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 363便墜落現場 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2013年11月17日 |
| まとめ | 空間識失調と操縦ミスにより着陸中止中に墜落 |
| サイト | カザン国際空港、カザン、ロシア 55°36′32″N 49°16′37″E / 55.60889°N 49.27694°E / 55.60889; 49.27694 |
| 航空機 | |
 事故に巻き込まれた航空機VQ-BBN、2011年に撮影 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737-53A |
| オペレーター | タタールスタン航空 |
| IATAフライト番号 | Ｕ９３６３ |
| ICAOフライト番号 | タック363 |
| コールサイン | タタールスタン 363 |
| 登録 | VQ-BBN |
| フライトの出発地 | ドモジェドヴォ国際空港、モスクワ、ロシア |
| 行き先 | カザン国際空港、カザン、ロシア |
| 居住者 | 50 |
| 乗客 | 44 |
| クルー | 6 |
| 死亡者数 | 50 |
| 生存者 | 0 |
タタールスタン航空363便は、タタールスタン航空がアク・バルス・アエロに代わって運航し、モスクワからロシアのカザンへ向かう国内定期旅客便であった。2013年11月17日19時24分（UTC+4）、ボーイング737-500がカザン国際空港への着陸中止中に墜落し、搭乗していた乗客44名と乗務員6名全員が死亡し、2013年最悪の航空機事故となった。[1] [2]
州際航空委員会（IAC）の公式調査報告書によると、墜落はゴーアラウンド中に過度に機首を上げてしまった状態から回復する技術が不足していたパイロットのミスによるものだった。パイロットの不備は航空会社の安全管理の問題と規制監督の欠如が原因だった。しかし、委員会の委員の1人は、委員会が航空機の昇降舵制御の故障の可能性を無視していたと主張し、別の意見書を提出した。[ 3]
背景
タタールスタン航空363便の機体記号VQ-BBNは1990年に製造された。[4]この飛行機は2008年にブルガリアのフラッグキャリアであるブルガリア航空からリースされた。[5]それ以前にはユーラリア航空、エールフランス、ウガンダ航空、リオスル航空、ブルーエアがリースしていた。[6] 363便の機長、ルステム・ガブドラクマノビッチ・サリホフは1991年から2010年まで航海士だった。その後、ボーイング737の訓練を受けて機長になった。機長の英語の知識は限られていた。363便の副操縦士は1989年から2008年まで航空機関士だった。
事故
363便はモスクワのドモジェドヴォ国際空港を現地時間午後6時25分に離陸し、モスクワの東約800キロにあるカザン国際空港に向かった。 [7]
カザン国際空港への最終進入中、不安定な進入のため乗務員はゴーアラウンドを開始したが、その直後に機首を75度下げた状態で滑走路に墜落し、速度242ノット（時速448キロメートル、278マイル）で地面に衝突して爆発した。[8] 2度目の爆発は衝突から40秒後に発生した。空港の監視カメラの1つが墜落の様子をビデオに捉えていた。乗客44名と乗務員6名全員が死亡したが、地上での死傷者はいなかった。墜落当時、空港では強風と曇り空が報告されていた。[9] [10]
カザン国際空港は約24時間閉鎖され、乗り継ぎ便のみが運航されたが、11月18日に全面的に再開された。[8] [11]
航空機
ボーイング737-53A、登録番号VQ-BBNは、23年以上運航されていた。7つの航空会社によって運航されていた。[12]製造当初からAWASが所有し（ボーイングの顧客コード3AはAWASを表す）、ユーラエア（1990年から1992年、登録番号F-GGML）、エールフランス（1992年から1995年、現在もF-GGML）、ウガンダ航空（1995年から1999年、登録番号5X-USM）、リオスル（2000年から2005年、登録番号PT-SSI）、ブルーエア（2005年から2008年、登録番号YR-BAB）、ブルガリア航空（2008年の数か月間、登録番号LZ-BOY）、タタールスタン航空（2008年後半から墜落するまで）にリースされた。[12] [13]
この機体は以前にも2件の事故に巻き込まれていた。
- 2001年12月17日、リオ・スルで運航中、悪天候の中、タンクレド・ネヴェス国際空港に着陸する際に滑走路の約70メートル手前で墜落し、着陸装置が損傷した。搭乗していた108人の乗客と乗員は全員生き残った。 [14] [15]
- 2012年11月26日、離陸直後に客室の減圧に問題が発生したため、同機はカザンに緊急着陸した。 [16]
クルー
機長は47歳のルステム・ガブドラクマノビッチ・サリホフで、1992年から同航空会社に勤務していた。飛行時間は2,755時間で、そのうちボーイング737での飛行時間は2,509時間だった。副操縦士は同じく47歳のヴィクトル・ニキフォロビッチ・グツルで、2008年から同航空会社に勤務しており、飛行時間は2,093時間で、そのうちボーイング737での飛行時間は1,943時間だった。[17] [18] [追加の引用が必要]
被害者
乗客乗員の全リストは非常事態省によって公表された。犠牲者の一人はタタールスタン共和国の現大統領ルスタム・ミニハノフの息子イレク・ミニハノフであった。[ 19 ]
調査
IACは墜落事故の調査を開始し、11月18日に現場に到着した。残骸からはフライトレコーダー（FDR）とコックピットボイスレコーダー（CVR）の両方が回収された。[ 20 ]タタールスタン運輸検察局は墜落事故の刑事捜査を開始した。[8]アメリカ国家運輸安全委員会（NTSB）は調査チームを墜落現場に派遣した。[21]
11月19日、タタールスタン航空の取締役アクサン・ギニヤトゥリンは、コックピットの乗務員は経験豊富であったが、機長はゴーアラウンド操作の経験が不足していた可能性があると述べた。墜落の直前、パイロットは管制塔に、機体が着陸に適切に設定されていないことを伝え、ゴーアラウンドを開始したが、失速したかのように地面に激突した。調査官は、事故の原因として、技術的な故障とパイロットのミスが考えられると述べた。[22]
11月22日、英国航空事故調査局（AAIB）は調査に加わり、カザンに調査員を派遣したと発表した。[23]
公式報告書
ロシア捜査委員会が2019年11月14日に発表した刑事事件報告書によると、調査の結果、墜落は機長（サリホフ）と副操縦士（グツル）の誤った行動が直接の原因であると判明した。調査中に得られた情報によると、サリホフは操縦技術が不十分であり、偽造文書に基づいて操縦を許可されていた。[24]
2013年11月19日、IACの調査委員会は、フライトデータレコーダーからいくつかの情報を回収した後、以下の予備的な詳細を報告した。[25] [26]
タタールスタン航空ボーイング737-500事故のIAC技術調査委員会は、フライトデータレコーダーの情報回復の予備結果を発表しました。
最終進入中、飛行乗務員は規制文書で定められた標準着陸パターンに従うことができなかった。航空機が滑走路に対して正しく整列していないことに気づいた乗務員は管制官に報告し、 TOGA（離陸/着陸復行）モードを使用して着陸復行を開始した。最終進入中に作動していた2つの自動操縦装置のうち1つはオフになっており、飛行は手動で制御されていた。
エンジンはほぼ最大推力レベルに達しました。乗組員はフラップを30 度から 15 度の位置まで引き下げました。
エンジン推力によって発生した上向きの旋回モーメントの影響で、機体は上昇を開始し、ピッチ角が約25度に達した。指示対気速度は低下し始めた。乗務員は着陸装置を格納した。ゴーアラウンド操作を開始してからこの瞬間まで、乗務員は操縦桿を介した操縦動作を行っていなかった。
対気速度が 150 ノットから 125 ノット (278 ～ 232 km/h、173 ～ 144 mph) に低下した後、乗組員は操縦桿を介して操縦操作を開始し、機首を下げて上昇を停止し、その後降下を開始して対気速度を上昇させました。飛行中、最大迎え角は運用限界を超えていませんでした。
高度700メートル（2,300フィート）に到達した後、飛行機は急降下を開始し、飛行終了時（録画終了時）までにピッチ角は-75°に達しました。
航空機は、450 km/h (240 kn; 280 mph)を超える高速で、非常に負のピッチ角で地面に衝突しました。
ゴーアラウンドを開始してから録画が停止するまでの間に約45秒が経過し、降下には約20秒かかりました。
推進システムは地形との衝突まで作動していた。予備分析では、航空機またはエンジンのシステムまたはユニットの故障を示すような単一のコマンドは検出されなかった。
最終報告書
2015年12月24日、IACは最終報告書を発表し、墜落はゴーアラウンド中に機首が過度に上がった状態から回復するスキルを欠いた、資格不足の乗務員が原因であると述べている。ゴーアラウンドは、ナビゲーションシステムの位置エラー、つまり地図のドリフトによって必要になった。パイロットの不備は、航空会社の安全管理の欠如と規制当局の監視の欠如によって引き起こされた。[27] [17] [28]
最終報告書によると、最終進入中に乗務員はゴーアラウンドを開始したが、高負荷状態にあったため「トンネルビジョン効果」が起こり、オートパイロット切断に関する警告メッセージに気づかなかった。飛行機が700メートルまで上昇したとき、ピッチ角は25度に達し、対気速度は230 km/hまで低下した。その瞬間、訓練以外でゴーアラウンドを行ったことがなかった機長は操縦桿を動かして機首を下げ、上昇を止めて降下を開始し、飛行機の対気速度を上げた。高度700メートルに達した後、飛行機は急降下を開始し、地面に衝突したときにピッチ角は-75度に達した。飛行機は時速450キロメートルを超える速度で空港の滑走路に墜落した。ゴーアラウンド操作の開始から衝突までの時間は、20秒間の飛行機の降下を含めて約45秒だった。[17]
代替意見レポート
航空事故調査委員会におけるロシア通信の公式代表ニコライ・ストゥデニキンは、委員会の結論に異議を唱える別の意見報告書を提出した。[3]
その中で彼は、IAC委員会はロシアでの飛行乗務員の訓練の欠陥の調査に調査を集中させており、そのような欠陥と363便の墜落との直接的な関係は実際には確立されていないと述べた。彼はまた、航空機の昇降機の制御装置の故障の可能性に関する調査が製造元である米国のパーカー・エアロスペースに委託され、事故中に制御装置は正常に作動していたとの判決を下したことを批判した。スタデニキンによると、ボーイング施設で行われた墜落した飛行の飛行シミュレーションは、乗務員の過失を証明することのみを目的としており、ボーイング機の機械的な故障の可能性をシミュレートしていなかったという。[3]
航空機証明書の停止
ロザヴィアツィヤは、ボーイング737の昇降機の制御に関する懸念を理由に、IACのフライト363事故調査の結果を受け入れることを拒否した。[29] IACは、ロザヴィアツィヤの立場は、報告書で明らかにされた、ロシアにおけるパイロット訓練に対するロザヴィアツィヤの規制監督の欠陥を受け入れることに消極的だったためだと示唆した。2015年11月4日、IACは突然、ロシアでのボーイング737の飛行証明書の停止を発表し、ロザヴィアツィヤが737の昇降機制御に安全上の問題がないことを認めなかったためだと説明した。[30]
ボーイング737はロシアの航空会社数社の主力機であり、今回の運航停止は、数日中に同国の旅客機の大部分が不確定な期間、地上に留まる可能性があることを意味した。ロシア大統領報道官のドミトリー・ペスコフ氏は、クレムリンはロシアでのボーイング737の運航停止というIACの決定を知っており、専門機関と内閣が必要な状況分析を行うだろうと信じていると述べた。[30]運輸省は、ロシアにある150機のボーイング737のうち、IACが発行した証明書を持っているのは6機のみであり、残りは他国で証明書を取得しているため、IACには運航停止の権利はないと述べた。[29]ロサヴィアツィヤ通信は、そのような決定は連邦行政機関のみが下すことができるため、IACにはロシアでのボーイング737の運航を禁止する権利はないと発表した。[30] ロシア運輸省、ロシア連邦通信監督庁、航空会社代表者、ロシアのボーイング代表者らの参加を得て、ロシアにおけるボーイング737の将来について議論する緊急会議を招集したが、IACは出席を拒否した。[29]翌日、IACはボーイング737の証明書の停止を撤回した。[29]
2015年12月10日、IACは会合を開き、363便の最終事故調査報告書を正式に承認した。[31]ロザヴィアツィヤとストゥデニキンは会合への参加や報告書への承認を拒否した。[31]
余波
2013年12月初旬、ロシア連邦航空運輸局は、この航空会社の証明書を取り消すよう勧告した。[32] [33] [34]この取り消しは2013年12月31日に発表され、同社の航空機はアク・バルス・アエロに移管された。[35]
参照
- フライドバイ981便– 2016年に同様の状況でボーイング737が墜落した
- アエロフロート821便– 2008年に同様の状況で墜落した別の737-500
参考文献
- ^ 「ロシアの飛行機墜落事故で数十人死亡」BBCニュース。2013年11月17日。 2013年11月17日閲覧。
- ^ 「ロシアの航空機がカザンで墜落、数十人死亡」CBSニュース。2013年11月17日。2013年11月17日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2013年11月17日閲覧。
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- ^ abc Hradecky, Simon (2013年11月17日). 「墜落: タタールスタン航空のB735が2013年11月17日にカザンで着陸時に墜落」. avherald.com . The Aviation Herald . 2013年11月17日閲覧。
- ^ 「ロシアで飛行機が墜落、数十人死亡」スカイニュース2013年11月17日2013年11月17日閲覧。
- ^ 「ボーイング737がロシアのカザン市で墜落、50人死亡」トロント・サン、2013年11月17日。 2013年11月17日閲覧。
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- ^ Авиакатастрофа в Казани: опубликован список 50 погибзих [カザンでの飛行機墜落事故: 死者50人のリストを公表]。ITAR TASS (ロシア語)。 2013 年 11 月 17 日。
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- ^ Hradecky, Simon. 「墜落事故：タタールスタン航空のB735が2013年11月17日にカザンでゴーアラウンド中に墜落」avherald.com . The Aviation Herald . 2018年5月14日閲覧。
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- ^ ボロディナ、ポリーナ (2013 年 12 月 23 日)。 「ロシア、タタールスタンのAOCを剥奪へ」。航空輸送の世界。 2013 年 12 月 23 日のオリジナルからアーカイブ。
- ^ Авиакомпания "Татарстан" лизилась сертификата эксплуатанта [航空会社「タタールスタン航空」紛失した運航者証明書]。コメルサント（ロシア語）。 2013 年 12 月 31 日。
外部リンク
- 州間航空委員会
- 航空事故調査委員会のロサヴィアツィヤ代表による代替意見報告書（ロシア語）
- 航空安全ネットワークにおける事故の説明
- フライトマニフェスト（アーカイブ）（ロシア語）、2013年11月17日。
