歯の抜歯

歯の抜歯
専門	歯科

歯の脱臼とは、転倒、交通事故、暴行、スポーツ、職業上の怪我などによって引き起こされる外傷により、歯が歯槽骨のソケットから完全にずれてしまうことです。 ^{[1] [2]通常、歯は}歯根膜によって固定されていますが、歯が抜けると歯根膜が裂けてしまいます。^[3]

乳歯の脱臼は、幼児が自立して動くこと（歩く、走る）を学ぶときや、児童虐待によって起こることが多い。脱臼した乳歯は再植すべきではない。乳歯は、発育中の永久歯胚を損傷するリスクがあるため、再植されない。乳歯の再植の結果、排膿瘻を伴う歯髄壊死、歯冠の変色、外部歯根吸収が報告されている。乳歯の再植の結果、永久歯に歯の裂傷、埋伏、適切な萌出経路からの逸脱が発生したことが報告されている。^[4]

しかし、脱臼した永久歯は再植、つまり歯槽に戻すことができる。即時の再植が理想的だが、患者が他の重傷を負っている場合は不可能な場合もある。適切に保存すれば、歯は脱臼後1時間以内であれば再植することができる。遅延再植が成功するかどうかは、歯根表面に残っている細胞の生存にかかっている。歯槽に似た環境で保存することで、再植を試みることができるまでこれらの細胞を保護することができる。^[5]

接触スポーツは歯の損傷の大きなリスクを伴いますが^[6]、マウスガードやヘルメットを着用することでリスクを軽減できます。^[7]マウスガードは歯に適切にフィットしていないと効果が低下することがよくあります。^[6]

マウスガードは広く入手可能であるにもかかわらず、その使用は比較的まれである。^{[8] [9]}歯の損傷のリスクが高い状況や、使用が義務付けられている場合でも、マウスガードを使用しない人が多い。^[10]さらに、マウスガードが装着者の口から外れ、歯が保護されない場合がある。

オーバージェットの増加を伴うクラスII不正咬合などの特定の咬合特性は、歯の外傷のリスクが高くなります。^{[11] [12]}これらの状態は、矯正歯科医によって矯正することができ、スポーツ関連の活動による怪我のリスクを軽減します。

• 正常咬合後
• 4mmを超えるオーバージェット
• 上唇が短い
• 無能な唇
• 口呼吸^[13]

歯の脱臼は、迅速な処置が歯の予後を左右する、まさに歯科の緊急事態です。 ^[14]歯周靭帯（PDL）細胞がまだ生きているため、15分以内に歯を植え直すと、最も予後が良くなります。保存媒体に関係なく、口腔外での総乾燥時間が60分を超えると、予後は悪くなります。脱臼した永久歯は、生きている歯周繊維や細胞がある可能性のある歯根の表面を傷つけないように注意しながら、生理食塩水で優しく、しかし十分にすすぐ必要があります。歯と口が清潔になったら、歯槽骨内の元のソケットに歯を植え直し、歯科医が数週間固定（安定化）する試みを行うことができます。 ^[15]脱臼した歯を負傷後40分以内に植え直さないと、歯の予後が悪くなる可能性があります。^[15]歯をすぐに元の歯槽に戻すことができない場合は、脱臼した歯の治療キットの指示に従うか、冷たい牛乳や唾液に浸して緊急治療室または歯科医に持っていってください。口が痛んだり傷ついたりする場合には、傷口の洗浄、縫合、局所麻酔、口が土で汚染されていた場合には破傷風予防接種の更新が必要になることがあります。損傷した乳歯の処置は永久歯の処置とは異なります。脱臼した乳歯は再植すべきではありません（永久歯窩への損傷を避けるため）。^[16]

歯科医は、脱臼した歯の最善の治療法は即時の再植であるとアドバイスしているが、 ^{[17] [18]}さまざまな理由から、素人には難しい場合がある。歯はしばしば残骸で覆われている。この残骸は生理食塩水で洗い流す必要があり、こすってはいけない。複数の歯が抜け落ちることが多く、患者は個々の歯がどの歯槽に属するのかわからない。負傷した被害者は、より早急な治療を必要とする他のより深刻な外傷を負っていたり、唇や歯肉がひどく裂傷して出血していて歯槽を容易に視認できないなどの外傷を負っている場合がある。痛みがひどい場合があり、患者は歯の再植に抵抗する可能性がある。感染症（例、HIV）を考慮すると、人々は歯を扱ったり、それに関連する血液に触れたりすることを恐れるかもしれない。即時の再植が不可能な場合は、歯を適切な保存液に入れて歯科医に持って行き、歯科医が歯を再植するべきである。歯科医は歯槽を清掃し、必要に応じて歯を洗浄し、歯を歯槽に再植する。歯科医は、最大2週間、歯を他の影響を受けていない歯にスプリントで固定します。高齢の患者で歯周病にかかっている永久歯を適切に扱えば、良好なメンテナンスのもとで再植した場合でも、歯周病により歯根の支持構造が弱まるため、スプリントが4週間以上延長されるという報告があります。^[19] 脱臼した歯の歯髄は、再植後2週間以内に除去し、歯の根管治療を受けるべきです。^[5]

さらに、すべての歯の外傷症例で推奨されているように、0.12％クロルヘキシジングルコン酸塩を含む洗口液による良好な口腔衛生、柔らかく冷たい食事、数日間喫煙を避けることは、歯周靭帯の再生に好ましい条件を提供する可能性がある。^[14]

患者が歯科医院に到着したら、直ちに診察を受ける必要があります。歯が適切な保存媒体に保管されていない場合は、歯科医がまずこれを行います。徹底した口腔外および口腔内の検査を行う必要があります。臨床医は、患者の年齢、損傷の履歴、歯根尖の状態 、およびそれが臨床所見と一致しているかどうかを考慮する必要があります。患者の破傷風の状態を確認することをお勧めします。非偶発的な損傷が懸念される場合は、児童保護手順に従う必要があります。^{[20] [5]}

処置を始める前に、不快感を最小限に抑えるために、口蓋/舌組織の両方に局所麻酔薬を投与する必要があります。 生理食塩水で優しく洗浄する必要があります。これにより、歯槽内の凝血塊が除去され、歯を元の位置に戻すのを妨げる可能性があります。 歯は、常に歯冠のエナメル質から扱い、根から扱わないでください。 生理食塩水で根の表面を洗浄しますが、根の表面をこすらないように注意してください。 根の表面をこすると、繊細な細胞が潰れてしまう可能性があります。 頑固な破片は、保存液でかき混ぜるか、生理食塩水の流れの下ですすぐことで取り除くことができます。^{[21] [5]}

受動的で柔軟なワイヤー（0.016インチまたは0.4 mm）を使用して2週間歯を安定させます。または、複合ナイロン釣り糸を使用して柔軟なスプリントを作成することもできます。歯槽骨骨折を伴う場合は、より硬いスプリントを最大4週間装着する場合があります。全身抗生物質療法が推奨される場合があります。患者は、接触スポーツを避け、柔らかい食事をとり、毎食後に柔らかい歯ブラシで歯を磨き、クロルヘキシジン（0.12％）のうがい薬を1日2回2週間使用するように指示される必要があります。^[5]

すべての歯は、歯根膜によって周囲の骨とつながっています。歯は、この靭帯を通して栄養を受け取ります。歯が抜けると、この靭帯は引き伸ばされて断裂します。断裂した歯根膜を生かしておくことができれば、歯を再植することができ、靭帯は再び付着し、歯を歯槽内に維持することができます。歯槽壁に残った断裂した靭帯は、骨と血液供給につながっているため、自然に生き続けます。しかし、歯根に残った靭帯細胞は、血液と栄養の供給を失うため、人工的に維持する必要があります。それらは、細胞の破砕と正常な細胞代謝の喪失という2つの潜在的に破壊的なプロセスから保護されなければなりません。^[3]事故時から最終的な再植までのすべての治療は、これら2つの可能性を防ぐことに重点を置く必要があります。

歯が抜けると、床、地面、カーペットなどの人工的な表面に置かれます。表面が硬いと、歯根細胞が傷つきます。歯根に残った細胞は非常に繊細なので、歯根膜細胞へのさらなる傷は避け、細胞のさらなる破壊を避ける必要があります。この損傷は、歯を拾い上げるときや歯科医院に運ぶときに発生することがあります。

歯を拾い上げるときは、常に歯冠のエナメル質を掴む必要があります。 ^{[17] [18] [22]}歯根細胞に指で圧力をかけると、細胞が押しつぶされます。破片を取り除こうとすることは避けてください。破片は常に、少なくとも生理食塩水で優しく洗い流してください。生理食塩水を使用する場合でも、破片を取り除くために歯根を「こすり洗い」することは避けてください。^[3]生理食塩水に浸した場合は、歯根を洗浄できるように歯を優しく揺すってください。この揺すりが行われると同時に、歯根がガラス、プラスチック、さらにはボール紙などの硬い表面にぶつかることも避けてください。^[3]同じ理由で、抜けた歯を輸送する方法も慎重に選択する必要があります。^[3]抜けた歯をティッシュやハンカチに入れて運ぶと細胞にダメージを与える可能性があり、ガラスや段ボールの容器で運ぶと細胞にダメージを与える可能性があります。硬い表面が引き起こす可能性のあるダメージに加えて、ガラス容器は破損したり生理学的保存液が漏れたりする可能性もあります。ガラス容器の蓋がしっかり閉まらないと、輸送中に生理学的保存液がこぼれ、歯が再び床に落ち、同時に生理学的環境から外れてしまう可能性があります。

通常、代謝中の歯根細胞は、細胞内圧（浸透圧）が280～300 mOs、pHが7.2である。^[23]血液供給が途切れなければ、細胞が必要とする代謝物（カルシウム、リン酸、カリウム）とグルコースはすべて供給される。歯が抜けると、この通常の血液供給は遮断され、15分以内に^[22]貯蔵された代謝物のほとんどが枯渇し、細胞は死に始める。1～2時間以内に十分な数の細胞が死滅し、通常はその後に身体が歯を拒絶する。^{[24] [25] [26] [27]}身体が再植された歯を拒絶する方法は、「置換歯根吸収」と呼ばれるプロセスである。^[7]この過程で、歯根細胞は壊死（死滅）し、体の免疫機構を活性化してこの壊死層を除去しようとし、文字通り歯根を食い尽くします。これは「歯根吸収」と呼ばれます。これはゆっくりと進行しますが、痛みを伴わないプロセスであり、X線では何年も観察されないこともあります。このプロセスが始まると、不可逆的になり、歯は最終的に抜け落ちます。成長期の子供の場合、歯根吸収（強直とも呼ばれます）により歯が顎骨にしっかりと固定され、正常な歯の萌出が停止し、正常な顎の成長が妨げられるため、骨の発達に問題が生じる可能性があります。^[要出典]

研究によると、歯が抜け落ちた歯の再植後に歯根細胞の死とそれに続く歯根吸収を減らすための重要な要因は、歯が抜けている間に歯根に残った細胞の正常な細胞生理と代謝を維持することである。 ^[3]この正常性を維持するために、歯が保管されている環境は、最適な内部細胞圧、細胞栄養素、pHを供給する必要がある。^[23]

歯を素早く歯槽内に再挿入する即時再植は、歯の生存能力と機能を維持するための最善の処置である。しかし、脱臼した歯の状態、患者の状況、歯科治療へのアクセスの遅れなど、さまざまな要因により、即時再植が常に可能であるとは限らない。^{[1] [28] [5]}

即時の再植が不可能な場合は、歯周靭帯（PDL）細胞の生存能力を維持するために適切な保存媒体を選択することが最も重要になります。これらの細胞は、歯をソケットにうまく再統合するために不可欠であり、治癒プロセスを助け、吸収を防ぎます。保存媒体は、適切な pH、浸透圧、栄養含有量の環境を提供することで細胞の生存能力を維持し、歯が適切に再植されるまで細胞の健康を維持するという重要な役割を果たします。国際歯科外傷学会（IADT）のガイドラインは、歯の乾燥時間を最小限に抑え、再植の成功率を高めるために効果的な保存媒体を選択することの重要性を強調しています。^{[1] [28] [5]}

脱落歯の保存媒体として最も好まれるものとして広く考えられている牛乳の有効性は、その pH レベルと浸透圧に起因しており、これらは PDL 細胞の生存に必要な自然条件に非常によく似ている。牛乳は広く入手可能で、栄養価も高いため、再植前の重要な時期に PDL 細胞の生存をサポートする最適な環境が提供される。研究によると、牛乳の種類 (全乳、脱脂乳、低脂肪乳など) が保存効果に影響を与える可能性があり、バランスの取れた栄養成分のため全乳が推奨されることが多い。しかし、簡単に入手できる牛乳であれば、一時的な保存媒体として効果的に機能するため、緊急時には実用的な選択肢となる。^{[1] [28] [5]}

ハンクスバランス塩溶液（HBSS）は、脱臼した歯を再植するまで保存するために設計された必須栄養素を含む医療用に調合された溶液です。HBSSはバランスのとれたpHと浸透圧によって特徴付けられ、歯周靭帯（PDL）細胞の生存に必要な自然条件を厳密にシミュレートします。^{[28] [5]}この溶液は、最大48時間PDL細胞の生存を維持する効果があることが実証されています。^[1]

HBSSは効果があるにもかかわらず、牛乳などの家庭用品ほどすぐに使用できるものではなく、緊急歯科治療の状況では課題となります。しかし、歯科外傷治療、特に歯科緊急事態向けに作られた市販の製剤では、HBSSは依然として強く推奨されています。^[5]これらの製剤は、失われた代謝物を補充するように特別に設計されており、脱臼した歯を一時的に保管するための最適な環境を提供し、再植が成功する見込みを大幅に高めます。

最近の証拠によれば、経口補水液、プロポリス、米のとぎ汁、さらにはラップフィルムも細胞の生存率を維持するのに有益である可能性が示唆されているが、さらなる検証が必要である。^[28]

生理食塩水と純水は、それぞれ必須栄養素が欠如し、低張性であるため、PDL細胞の生存率を低下させる可能性があるため、推奨されません。ココナッツウォーター、卵白、さまざまなプロバイオティクス溶液などの他の代替品は、効果がまちまちです。^{[1] [28]}しかし、進行中の研究では、他の天然物質や合成物質が潜在的な保存媒体として実行可能であるかどうかが引き続き調査されています。これらの代替品の調査は、特に牛乳がすぐに入手できないシナリオにおいて、牛乳が提供するものと同様の、またはそれ以上の実用的な利点を提供する可能性のあるソリューションを特定することを目的としています。

治療が施されたにもかかわらず、歯の抜歯は最も予後が悪いものの一つであり、再植された歯の73～96%が最終的に失われます。^[29]歯の予後に大きく影響する主な要因は3つあります。これらには以下が含まれます。

• 損傷時の歯周靭帯（PDL）の損傷の程度
• 脱臼歯の保管状況
• 再植前に歯が歯槽から外れていた期間^{[30] [31] [32]}

さらに、治療法の選択は、歯根の成熟度（根尖が開いているか閉じているか）と歯周病原体細胞の状態と密接に関係しており、歯周病原体細胞は口から出た時間と使用する保存媒体に依存します。乾燥時間を最小限に抑えることは歯周病原体細胞の生存にとって非常に重要であり、歯槽外乾燥時間が30分を超えると生存率は急激に低下します。^[5]

臨床的観点からは、PDL 細胞の状態を評価し、治療前に脱落した歯を 3 つのグループのいずれかに分類することが重要です。これには次のものが含まれます。

• PDL 細胞は生存可能である可能性が高く、すぐにまたは短時間で再移植されます。
• PDL 細胞は生存可能だが損傷している可能性があり、乾燥時間が 60 分未満のミルクや HBSS などの培地に保存されます。
• PDL細胞は保存媒体に関係なく、乾燥時間が60分を超えると生存できない可能性が高い。^[5]

この分類は歯科医の予後と治療の決定の指針となるが、例外もある。^[5]

PDLの治癒は、歯の脱落に対する介入を評価する際の主要な評価指標です。^[33] PDLの治癒が不良な場合、それは周囲の歯槽骨から歯根を保護することができなくなったことを意味します。歯を囲む骨は継続的に生理学的リモデリングを受けています。時間の経過とともに、歯根は徐々に骨に置き換えられ、^[34]歯の喪失につながります。^[33]

永久歯の再植の結果は、歯の短期、中期、長期の生存に分けられます。^[33]歯を再植すると、短期的にはスペースが維持され、骨が維持され、審美性が良好から優れたものになります。^[33]治癒が不良だった場合、歯は骨のターンオーバーの速度に応じて、中期的には2〜10年以上持続する可能性があります。 ^{[ 30] [34] [31]}歯の長期生存は、歯周靭帯の良好な治癒が起こった場合にのみ発生します。これが発生した場合、歯は他の歯と同じくらい長く生存すると推定されます。^[33]

研究によると、米国では毎年500万本以上の歯が抜け落ちていることがわかっています。^[35] 歯の脱臼は歯科外傷の一種であり、歯科外傷の有病率は17.5％と推定されており、地域によって異なります。^[36]歯科外傷は比較的少ないですが、歯の脱臼は歯科外傷の中で4番目に多いタイプです。^[37]

歯の脱臼は女性よりも男性に多く見られます。男性は女性よりも歯の脱臼を起こす可能性が3倍高くなります。^[37]

学齢期の子供と軍事訓練生の最大25％が、毎年何らかの歯の外傷を経験しています。 ^{[2] [3]学齢期の子供の歯の脱臼の発生は、すべての歯の外傷の0.5％から16％に及びます。これらの歯の多くは、}学校行事や、コンタクトスポーツ、フットボール、バスケットボール、ホッケーなどのスポーツイベント中に脱臼しています。子供と関わりのある、働いている、またはスポーツを観戦している一般人が、この問題について教育を受けることが重要です。教育を受けることで、被害者にさらなる危害を加える可能性のある傷害を最小限に抑えることができます。歯の脱臼、その治療、および予防について情報を得て、認識を広めることは、影響を与える可能性があります。^[38]

脱臼した歯を再植した最初の症例は、1593年のパレによる報告である。1706年にはピエール・フォシャールも脱臼した歯の再植を報告している。1933年、ウィゴパーは再植した歯を固定するために鋳造金の添え木を使用した。1959年、レンストラップとスキラー^[39]は、脱臼した歯の再植の成功率は10％未満と非常に低いため、一時的な処置とみなすべきであると発表した。1966年^{[40] [41]}の回顧的研究で、アンドレアセンは、事故後30分以内に再植すれば、脱臼した歯の90％をうまく保持できると理論づけた。1974年、クベック^{[42]は、再植後に}歯髄を除去することが歯根吸収を防ぐのに必要であることを示した。 1974年、Cvek ^{[42] は}、脱臼した歯を生理食塩水に保管すると、再植歯の成功率が向上する可能性があることを示しました。1977年、Lindskog ら^[43]は、脱臼した歯を保持する鍵は歯周靭帯の活力を維持することだと示しました。1980年、Blomlof ^[23]は、歯周靭帯細胞を生体適合性の媒体に保管すると、口腔外滞在時間を4時間以上に延長できることを示しました。彼は、最適な保管媒体は Hank のバランス溶液と呼ばれる医療研究用液体であることを発見しました。この研究では、牛乳でも細胞の生存能力を2時間維持できることが偶然発見されました。1981年、Andreasen ^{[24] [25] [26]}は、歯根の細胞を粉砕すると細胞が死滅し、再吸収と予後の低下につながる可能性があることを示しました。1983年、Matsson ら [27] は、歯周靭帯細胞を生体適合性の媒体に保管すると、口腔外滞在時間を4時間以上に延長できることを示しました。^[44]は、抜歯した犬の歯をハンクスバランス溶液に30分間浸した後、再植すると、60分間乾燥していた歯が活性化することを示した。1989年には、^[45]で抜けた歯を最適に保管し保存するための体系的な保管装置が開発された。1992年には、Tropeら^[46]は、抜歯した犬の歯をハンクスバランス溶液に最大96時間保管しても、かなりの活力を維持できることを示した。この研究では、牛乳では2時間しか活力を維持できなかった。

古代、儀式的な歯の抜歯は世界中のさまざまな文化で広まっていました。例えば、北アフリカでは初期完新世（約11,500年前から5,000年前まで）によく見られ、ナトゥーフ文化（14,000年から11,500年前）でも時折見られました。 ^[47]

このような抜歯は、儀式や審美上の理由で1本以上の歯を意図的に抜くことであり、集団の所属を示すためにも使われた。典型的には、上顎切歯が最も頻繁に抜歯の対象となる。この習慣はアフリカの一部で今でも一般的である。^[48]

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• 歯の外傷