食道嚥下障害

食道嚥下障害は嚥下障害の一種で、その根本的な原因は食道本体、下部食道括約筋、または胃の噴門から生じ、通常は機械的な原因または運動障害によるものです。^[1]

患者は通常、嚥下障害（飲み込んだ数秒後に食べ物が詰まる感覚）を訴え、閉塞部位として 胸骨上切痕または胸骨の後ろを指摘します。

固形物と液体の両方に対して嚥下障害がある場合、それはおそらく運動性の問題です。最初は固形物に対して嚥下障害があったが、進行して液体にも影響する場合は、おそらく機械的閉塞です。運動性の問題と機械的閉塞を区別したら、嚥下障害が間欠性か進行性かに注意することが重要です。間欠性の運動性嚥下障害は、びまん性食道けいれん(DES) または非特異的食道運動障害 (NEMD) である可能性があります。進行性の運動性嚥下障害には、慢性の胸焼け、逆流、呼吸器系の問題、または体重減少を伴う強皮症またはアカラシアが含まれます。間欠性の機械的嚥下障害は、食道輪である可能性があります。進行性の機械的嚥下障害は、消化性狭窄または食道がんが原因である可能性が最も高いです。^[2]

上記を図式的にツリー図として表すことができます。

食道狭窄、つまり食道が狭くなることは、通常、胃酸逆流の合併症であり、最も一般的には胃食道逆流症(GERD) が原因です。これらの患者は通常、高齢で、長期間 GERD を患っています。食道狭窄は、ゾリンジャー・エリソン症候群による酸逆流、経鼻胃管留置による外傷、強皮症により食道運動が低下した患者の慢性的な酸曝露など、他の原因によって起こることもあります。消化性狭窄の酸に関連しない他の原因には、感染性食道炎、化学刺激物の摂取、錠剤の刺激、放射線などがあります。消化性狭窄は進行性の機械的嚥下障害であり、患者は最初は固形物に耐えられず、その後液体に耐えられなくなると訴えます。狭窄の直径が 12 mm 未満の場合、患者は必ず嚥下障害を呈しますが、狭窄の直径が 30 mm を超える場合は嚥下障害は見られません。狭窄の根本的な原因に関連する症状も通常は現れます。

食道がんは進行性の機械的嚥下障害を呈します。患者は通常、最初は固形物、次に液体の嚥下障害が急速に進行し、体重減少（10 kg 以上）、食欲不振（食欲不振）を呈します。食道がんは通常、高齢者に発症します。食道がんは、扁平上皮がんまたは腺がんのいずれかです。米国では腺がんが最も多く見られ、バレット食道（食道粘膜の腸上皮化生）を発症した慢性 GERD 患者にみられます。扁平上皮がんはアジアでより多く見られ、喫煙や飲酒と関連しています。

食道輪および食道ウェブは、食道腔を閉塞する可能性のある実際の組織の輪およびウェブです。

• リング---発見者の名前にちなんでシャッツキー リングとも呼ばれるこれらのリングは、通常、筋リングではなく粘膜リングであり、扁平上皮と円柱上皮の境界にある胃食道接合部付近に位置します。リングが複数ある場合は、好酸球性食道炎が疑われます。リングは断続的な機械的嚥下障害を引き起こします。つまり、患者は通常、リングの狭窄に応じて、固形物を飲み込んだ後、液体を飲み込む際に一時的な不快感と逆流を呈します。
• ウェブ--- 通常は食道腔、特に輪状軟骨領域の後ろの前頸部食道に突出する扁平上皮粘膜です。患者は通常無症状であるか、断続的な嚥下障害があります。食道ウェブの重要な関連は鉄欠乏症におけるプラマー・ビンソン症候群であり、この場合、患者は貧血、爪甲剥離、疲労、およびその他の貧血の症状も呈します。

アカラシアは、下部食道括約筋（LES）の弛緩不全と、大部分が平滑筋である遠位食道の蠕動運動の喪失を特徴とする特発性の運動障害です。これらの両方の特徴により、食道が内容物を胃に排出する能力が損なわれます。患者は通常、固形物と液体の両方に対する嚥下困難を訴えます。特に液体に対する嚥下困難は、アカラシアの特徴です。アカラシアのその他の症状には、逆流、夜間の咳、胸痛、体重減少、胸焼けなどがあります。小児におけるアカラシア、副腎機能不全、涙液減少（涙液産生不足）の組み合わせは、トリプルA（オールグローブ）症候群として知られています。ほとんどの場合、原因は不明（特発性）ですが、世界の一部の地域では、アカラシアはクルーズトリパノソーマの感染によるシャーガス病によっても引き起こされる可能性があります。

強皮症は、腸壁の萎縮と硬化を特徴とする疾患で、最も一般的には遠位食道（約 90%）に発症します。その結果、下部食道括約筋が閉じなくなり、重度の胃食道逆流症（GERD）につながる可能性があります。患者は通常、運動障害または酸逆流による消化管狭窄が原因で、固形物と液体の両方に対して進行性の嚥下障害を呈します。

痙性運動障害には、びまん性食道痙攣（DES）、くるみ割り食道、高血圧性下部食道括約筋、非特異的痙性食道運動障害（NEMD） などがあります。

• DES は、胃酸の逆流、ストレス、熱い食べ物や冷たい食べ物、炭酸飲料など、筋肉や神経の機能に影響を与える多くの要因によって引き起こされる可能性があります。患者は断続的な嚥下障害、胸痛、胸焼けなどの症状を呈します。

上記以外の食道嚥下障害のまれな原因

• 憩室
• 鎖骨下動脈異常症（ルソリア嚥下障害）
• 頸部骨棘
• 大動脈の拡大
• 左心房の拡大
• 縦隔腫瘍

患者が嚥下障害を訴えたら、上部内視鏡検査(EGD) を受ける必要があります。一般的に、患者は食道炎を患っており、食道狭窄がある場合もあります。EGD が正常であっても、食道炎の証拠を探すために生検が行われるのが一般的です。通常、EGD で診断が確定すれば、それ以上の検査は必要ありません。フォローアップのために内視鏡検査を再度行う必要がある場合があります。

次のような近位病変が疑われる場合：

• 喉頭がんまたは食道がんの手術歴
• 放射線または刺激による傷害の履歴
• アカラシア
• ツェンカー憩室

内視鏡検査時に穿孔のリスクを高める可能性のある異常を特定するために、内視鏡検査の前にバリウム嚥下検査が行われることがあり ます。

アカラシアが疑われる場合は、バリウム嚥下検査の結果が悪性腫瘍によるものではないことを確認するために上部内視鏡検査が必要です 。次に、確認のために内圧測定を行います。内視鏡検査の結果が正常であれば内圧測定を行い、内圧測定も正常であれば機能性嚥下障害と診断されます。

患者は通常、疑われる根本原因に応じて、消化器科、呼吸器科、または耳鼻咽喉科に送られます。多くの患者は濃厚な液体などの食事の変更を必要とする可能性があるため、言語療法士や管理栄養士（RDN）との相談も必要です。