脛骨プラトー骨折

脛骨プラトー骨折
その他の名前	脛骨高原骨折
重度の脛骨プラトー骨折およびそれに伴う腓骨頭骨折
専門	整形外科
症状	痛み、腫れ、膝を動かす能力の低下[1]
合併症	動脈や神経の損傷、コンパートメント症候群[1]
種類	タイプIからタイプVI [2]
原因	外傷（転倒、自動車事故）[1]
リスク要因	骨粗鬆症、スキー[2]
診断方法	症状に基づいて疑われ、X線検査とCTスキャンで確認される[1]
鑑別診断	膝蓋骨骨折、腓骨骨折、前十字靭帯損傷[2]
処理	手術、副木固定[1] [2]
薬	NSAID、オピオイド[1] [2]
予後	関節炎は一般的である[2]
頻度	骨折の約1％[2]

脛骨プラトー骨折は、脛骨の上部が膝関節に骨折を起こす骨折です。^[1]この骨折は、内側、外側、中央、または両顆（内側と外側）に起こる可能性があります。^[3]症状には、痛み、腫れ、膝を動かす能力の低下などがあります。^[1]一般的に、歩行ができなくなります。^{[2]合併症には、動脈や神経の損傷、}関節炎、コンパートメント症候群などがあります。^[1]

原因は通常、転倒や自動車事故などの外傷です。^[1]危険因子には、骨粗鬆症やスキーなどの特定のスポーツが含まれます。^[2]診断は通常、症状に基づいて疑われ、X線検査やCTスキャンで確認されます。^[1]骨折によっては、単純X線では確認できない場合があります。^[2]

痛みは、 NSAIDs、オピオイド、副子固定で管理できる。^{[1] [2]}健康な人の場合、治療は一般的に手術で行われる。^[1]骨がきちんと整列していて膝の靭帯が損傷していない場合は、手術なしで治療できることもある。^[2]

フェンダー骨折は骨折全体の約1%を占めます。^[2]中年の男性と高齢の女性に最も多く発生します。^[3] 1920年代には、歩行中に自動車に衝突された人に起こる骨折との関連から「フェンダー骨折」と呼ばれていました。^[2]

脛骨プラトー骨折は、膝関節液貯留、膝の腫れ、または脛骨の断片化を伴い、正常な構造的外観が失われます。軟部組織と膝関節内の血液（関節血腫）により、あざができたり、膝関節がパンパンになったりすることがあります。脛骨プラトーは重要な血管（動脈、静脈）や神経（腓骨神経や脛骨神経など）の構造に近接しているため、骨折時にこれらの構造が損傷される可能性があります。神経血管系の​​注意深い検査が不可欠です。脛骨プラトー骨折の深刻な合併症はコンパートメント症候群で、腫れにより脚内の神経や血管が圧迫され、最終的には 脚の組織の壊死や細胞死につながる可能性があります。 ^[4]

脛骨プラトー骨折は、低エネルギー骨折と高エネルギー骨折に分けられます。低エネルギー骨折は、骨粗鬆症による骨の変化が原因で高齢女性によく見られ、典型的には陥没骨折です。高エネルギー骨折は、一般的に自動車事故、転倒、スポーツ関連の怪我が原因です。これらの原因は、若年者の脛骨プラトー骨折の大部分を占めています。^[4]

脛骨プラトー骨折は、内反（内側に曲がる）または外反（外側に曲がる）力と、膝にかかる軸方向の荷重または体重負荷が組み合わさって発生します。これが発生する典型的な状況は、歩行者の固定された膝に車が衝突した場合です（バンパー骨折）。バンパー骨折は通常、強制的な外反運動によって引き起こされる外側 脛骨プラトーの骨折です。これにより、大腿骨遠位部の外側部分と外側脛骨プラトーが接触し、脛骨プラトーが圧迫されて脛骨が骨折します。この損傷の名前は、足が地面に着いている間に車のバンパーが膝の外側に衝突することによって引き起こされると説明されたためですが、このメカニズムは脛骨プラトー骨折の約25％にのみ見られます。^[5]「バンパー骨折」という用語は、1929年にコットンとバーグによって造られました。^[6]腓骨頸部の骨折も認められる可能性があり、約10％の症例で内側側副靭帯または十字靭帯の関連損傷が発生します。 ^{[7] [8]}

しかし、こうした骨折のほとんどは、自動車事故や転倒によって起こります。高所からの転倒で膝が外反または内反に追い込まれると、損傷が起こることがあります。脛骨顆は反対側の大腿骨顆によって押しつぶされるか、または裂けますが、大腿骨顆はそのまま残ります。膝の解剖学は、特定の骨折パターンが他の骨折パターンよりも頻繁に起こる理由を予測する手がかりとなります。内側プラトーは外側プラトーよりも大きく、著しく強度があります。また、四肢には自然な外反または外側への角度の配置があり、これが衝撃時に外反または外側への角度の力が加わると外側が損傷します。このため、プラトー骨折の 60% が外側プラトー、15% が内側プラトー、25% が両顆の損傷に関係しています。靭帯の部分的または完全な断裂は 15～45%、半月板損傷は脛骨プラトー骨折全体の約 5～37% に発生します。^[9]

脛骨プラトーの損傷では必ず レントゲン写真（一般にX線と呼ばれる）を撮る必要があります。CTスキャンは必ずしも必要ではありませんが、骨折の程度の評価や、単純レントゲン写真では不可能な治療計画の決定に重要な場合があります。^{[10]半月板、靭帯、軟部組織の損傷が疑われる場合は、} 磁気共鳴画像が診断法として選択されます。^{[11] [12]末梢脈拍に変化がある場合や動脈損傷が懸念される場合は、} CT血管造影検査を検討する必要があります。

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  軽微な脛骨プラトー骨折を患う人のX線写真で見られる脂肪血関節症（関節内骨折後の関節腔内の骨髄からの脂肪と血液の存在）
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  脛骨プラトー骨折による脂肪血腫
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  脛骨プラトー骨折のCT画像の3D再構成
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  膝の前後X線写真で軽微な脛骨プラトー骨折が確認
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  脛骨プラトー骨折による脂肪血腫
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  X線写真で見られる脛骨プラトー骨折

医師は分類の種類を使用して、損傷の程度、治療計画、予後予測を評価します。脛骨プラトー骨折の分類は複数開発されています。現在、シャッツカー分類システムが最も広く受け入れられ、使用されています。^[11]これは、骨折パターンと骨片の解剖学的構造によって分類された6つの顆骨折の種類で構成されています。^[13]骨折タイプの数値が大きくなるにつれて、重症度も増加します。重症度は、損傷時に骨に与えられたエネルギーの量と予後に相関します。

脛骨プラトー骨折のシャッツカー分類：^[14]

• タイプ I = 陥没を伴わない外側脛骨プラトー骨折。

これはくさび形の純粋な劈開骨折で、外側脛骨プラトーの垂直方向の裂け目が伴います。これは通常、正常な石灰化を伴う若年者の低エネルギー損傷の結果です。外反力と軸方向荷重の組み合わせによって、外側大腿骨顆が脛骨プラトーの関節面に押し込まれることで発生する可能性があります。脛骨プラトー骨折全体の 6% を占めます。

• タイプII = 陥没を伴う外側脛骨プラトー骨折、

これは、裂開骨折と圧迫骨折が組み合わさったもので、外側顆の垂直方向の裂開と顆の隣接する荷重支持部分の陥没が組み合わさっています。膝の外反力によって引き起こされる低エネルギー損傷で、骨粗鬆症の骨変化のある 40 代以上の人によく見られます。最も一般的で、脛骨プラトー骨折全体の 75% を占めています。内側側副靭帯の牽引損傷のリスクは 20% あります。内側側副靭帯または前十字靭帯の牽引損傷が含まれる場合があります。

• タイプ III: 関節面の局所的な陥没で、関連する亀裂はない。

これは、脛骨プラトーの関節面が軸力によって押し下げられ、脛骨プラトーの外側骨幹端に押し込まれる、外側または中央脛骨プラトーの純粋な圧迫骨折です。3 低エネルギー損傷であるこれらの骨折は、40 代と 50 代の人や骨粗鬆症の骨変化のある人に多く見られます。非常にまれです。さらに 2 つのサブタイプに分類できます。外側脛骨プラトーの IIIA 圧迫骨折と中央脛骨プラトーの IIIB 圧迫骨折は、関節の不安定性を引き起こす可能性があります。

• タイプ IV = 陥没の有無にかかわらず脛骨内側プラトー骨折。脛骨棘が関与する可能性があり、軟部組織損傷を伴う。

これは、分裂または陥没した部分を伴う脛骨プラトー内側骨折です。これは通常、高エネルギー損傷の結果であり、膝に軸方向荷重を伴う内反力が関与します。脛骨プラトー骨折全体の 10% を占めます。膝窩動脈と腓骨神経を損傷するリスクが高く、予後は悪くなります。外側側副靭帯の牽引損傷、腓骨脱臼/骨折、後外側角が含まれる場合があります。

• タイプV = 両顆脛骨プラトー骨折、

脛骨プラトーの内側と外側の分割骨折です。通常は、脛骨プラトーに複雑な内反および外反力が作用する高エネルギー損傷の結果です。前十字靭帯と側副靭帯の損傷が含まれる場合があります。脛骨プラトー骨折全体の 3% を占めます。

• タイプVI = 骨幹部の不連続を伴う脛骨プラトー骨折

このタイプの骨折の主な特徴は、骨幹端が骨幹から分離する横方向顆下骨折です。顆の骨折パターンは多様で、あらゆる種類の骨折が発生する可能性があります。これは、内反力と外反力を含む複雑なメカニズムを伴う高エネルギー損傷です。これらの骨折の最大 33% は開放骨折である可能性があり、多くの場合、広範囲の軟部組織損傷とコンパートメント症候群のリスクを伴います。脛骨プラトー骨折全体の 20% を占めます。

Hohl と Moore は脛骨プラトー骨折の別の分類です。5 つのタイプは次のとおりです。

• タイプI: 分割骨折

これはプラトーの外側または内側の側面のいずれかであり、外側プラトーの分割骨折であるシャッツカーIと分割骨折であるシャッツカーIVとは異なります。

• タイプ II: 顆頭全体の骨折

これは、内側顆または外側顆全体のいずれかであり、脛骨顆（内側と外側）の両方に関係するシャッツカーVとは異なります。

• タイプIII: 縁剥離骨折
• タイプIV：縁陥没骨折
• タイプV: 4分割骨折

痛みは、 NSAIDs、オピオイド、副子固定で管理できる。^{[1] [2]}その他の点では健康な人の場合、治療は一般的に手術で行われる。^[1]骨の位置が適切で膝の靭帯が損傷されていない場合は、手術なしで治療できることがある。^[2] 手術では通常、脛骨プラトーの骨折片を解剖学的な位置まで整復し、ネジのみまたは固定角度の解剖学的プレートで固定して絶対的な安定性を確保する。インプラントの選択は、損傷の種類に基づいて行われる。一般的に、プラトーの単純骨折または不完全骨折（シャッツカー1型）は、6.5mmの部分的にネジ山のある海綿骨ネジで圧迫される。複雑なタイプの骨折には、安定性を高めるためにプレートが必要になる。脛骨顆は大腿骨（太ももの骨）と関節して膝関節を形成するため、関節面の不一致は早期の関節炎につながるため許容されない。膝関節を長期間固定することも推奨されません。関節が硬くなり、回復が困難になります。脛骨プラトー骨折の後、患者は関節炎のリスクがあります。これは外傷性関節炎と呼ばれます。関節内表面のずれが大きいほど、外傷性関節炎が発生する可能性が高くなります。これは関節表面の軟骨の損傷が原因で発生します。軟骨が損傷すると、関節炎が発生する可能性があります。^[15]現在、脛骨プラトー骨折の治療において、一次人工膝関節全置換術（人工関節）がどのような役割を果たすかについて議論されています。リスクは伴いますが、小規模な研究では有望な結果が示されています。^[16]

手術

脛骨プラトー骨折の治療には整形外科的手術が必要です。X線とCTスキャンで骨折が確認された後、内側および/または外側プラトー固定を伴う開放整復固定術（ORIF）が行われます。最も一般的に使用される5つの異なるアプローチがあります。^[3]

これらは、前外側、後内側、後外側、後方、およびデュアルプレート固定です。

• 前外側：腸脛骨路の前方、前脛骨筋の近位付着部、腓骨頭周囲の腓骨神経を避ける
• 後内側：腓腹筋と腓腹筋の内側頭の間の間隔
• 後外側：大腿二頭筋と腓骨神経が外側に牽引され、外側腓腹筋とヒラメ筋が内側に牽引される
• 後方：患者をうつ伏せにした状態で行います。腓腹筋が見えるまで半膜様筋（ハムストリング筋の1つ）を牽引し、後内側包が見えるまで続けます。
• デュアルプレート固定: プラトーの内側と外側に使用できます。両顆プラトー骨折に使用されます。

脛骨プラトー骨折は全骨折の1％を占める。ピーク年齢は男性で30～40歳、女性で60～70歳である。脛骨プラトー骨折を患う人の約半数は50歳以上である。^[17]

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