ニアミス（安全）

ニアミス、ニアデス、ニアヒット、または危機一髪とは、人的傷害、環境または機器の損傷、または通常業務の中断を引き起こす可能性があるが、実際には発生しない計画外の出来事^[要出典]である。^[1]

OSHA は、ニアミスを、財産の損害や人身傷害はなかったが、時間や位置が少しずれていたら、損害や傷害が容易に発生した可能性がある事故と定義しています。ニアミスは、ニアミス事故、事故前兆、傷害のない出来事、移動物体の場合はニアミスとも呼ばれます。^[2] ニアミスは多くの場合、他の考慮事項や状況によって被害が防がれたエラーです。^[3]

ニアミスの要因には、オペレーターに関連するものと状況に関連するものがあります。疲労は前者の一例です。医師の場合、24時間以上のシフトの後、自動車事故のリスクは168％増加し、ニアミスのリスクは460％増加することが観察されています。^[4] 状況に関連する要因には、時間的プレッシャー、不慣れな環境、医療の場合には、多様な患者、患者と看護師の比率の高さなどがあります。^[5]

安全活動のほとんどは、受動的であり、能動的ではありません。多くの組織は、損失が発生するまで再発防止策を講じません。ニアミス インシデントは損失が発生するイベントに先行することがよくありますが、何も起こらなかった (負傷、損害、損失がない) ため、ほとんど無視されます。従業員は、負傷や物的損害という形での混乱や損失がないため、これらのニアミスを報告するようには啓蒙されていません。したがって、組織がまだ経験していない事故を防ぐ多くの機会が失われています。ニアミス インシデントを認識して報告することは、組織内の労働者の安全に大きな違いをもたらす可能性があります。重機建設業界では、ニアミス レポート ソフトウェアにより、作業員は安全リスクの軽減に役立つ機会を見つけて文書化できます。このソフトウェアは、現場でのニアミスを追跡、分析、注意を喚起し、将来のインシデント防止に役立ちます。^[6]歴史は、損失が発生するイベント (事故) のほとんどが、警告またはニアミス (ニア コール、危機一髪、ニア ヒットとも呼ばれる) に先行していることを繰り返し示しています。^[7]

人命や財産の損害という点では、ニアミスは、実際の死亡、負傷、財産の損失から学ぶよりも安価で、費用がかからない学習機会です。

非常に多くのニアミスが報告されることが目標ですが、その数が組織の対応能力と調査能力の範囲内であれば、それは単なる事務作業となり、時間の無駄になります。損失事象1件あたり100件のニアミスが報告されるという比率を達成することは可能です。^[8]

ニアミス報告率を高めて調査することで、将来起こり得る事故の原因と根本原因が明らかになり、実際の損失を約95%削減することができます。^[8]

理想的なニアミス イベント報告システムには、目撃者による義務的な報告 (損失の可能性が高いインシデントの場合) と自発的な非懲罰的な報告の両方が含まれます。ニアミス レポートの鍵となるのは、「学んだ教訓」です。ニアミス レポート担当者は、イベントの開始時に観察したことと、損失の発生を防いだ要因を説明できます。

ニアミスの原因となったイベントは根本原因分析の対象となり、エラーの原因となったシステムの欠陥と、その結果を増幅または改善する可能性のある要因が特定されます。^{[引用が必要]}

ニアミスが再び発生しないようにするには、組織はチームワークのトレーニング、パフォーマンスに関するフィードバック、継続的なデータ収集と分析への取り組み、つまり継続的改善と呼ばれるプロセスを導入する必要があります。^[要出典]

ニアミスは規模が小さく、分析が比較的簡単で、解決も容易です。したがって、ニアミスを捉えることは、安価な学習手段となるだけでなく、同様に有益な副次効果ももたらします。^[要出典]

• 統計分析や傾向調査に十分なデータを収集します。
• 職場の健康と安全プログラムを成功させるための基本要件である「従業員参加」の大きな機会を提供します。これは、行動の変化、責任の共有、認識、インセンティブの原則を具体化します。
• ニアミス報告が直接的または間接的に解決しようとする職場の主な問題の一つは、誰もが責任を持って共有し貢献できるオープンな文化を作ろうとすることです。ニアミス報告は従業員の関係を強化し、より安全な職場環境を作るためのチームワークを促進することが示されています。^[9]

ニアミスの場合、関係者全員が生きていて、詳細な情報を提供することができます。死亡事故の場合、重要な情報の多くが失われる可能性があります。場合によっては、生存者が死亡事故を回避した方法に関する有用な情報を提供できることがあります。^{[引用が必要]}

• 非難やその他の影響に対する恐怖：公正な文化は自由な報告の前提条件です。何が間違っていたのか、なぜ間違っていたのかを分析せずにすぐに責任を負わせるような組織環境は、完全かつ正確な報告を阻害します。^[10]
• フィードバックの報告の失敗: フィードバックがまったく提供されない場合は、ニアミスを報告することは推奨されません。^{[引用が必要]}

観察者によるニアミスの報告は、多くの業界や組織で確立されたエラー削減手法です。

米国では、航空安全報告システム（ASRS）が1976年以来、パイロット、客室乗務員、航空管制官からヒヤリハットの自主的な内密報告を収集している。このシステムは、1974年にワシントンDC近郊のダレス国際空港への進入中にTWA514便が墜落し、乗客85人全員と乗務員7人が死亡した後に設立された。その後の調査で、パイロットがダレスの航空管制官のあいまいな返答を誤解したこと、またそれ以前に別の航空会社が自社のパイロットに同様のヒヤリハットを伝えていたが、他の航空会社には伝えていなかったことが判明した。ASRSは欠陥を特定し、規制措置を講じることなく関係者に改善計画のデータを提供する。航法装置に干渉する可能性のある電子機器の電源を切るなど、よく知られている安全ルールのいくつかは、このプログラムの結果である。ニアミス観察やその他の技術改善により、死亡事故の発生率は1997年の約200万便に1便だったのに対し、現在は約65％減少し、約450万便に1便となっている。^[11]さらに、2023年11月15日水曜日のニューヨークタイムズの報道によると、一連のニアミス事故を受けて、連邦航空局は外部の専門家に意見を求めた。専門家は、航空管制官の不足に対処し、時代遅れの技術をアップグレードすることを推奨した。^[12]

英国では、航空ニアミス報告は民間航空局によって「エアミス」 ^[13]または「エアプロックス」（空中接近危険）^[14]として知られています。報告が開始されて以来、航空機ニアミスは減少し続けています。^[15]

米国の消防士の死亡率と負傷率は、個人用防護具や装置の改善と建物火災の減少にもかかわらず、過去 15 年間変わっていません。^[16] 2005 年には、米国消防庁と消防士基金保険会社の助成金によって資金提供され、国際消防署長協会と消防士協会の承認を得て、全国消防士ニアミス報告システムが設立されました。消防関係者は誰でも、ニアミス イベントに巻き込まれた場合、目撃した場合、またはニアミス イベントについて知らされた場合に、レポートを提出することが推奨されています。レポートは匿名で提出でき、規制機関に転送されることはありません。^[17]

過去10年間に合計1,439人の米国法執行官が職務中に死亡しており、平均すると61時間に1人、年間144人の割合である。2015年には123人の法執行官が職務中に死亡した。^[18] 2014年には、米国司法省のコミュニティ指向型警察サービス局（COPSオフィス）の資金援助を受けて、法執行官（LEO）ニアミス報告システムが設立された。^{[19]開始以来、LEOニアミスシステムは、}全米法執行官記念基金（NLEOMF）、国際警察長官協会（IACP）、国際法執行基準および訓練局長協会（IADLEST）、警察官死亡記念ページ（ODMP）、Below 100 組織との支持と提携を確立している。^[19]全国的な独立非営利団体である警察財団がこのシステムを運営しており、モトローラソリューション財団からも追加の支援を受けている。[ 20 ]^法執行機関のメンバーは、ニアミスイベントに巻き込まれたり、目撃したり、知ったりした場合には、自主的に報告書を提出することになっている。ニアミスレポートの提出には数分しかかからず、匿名で提出することができ、規制機関や捜査機関には転送されないが、法執行機関に分析、ポリシー、トレーニングの推奨事項を提供するために使用される。

AORNは米国を拠点とする周術期看護師の専門組織で、投薬や輸血の反応、コミュニケーションや同意の問題、患者や手順の間違い、コミュニケーションの途絶、技術の故障などをカバーするSafetyNetと呼ばれる自主的なニアミス報告システムを導入しています。インシデントの分析により、AORNメンバーに安全警告が発行されます。^[21]

アメリカ退役軍人省（VA）とアメリカ航空宇宙局（NASA）は、航空安全報告システムをモデルにした患者安全報告システムを開発した。これは、自発的で機密性の高い報告を通じて患者の安全を監視するためのものである。^[22]

CIRAS（機密事故報告分析システム）は、ASRSをモデルにした機密報告システムで、もともとはストラスクライド大学がスコットランドの鉄道業界での使用のために開発したものです。しかし、ラドブローク・グローブ鉄道事故の後、ジョン・プレスコットは英国鉄道業界全体での使用を義務付けました。2006年以来、CIRASは独立した慈善団体によって運営されています。^[23]

プロのダイビングとレクリエーションダイビングには大きな違いがあります。プロのダイビングでは、リスク評価、事故の軽減、行動規範、業界規制のシステムが長い間確立されており、それによってダイビングは許容できるほど安全な職業となっていますが、かなりのコストがかかります。^{[24]プロのダイビング業界は}、IMCAセーフティフラッシュなどの資料を提供しています。これは、国際海洋請負業者協会が発行するオフショアダイビング業界の事故やニアミスの匿名レポートで、業界に情報を提供し、事故の独立した評価を奨励しています。^[25]

レクリエーションダイバーは自分の行動に個人的に責任があり、ほとんど規制されていません。リスク認識と個人および仲間のグループの態度は、ダイビング事故を引き起こす決定的な要因です。レクリエーションスキューバダイビングの運営は、事故、参加者の負傷または死亡に発展する可能性のあるリスクにさらされており、オペレーターと参加者の責任リスクが伴います。^[24]認定機関と安全機関は、レクリエーションスキューバダイビング業界で報告されたリスクデータを収集していますが、レクリエーションダイバーとダイビングセンターの安全に対する態度と認識に関する公開された研究はありません。^[24]トレーニング機関による長年確立された教育にもかかわらず、レクリエーションダイビングでは回避可能な事故が引き続き発生しており、その教育は主にトレーニング基準で指定された必須スキルに焦点を当てています。リスクに対する意識を高め、安全に対する態度を変えることで、このような事故の数を減らすことができます。^[24]

レクリエーション ダイビング業界では、ニアミスの報告を妨げている要因が複数あります。構造化された報告メカニズムが欠如しており、ニアミスまたは報告対象となるインシデントが何で構成されるかが明確ではありません。レクリエーション ダイバーのほとんどは個人的な経験がほとんどなく、職場の健康と安全に関するトレーニングも受けておらず、サービス プロバイダーからもほとんど受けていません。業界の競争的な性質と、一部の国では人口の訴訟好きな性質により、法律顧問が危険と見なす可能性のある情報の共有が妨げられる傾向があり、リソースの制約がレクリエーション ダイビングでのニアミスの報告不足につながっています。^[26]安全要件は一般に認証機関によって課され、商業レベルの労働安全衛生当局によってもそれほど課されません。サービス プロバイダーは、基本的な規則の遵守以外にはほとんど関与していません。これらの態度を変えるには、ダイビング コミュニティの主要な利害関係者との安全と協力を優先するという文化的転換、または利益に対する明らかな脅威のいずれかが必要になります。^[26]ダイバーズアラートネットワーク、英国サブアクアクラブ、リブリーザー教育安全協会、全米洞窟学会、洞窟ダイビンググループ、会員制のテクニカルダイビング団体など、レクリエーションダイバーの安全に取り組んでいる非営利団体がいくつかあり、レクリエーションダイビングの安全性に関する研究の大部分を行い、ニアミスに関する入手可能な情報を分析しています。ダイバーにニアミスを報告してもらう上での問題の一部は、安全ルール違反とみなされるものに付随する汚名であり、なぜルールに違反したのか、あるいはルールが厳密に適用可能だったのかどうかさえも適切に分析されていません。トレーニング機関には、ルールの理由に立ち入ることなく、適切、正確、かつ必要な行動を規定する傾向があるため、結果としてほとんどのダイバーは公正で情報に基づいた判断を下す立場になく、また、受け継がれたルールに代わりのルールや特定の適用範囲があるかもしれないことを知ることさえできません。

研究者たちは、ニアミスに関する情報が多ければダイビングの安全性の分析が容易になることを認識している。

2021年には、このような態度に対抗し、最も尊敬されているダイバーでさえも時折不注意や不運、ミスを犯し、運や技術、あるいはその両方の組み合わせによって生き延びてきたことを示すために、多くの有名で影響力のあるテクニカルダイバーによるニアミスの個人的な回想を掲載した本が出版されました。^[27]

• 1983年ソ連の核誤報事件 – 核戦争を危うく引き起こした事件、核危機一髪の例
• 航空安全 – 航空に関連するリスクが許容できるレベルにある状態
• 機密事故報告 – 安全上の問題を機密に報告できるシステム
• エラー – 不正確または不正確なアクション
• 危険分析 – リスク評価の方法
• 母体ニアミス – 妊婦が死にそうになったが、死ななかった出来事
• 患者の安全 – 医療ミスの予防、削減、報告、分析
• 道路交通安全 – 道路上での死亡や負傷のリスクを軽減するための方法と対策
• 根本原因分析 – 障害や問題の根本的な原因を特定する方法
• 安全工学 – 設計されたシステムが許容できるレベルの安全性を提供することを保証する工学分野
• 分離（航空学）  - 航空機間の安全な距離を保つための概念

• コロンビアジャーナリズムレビュー:「ニアミス」