鎖骨骨折

鎖骨骨折は、鎖骨が部分的にまたは完全に折れた状態です。^{[ 1 ]}症状としては、骨折部位の痛みや圧痛、患側の腕の可動域の制限などが一般的です。^{[ 4 ]}その他、受傷時のパキッという音、腫れ、患部の変形なども報告されています。^{[ 5 ]}合併症としては、肺を囲む胸膜腔への空気の貯留（気胸）、患部の神経や血管の損傷、外観の悪化などが挙げられます。^{[ 2 ]}

鎖骨骨折は、肩への直接的な転倒、骨への直接的な外傷、または伸ばした腕への転倒によって最もよく引き起こされます。^{[ 1 ] [ 3 ] [ 6 ]}出産時に赤ちゃんに骨折が発生することもあります。^{[ 1 ]}まれな原因としては、発作中の筋肉の収縮や、病的な骨の状態における軽微な外傷などがあります。^{[ 6 ]}鎖骨の中央部分が最もよく影響を受けます。[ 3 ^]診断は通常、症状と外傷に基づいて行われ、その後、 X線で確認されます。^{[ 2 ]}

鎖骨骨折は手術的治療または非手術的治療で治療できます。手術的治療では、プレートとネジまたは髄内固定具を使用して骨折を整復および固定します。^{[ 4 ]}非手術的治療は、腕を標準的なスリングで3～4週間固定することです。^{[ 5 ]}パラセタモール（アセトアミノフェン）などの鎮痛剤が有効な場合があります。^{[ 1 ]}骨の強度が正常に戻るまで最大5か月かかる場合があります。^{[ 3 ]}手術的修復の理由には、開放骨折、神経または血管の関与、皮膚のテント状変形、または高負荷の個人における重度の転位などがあります。 ^{[ 1 ] [ 5 ] [ 7 ]}

鎖骨骨折は、25歳未満と70歳以上の人に最も多く発生します。^{[ 2 ] [ 3 ]}若年層では、女性よりも男性の方が多く発生します。^{[ 3 ]}成人では全骨折の約5%を占め、小児では約13%を占めます。^{[ 1 ] [ 3 ]}

• 腕の動きや胸の上部前面に痛みがある^{[ 5 ]}
• 腫れ^{[ 5 ]}
• 鎖骨部の変形は、鋭い骨の端が皮膚の下から押し上げられ、棒で支えられたテントのような外観（皮膚のテント状変形）を呈することがある^{[ 5 ]。}
• 多くの場合、腫れが引いた後、皮膚を通して骨折部を触知することができる。
• 少しでも動くと鋭い痛みが走る^{[ 5 ]}
• 関連痛：鎖骨周辺、および周囲の筋肉に鈍痛から激しい痛みが生じる^{[ 5 ]}
• 激しい痛みにより、吐き気、めまい、および/または視覚障害が生じる可能性があります^{[ 5 ]}
• 基礎疾患である肺が影響を受けている場合（気胸）は頻呼吸（呼吸が速くなる）^{[ 5 ]}
• 基礎となる神経血管構造が損傷した場合（腕神経叢損傷）腕の筋力低下^{[ 5 ]}

鎖骨骨折は通常、怪我や外傷の結果です。最も一般的なメカニズムは肩への直接的な転倒（87%）で、あまり一般的ではない原因としては、鎖骨への直接的な衝撃（7%）、または伸ばした手への転倒（6%）などがあります。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}肩への直接的な転倒や伸ばした腕への転倒は、腕と体幹の骨の間の支柱として機能する鎖骨を介して力を伝達する可能性があります。^{[ 6 ]}鎖骨骨折に関与する筋肉には、三角筋、僧帽筋、鎖骨下筋、胸鎖乳突筋、小胸筋、胸骨舌骨筋などがあります。関与する靭帯には、円錐靭帯と台形靭帯などがあります。鎖骨骨折につながる可能性のある事故には、自動車事故、自転車事故（特にマウンテンバイクでよく見られる）、肩関節への垂直落下、またはサッカー、ラグビー、ハーリング、レスリングなどの接触スポーツなどがあります。^{[ 8 ]}新生児は、肩甲難産を伴う難産後に鎖骨骨折を起こすことがあります。^{[ 9 ]}

鎖骨の解剖学的構造上、骨折の80%は鎖骨の長さの中央3分の1、つまり最も弱い部分で発生します。^{[ 6 ]}鎖骨骨折が発生すると、胸鎖乳突筋は鎖骨の近位部（体幹に近い部分）を頭に向かって上方に引っ張る傾向があり、円錐靭帯と台形靭帯、小胸筋、腕全体の重みが鎖骨の遠位部（肩に近い部分）を頭から遠ざけるように下方に引っ張ります。これにより、鎖骨損傷で最もよく見られる典型的な「S」字型の変形が生じます。

鎖骨は、体幹（軸骨格）と腕の骨との間の唯一の骨性結合部として支柱の役割を果たします。腕の骨は、一連の筋肉と靭帯を介して体幹に接続されています。^{[ 6 ]} 鎖骨は胸部前面上部の両側にあり、第1肋骨の真上に位置しています。鎖骨は、内側端、骨幹、外側端から構成されています。内側端は胸骨柄に接続し、胸鎖関節の線維性関節包、関節円板、鎖骨間靭帯に付着します。外側端は肩甲骨の肩峰に接続し、肩鎖関節と呼ばれます。鎖骨は、胸骨端から外側および前方に約半分の長さにわたって湾曲し、その後肩甲骨の肩峰に向かって後方に湾曲する、わずかなS字カーブを形成します。^{[ 5 ] [ 6 ]}鎖骨は両端で幅広くなり平らになる一方、中央部では髄質骨が限られているため中空の管状になり、比較的弱い部分となって骨折のほとんどが発生する。^{[ 5 ] [ 6 ]}

鎖骨骨折が疑われる場合、鎖骨骨折を評価する最初の方法は、患部の鎖骨のAP（前後方向、体の前から後ろまで水平）またはPA（後前方向、体の後ろから前まで水平）X線撮影を行い、骨折の種類と損傷の程度を判断することです。^{[ 5 ] [ 6 ]}鎖骨のAPまたはPAビューを撮影すると、X線ビームは体に対して水平になり、第1肋骨や他の構造が鎖骨に重なるため、鎖骨の評価が難しくなることがあります。他の構造の重なりを避けるために、鎖骨を分離するために、20～30度の頭側（頭側）で鎖骨のX線撮影を行うことができます。^{[ 5 ] [ 6 ]}鎖骨の短縮の程度は、AP または PA の専用の鎖骨画像から評価できることが多いが、胸部の追加の AP または PA 画像を撮影して、両方の鎖骨の長さを比較したり、肋骨骨折などの他の損傷の有無を評価したりすることができる。^{[ 5 ] [ 6 ]} 医師が骨折が鎖骨の関節面に関係している可能性があると疑う場合、骨端損傷と胸鎖関節 (SC) 脱臼を区別するため、または下にある神経血管構造の損傷を評価するために、コンピュータ断層撮影 (CT) スキャンを指示することがある。^{[ 5 ] [ 6 ]}小児では、救急室で行われる超音波画像診断が利用されることがある。 ^{[ 10 ]}

鎖骨骨折は、その位置、転位、角度、パターン、粉砕に基づいて分類および記述することができます。これらの骨折の最も一般的な分類システムは、鎖骨に沿って3等分された位置に基づいてこれらの骨折を大まかに分類するオールマン分類システムです。^{[ 5 ] [ 6 ]}

鎖骨骨折の治療は、鎖骨の長さのどの3分の1が影響を受けているかに基づく骨折の種類（グループI、II、またはIII）、骨折の転位の程度（骨片が正常な位置からどれだけずれているか）、患者の目標（活動への復帰の速さと活動レベル）、および合併症の有無（開放骨折、神経血管障害）によって異なります。^{[ 6 ]}これらの要因に基づいて、鎖骨骨折は固定と活動制限による非手術的治療、または手術的治療で治療される場合があります。痛みに対して薬が処方されることがあります。^{[ 4 ] [ 5 ]}手術と保存的治療のどちらが優れているかは明らかではありません。^{[ 11 ] [ 12 ]} 骨が皮膚を突き破った場合は、抗生物質と破傷風ワクチンが使用されることがありますが、これはまれです。 ^{[ 13 ]}

外科

小児の場合、鎖骨中央部の骨折を手術で治療すると回復は早まるものの、合併症が多くなる。^{[ 17 ]}鎖骨中央部の骨折に対する様々な手術法の有効性に関するエビデンスは、2023年現在では乏しい。^{[ 4 ] [ 6 ] [ 11 ] [ 18 ]}

手術は、以下のいずれかまたは複数に該当する場合に検討されることがあります。

• 粉砕骨折（骨が複数の破片に砕ける）
• 皮膚貫通骨折（開放骨折）
• 関連する神経および血管の損傷（腕神経叢または鎖骨上神経）
• 数か月後（通常3～6か月後）の骨癒合不全
• 遠位1/3骨折の転位（偽関節のリスクが高い）
• （骨折端の重なりによる）短縮は手術の適応症としてしばしば示唆されてきたが、レビューでは、鎖骨骨幹部骨折の短縮に対して手術を受けずに治療を受けた患者は転帰に影響がなかったことがわかった。^{[ 19 ]}

鎖骨骨折では、骨の整列が不完全であったり、骨折治癒中に骨仮骨が形成されたりして手術で治療されない場合、骨の形状の不連続性が皮膚を通して見えることがよくあります。手術では、解剖学的形状のチタンまたは鋼のプレートを骨の上部または前部に沿って数本のネジで固定する開放整復内固定（プレート固定）が求められることがよくあります。場合によっては、組織の悪化、骨溶解、または肩峰下インピンジメントを避けるために、不快感のために治癒後にプレートが除去されます。これは、フックプレートと呼ばれる遠位1/3骨折に使用される特殊なタイプの固定プレートでは特に重要です。^{[ 20 ]}解剖学的プレートの場合、プレートの除去はまれに必要な選択的処置と考えられています。プレート固定の代替として、弾性TEN髄内釘があります。これらのデバイスは、鎖骨の管内に埋め込まれ、内側から骨を支えます。典型的な手術合併症としては、感染、胸部の切開部より下の感覚消失（鎖骨上神経の偶発的な損傷によるもの。水平切開の場合に最も多い）^{[ 21 ]}、骨癒合不全（骨が適切に融合しないこと）などがある。鎖骨中央部骨折に対しては、鎖骨への低侵襲アプローチを用いることで、鎖骨上神経損傷のリスクを軽減できる。^{[ 22 ]}腕神経叢への主要神経損傷や血管損傷は極めてまれである。^{[ 23 ]}

治癒時間は、年齢、健康状態、骨折の複雑さ、骨折部位、骨折の転位、治療方法（手術的か非手術的か）、および合併症の有無/数によって異なります。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}

成人で非手術治療を受ける場合、痛みの緩和、骨と軟部組織の初期治癒を促すために、通常1週間から数週間のスリング固定が行われます。10代の若者はそれより少し短い期間で済み、子供は2週間で同じレベルの回復が見られることが多いです。この期間中、患者は肘と肩の萎縮を軽減するために、受動的な振り子運動を行うためにスリングを外しても構いませんが、垂直から15～20°程度に制限されることがよくあります。骨折の重症度にもよりますが、動きに問題がなく痛みがなければ、腕の使用を開始できます。最終目標は、痛みなく完全な可動域を得ることです。そのため、痛みが生じた場合は、回復にさらに時間をかけるのが最善です。骨折の重症度にもよりますが、コンタクトスポーツに従事するアスリートは、鎖骨にかかる負荷が大きいため、鎖骨の再骨折を防ぐために、治癒に長い期間の安静が必要になる場合があります。骨折後、骨の強度が完全に回復するには数か月から数年かかる場合があり、ほとんどの研究では3～6か月でかなりの回復が見られるものの、強度の完全な回復には1～2年以上かかることが多いとされています。^{[ 24 ]}

手術治療を受けた患者では、同様の骨折に対して手術治療を受けた患者よりも機能回復や職場復帰が早くなることが多いが、長期的な結果には有意差は見られない。^{[ 4 ] [ 6 ]}合併症率は比較的低いが、感染（深部感染0.6～3.2％）、除去を必要とするインプラント刺激（約10％）、創傷関連の問題などが含まれる。^{[ 4 ] [ 5 ]}

鎖骨骨折は年間10万人あたり30～64件発生し、全骨折の2.6～5.0%、肩周辺の骨折の44～66%を占めています。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 25 ]}鎖骨の中央3分の1の骨折が最も一般的で、全鎖骨骨折の80%を占めています。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}外側3分の1（肩に最も近い）と内側3分の1（体幹に最も近い）の骨折は、それぞれ鎖骨骨折の15%と5%を占めています。このタイプの骨折は男性に多く発生します。^{[ 25 ]}鎖骨骨折は、病院の救急外来で見られる全骨折の約5%を占めています。鎖骨は人体で最も骨折しやすい骨です。^{[ 26 ]}

ヒポクラテス、紀元前4世紀：

したがって、鎖骨骨折が最近起こった場合、患者は実際よりも大きな問題だと考えてそれを非常に重要視し、医師は適切に包帯を巻くために大変な苦労をします。しかし、しばらくすると、患者は痛みもなく、歩行や食事に支障がないことに気付き、怠慢になります。医師は患部をきれいに見せることができないと気づき、治療を放棄し、患者の怠慢を気にかけません。その間に、仮骨が急速に形成されます。^{[ 27 ]}

紀元前30世紀頃の古代エジプトの文書（エドウィン・スミス・パピルス として知られる写本、J・ブレステッド訳、ケース35）より：

鎖骨骨折のある人を診察し、鎖骨が短く、反対側の鎖骨から離れていることがわかったら、その人について「鎖骨骨折のある人。治療しましょう」と言いなさい。彼を仰向けに寝かせ、肩甲骨の間に何かを挟み、両肩を広げて鎖骨を伸ばし、骨折した部分が元の位置に戻るまで伸ばしなさい。^{[ 28 ] [ 29 ]}

このテキストに記載されているすべての症例は、検査、予後、および（該当する場合）治療の順に説明されています。^{[ 29 ]}

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