔吐症候群、線維筋痛症(慢性の広範囲の痛み) や慢性骨盤痛などの一部の持続性疲労および慢性疼痛症候群、間質性膀胱炎、機能性神経障害、および多剤化学物質過敏症などがあります。^[要出典]

ほとんどの医療専門分野は独自の機能性身体症候群を定義しており、患者はそれらの関連性を理解せずに、これらの診断のいくつかを受ける可能性があります。すべての機能性障害の診断には重複した症状があります。たとえば、過敏性腸症候群 (IBS) と慢性の広範囲疼痛/線維筋痛症の診断を受けることは珍しくありません。^[3]すべての機能性障害には、リスク要因と持続に寄与する要因が共通しています。研究者と臨床医は、これらの症候群の関係性を認識するようになっています。^[要出典]

機能障害の用語は混乱と論争に満ちており、機能障害を説明するためにさまざまな用語が使用されています。機能障害は、「身体表現性障害」、「医学的に説明できない症状」、「心因性症状」、または「転換性障害」などの診断と同一視されたり、誤って混同されたりすることがあります。多くの歴史的な用語は現在では正確であるとは考えられておらず、多くの人から偏見を与えるものと考えられています。^[4]

精神疾患は歴史的に、上記の基準を満たすことが多いため、いくつかの分類システムでは機能障害と見なされてきました。特定の病状が機能障害と呼ばれるかどうかは、知識の状態によって部分的に異なります。てんかんなどの一部の疾患は歴史的に機能障害に分類されていましたが、現在はそのように分類されていません。^{[引用が必要]}

機能性障害は、あらゆる年齢、民族、社会経済的背景を持つ人々に影響を及ぼす可能性があります。臨床集団では、機能性障害は一般的であり、専門医診療^{[5]とプライマリケア[6]} の両方で診察の約3分の1に存在していることがわかっています。障害の慢性経過は一般的であり、高い障害、医療利用、社会的コストに関連しています。^[7]

臨床集団と一般集団とでは罹患率が異なり、診断基準によっても異なります。例えば、過敏性腸症候群は世界人口の4.1%に影響を及ぼしていると考えられており^{[8] 、線維筋痛症は0.2～11.4%に影響を及ぼしています[9] 。}

デンマークの人口サンプルを対象に最近実施された大規模な調査では、成人の16.3%が少なくとも1つの機能性身体症候群の基準を満たす症状を報告し、16.1%が身体的苦痛症候群の基準を満たしていると報告しました。^[10]

機能障害の診断は、通常、医療現場で医師によって行われます。医師とは、主治医や家庭医、病院の医師、心身医学の専門医、またはコンサルタント・リエゾン精神科医などです。主治医や家庭医は、通常、必要に応じて二次医療の臨床医と治療を調整する上で重要な役割を果たします。

診断は基本的に臨床的なものであり、医師は徹底した病歴と精神衛生の履歴、身体検査を実施します。診断は、現れている症状の性質に基づいて行う必要があり、「除外」診断ではなく「判定」診断です。つまり、特徴的なパターンに従う陽性症状と兆候の存在に基づきます。通常、この段階に達するまでに臨床的推論のプロセスがあり、評価には複数回の診察が必要になる場合があります。理想的には同じ医師による診察です。

臨床現場では、これらの症状を診断するために一貫して使用できる臨床検査や画像診断はありません。しかし、すべての診断の場合と同様に、基礎疾患の存在を考慮するために追加の診断検査 (血液検査や診断画像など) が行われることがよくあります。ただし、個人が特定の機能症候群に罹患する可能性があるかどうかを医師が判断するのに役立つ診断基準があります。これらは通常、特徴的な臨床兆候や症状の有無に基づいています。自己申告の質問票も役立つ場合があります。

「身体」障害と「精神」障害の分類には、別々の診断分類システムが存在するという伝統があります。現在、国際疾病分類システム第11版（ICD-11）には、多くの臨床医が機能性身体障害とみなすIBSや慢性広範囲疼痛/線維筋痛症、解離性神経症状障害などの特定の障害に対する具体的な診断基準があります。^[11]

精神障害の診断と統計のマニュアル第5版（DSM-5）では、古い用語である身体表現性障害（DSM-IV ）が身体症状性障害に置き換えられました。これは、日常生活に支障をきたし、苦痛を引き起こすほどの持続的な身体症状とそれに伴う心理的問題を特徴とする障害です。（APA、2022年）。身体的苦痛障害は、ICD-11の関連用語です。

身体症状性障害および身体的苦痛障害は機能性障害とかなり重複しており、症状の持続に寄与する心理的または行動的要因に対処する心理療法が有益となる場合に割り当てられることが多い。しかし、構造的疾患（例えば癌）によって部分的に説明される症状を持つ人も、機能性障害、身体症状性障害、身体的苦痛障害の診断基準を満たす可能性がある。^[12]

機能性障害が他の診断と併存することは珍しくありません（例えば、機能性発作はてんかんと併存することがあります^[13]、または過敏性腸症候群は炎症性腸疾患と併存することがあります^[14]） 。患者が症状から十分に解放されるためには追加の治療アプローチが必要になる可能性があるため、これを認識することが重要です。

診断プロセスは、治療をうまく進めるための重要なステップであると考えられています。医療従事者が診断を下し、治療を行う際には、率直かつ正直にコミュニケーションをとることが重要であり、二元論的概念、つまり「精神的か肉体的か」という考え方や、症状を主に心理社会的原因に「帰属」させようとしないことが重要です。^[15]明確な診断が確立された場合は、不必要な追加の診断検査を中止する必要性を認識することが重要です。^[16]

機能障害の理解を助ける説明モデルは、症状の発現に関わる複数の要因を考慮に入れています。通常、個人の生物医学的、心理的、社会的、物質的環境に関連する要因を考慮するためには、個人に合わせたアプローチが必要です。^[17]

より最近の機能的神経画像研究では、ストレス処理、感情調節、自己行為、内受容、感覚運動統合に関わる神経回路の機能不全が示唆されている。^[18] Scientific Americanの最近の記事では、機能性神経障害の病態生理学において疑われる重要な脳構造として、扁桃体の活動増加と右側頭頭頂接合部内の活動低下が含まれると提案されている。^[19]

医療専門家は、素因、誘発、および持続（維持）要因という 3 つの主なカテゴリの要因を考慮することが有用であると考えるかもしれません。

これらは、機能性障害の発症に対して人を脆弱にする要因であり、生物学的要因、心理学的要因、社会的要因が含まれます。すべての健康状態と同様に、一部の人々は、遺伝的構成のために機能性障害を発症しやすい可能性があります。ただし、機能性障害に関連する単一の遺伝子は特定されていません。エピジェネティックメカニズム（遺伝子とその環境の相互作用に影響を与えるメカニズム）が重要である可能性が高く、視床下部-下垂体-副腎系との関連で研究されてきました。^[20]その他の素因としては、現在または過去の身体的疾患や傷害、内分泌、免疫学的または微生物的要因などがあります。^[21]

機能性障害は女性患者に多く診断される。^[22]その理由は複雑で多因子であり、生物学的要因と社会的要因の両方が含まれる可能性が高い。例えば、女性ホルモンは免疫系の機能に影響を与える可能性がある。^[23]診断における性差には医学的偏見が影響している可能性がある。医師は女性に機能性障害の診断を下す可能性が高い。^[24]

^{機能性障害のある人は、うつ病や不安障害、 [25]}心的外傷後ストレス障害、^[26]多発性硬化症やてんかんなど、既存の精神的・身体的健康状態の割合も高い。^[27]性格スタイルは機能性障害発症の危険因子として示唆されているが、個々の性格特性の影響は多様で弱い。^{[28] [29]}失感情症（感情を認識し、それを名付けることが難しいこと）は機能性障害患者で広く研究されており、治療の一環として対処されることもある。 ^[30]移住、文化、病気に対する家族の理解も、個人が機能性障害を発症する可能性に影響を与える要因である。^[31]成長中に家族が病気にかかったり、親が医療従事者であったりすることが、危険因子とみなされることがある。幼少期の有害な経験やあらゆる種類のトラウマ体験は、重要な危険因子として知られている。^{[32] [33] [26]新たな仮説では、}少数派のストレス要因が疎外されたコミュニティにおける機能障害の発症に影響を与える可能性があることが示唆されている。 ^{[34] [35]}

これらは、一部の患者にとって機能障害の発症の引き金となる要因です。通常、これらには、手術、ウイルス性疾患、自動車事故、突然の死別などの身体的または精神的ストレスの急性原因、または慢性的なストレス要因（人間関係の難しさ、仕事や経済的なストレス、介護の責任など）による長期間にわたる激しい過負荷のいずれかが関係します。影響を受けたすべての人が明らかな誘発要因を特定できるわけではなく、一部の機能障害は時間の経過とともに徐々に進行します。

これらは、機能障害が持続的な状態として進行し、症状が持続することに寄与する要因です。これらには、免疫系や神経免疫系、内分泌系、筋骨格系、睡眠覚醒周期、脳と神経系などの生理学的システムの状態、個人の思考や経験、身体の経験、社会的状況や環境が含まれます。これらすべての層は相互に作用します。病気のメカニズムは治療の潜在的なターゲットと見なされるため、治療上重要です。^[36]

個人の機能障害を維持する原因となっている正確な病気のメカニズムは、個別に検討されるべきである。しかし、症状がどのように発症し、持続するかを説明するために、さまざまなモデルが提案されている。人によっては、中枢感作のプロセスがあるようである^[37] 、慢性の低レベルの炎症^[38]、または視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸を介して媒介されるストレス反応の変化（Fischer et al., 2022）。人によっては、注意のメカニズムが重要である可能性が高い。^[39]一般的に、病気の認識または行動と期待（Henningsen、Van den Bergh et al. 2018）は、障害された生理学的状態の維持に寄与している。

病気を永続させるメカニズムは、しばしば「悪循環」として概念化され、これらの疾患に特徴的な非線形の因果関係のパターンを強調しています。^[40]また、「調子の良い日」に多くのことを達成しようとするパターンを採用する人もいますが、その結果、翌日は疲労困憊し、症状が悪化します。そのため、患者コミュニティでは「スプーン理論」などのさまざまなエネルギー管理ツールが使用されています。^[41]

うつ病、PTSD、睡眠障害、不安障害も機能障害を永続させる可能性があり、存在する場合は特定して治療する必要があります。薬の副作用や離脱症状も考慮する必要があります。明確な診断の欠如、医療専門家に信じてもらえない、真剣に受け止めてもらえないと感じること、複数の（侵襲的な）診断手順、効果のない治療、症状の説明を受けられないことなどの医原性要因は、不安や役に立たない病気の行動を増大させる可能性があります。医療に対する偏見的な態度や不必要な医療介入（検査、手術、薬物）も害を及ぼし、症状を悪化させる可能性があります。^[42]

機能性障害は治療が成功し、可逆的な状態であると考えられています。治療戦略は生物学的、心理学的、社会的観点を統合する必要があります。機能性障害のエビデンスに基づく治療に関する研究は増加しています。^[43]

自己管理に関しては、回復を最適化するためにできる基本的なことがたくさんあります。病気について学び、理解することはそれ自体が役に立ちます。^[44]多くの人は、身体の不調を、運動と回復のバランスを緩め、再評価する合図として使うことができます。身体の不調は、ストレス軽減とバランスの取れたライフスタイル（日課、定期的な活動とリラクゼーション、食事、社会との関わり）を取り入れ始める合図として使うことができます。これらは症状を軽減するのに役立ち、生活の質の向上の中心となります。マインドフルネスの実践が役立つ人もいます。^[45]家族や友人も回復をサポートするのに役立ちます。

影響を受けた人のほとんどは、理想的には機能障害の治療の専門知識を持つ多分野にわたるチームを通じて、このプロセスにおけるサポートと励ましの恩恵を受けます。家族や友人も回復をサポートするのに役立ちます。治療全体の目的は、まず回復に必要な条件を整え、次に身体の変化能力を利用して心と身体のつながりを再訓練するリハビリテーション プログラムを計画することです。腸の症状、痛み、発作を管理するための特定の戦略を教えることができます。^[43]機能障害では薬物療法のみで治癒できるとは考えるべきではありませんが、気分や痛みが大きな問題でリハビリテーションに十分に取り組めない場合など、症状を軽減する薬物療法が適応となる場合もあります。睡眠障害、痛み、うつ病、不安、集中力の低下などの付随要因に対処することが重要です。

理学療法は、運動や活性化プログラム、または筋力低下や痛みが問題となっている場合に適している。^[46]心理療法は、負のサイクルを引き起こしている可能性のある思考、行動、行動のパターンを探るのに役立つ可能性がある。たとえば、病気の予期や症状へのこだわりに対処するなどである。^[47] 既存のエビデンスに基づく治療法には、機能性神経障害に対する認知行動療法（CBT）^[48] 、機能性運動症状に対する理学療法^[49]、過敏性腸症候群に対する食事療法や腸管標的薬^{[50]などがある。}

過去10年間でいくらか進歩はあったものの、機能性障害を持つ人々は、臨床医、研究者、一般の人々から微妙な差別や明白な差別を受け続けています。機能性症状を呈する人々にとって、スティグマは一般的な経験であり、歴史的物語や事実の不正確さによって引き起こされることが多いです。機能性障害には通常、日常の臨床診療で一般的に行われる特定のバイオマーカーや構造画像診断の所見がないため、症状が誤解されたり、無効にされたり、無視されたりする可能性があり、個人が助けを求めているときに不利な経験につながります。^[51]

この偏見の一部は、「心身二元論」に関する理論によっても引き起こされており、これは機能障害の領域において患者、研究者、臨床医にとって重要な領域として頻繁に浮上する。心/脳/身体を人為的に分離すること（例えば、「身体的対心理的」または「有機的対非有機的」などのフレーズの使用）は、これらの障害に関する誤解と誤った認識を助長し、科学分野の進歩と治療を求める患者の妨げになるだけだ。一部の患者グループは、保険ベースの医療制度ではこれらの疾患は保険料の支払いが少ないため、自分たちの病気が機能障害に分類されないよう闘ってきた。^[52]現在の研究は二元論から離れ、これらの疾患の診断と治療において、心と身体の両方の全体の重要性を認識する方向に進んでいる。

機能性障害を持つ人々は、疑念や非難、他の障害を持つ人々よりも「本物」ではないと見られるという経験を頻繁に訴える。一部の臨床医は、機能性障害を持つ人々が症状を想像している、詐病をしている、または症状に対する自発的なコントロールのレベルに疑問を抱いていると感じている。その結果、これらの障害を持つ人々は、専門医の診察を受けて適切な治療を受けるまでに長い時間待たされることが多い。^[53]現在、多くの国で機能性障害の専門的な治療サービスが不足している。^[54]しかし、この分野での研究は進んでおり、機能性障害とその治療に関する科学的理解の向上によって、機能性障害を持つ人々を支援する効果的な臨床サービスが開発されることが期待されている。^[55]患者会員組織/支援団体は、これらの障害を持つ人々の認知度を高める上で重要な役割を果たしてきた。^{[56] [57]}

研究の方向性としては、機能障害の根底にあるプロセスについてより深く理解し、症状の持続につながる原因を特定し、患者の総合的なケア/治療経路を改善することが含まれます。

機能障害の根底にある生物学的メカニズムの研究が進行中です。ストレスが免疫系^{[59] [60]、}内分泌系^{[20] 、自律神経系などを介して生涯にわたって身体にどのように影響するかを}理解することは重要です (Ying-Chih et al 2020、Tak et al. 2011、Nater et al. 2011)。これらのシステムの微妙な機能不全、たとえば低度の慢性炎症^{[61] [62]}や機能不全の呼吸パターン^[63]が、機能障害とその治療の根底にあると考えられるようになってきています。ただし、これらの理論的メカニズムを臨床的に使用して個々の患者の治療を導くには、さらに研究が必要です。

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