覚醒下開頭術

覚醒下開頭術は、脳損傷を避けるために患者が意識のある状態で脳腫瘍を摘出できる神経外科手術の一種です。手術中、神経外科医は皮質マッピングを行い、腫瘍摘出時に損傷を与えてはならない「重要な脳領域」 、いわゆる「機能的に重要な脳領域」を特定します。

覚醒下開頭術の特別な用途は、手術による言語障害や運動障害を避けるために皮質をマッピングすることです。これは、合併症を避けるという点で、全身麻酔下で行われる手術よりも効果的です。覚醒下開頭術は、膠芽腫、神経膠腫、脳転移など、さまざまな脳腫瘍に使用できます。^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]}また、てんかん手術で、機能を損なうことなく発作の原因となる組織の大部分を切除したり、深部脳刺激装置を設置したり、淡蒼球切除術に使用したりすることもできます。^{[ 2 ] [ 4 ]}覚醒下開頭術は、切除可能（手術で治療可能）と考えられる腫瘍の範囲を拡大し、一般的に回復時間を短縮します。^{[ 2 ] [ 5 ]}覚醒下開頭術は、手術後の医原性脳損傷の減少にも関連しています。^{[ 6 ]}

腫瘍やてんかんの手術のための覚醒下開頭術が始まる前に、患者には抗不安薬が投与されます。次に、患者は頭部を完全に固定する神経外科用頭部拘束具に装着され、全身麻酔が施されます。麻酔科医は、リドカインやブピバカインなどの局所麻酔薬を使用して、頭頸部の皮膚と骨を麻痺させます。開頭術は、外科医が腫瘍上の頭蓋骨の一部を切除し、脳を保護する膜である髄膜を切開することから始まります。脳組織を切除する前に、患者は覚醒させられ、神経外科医は小型の電気刺激装置を使用して、ある領域を刺激したときの患者の状態の変化を観察し、皮質マップを作成します。ある領域を刺激して患者が動いたり、言語などの能力を失ったりした場合、外科医はその領域が生命維持に不可欠であり、腫瘍に到達するために切除したり切開したりすることはできないと判断できます。^{[ 1 ]}手術中、外科医、麻酔科医、その他の手術スタッフは患者に話しかけ、質問をすることがあります。^{[ 7 ]}言語聴覚士や神経心理学者は、患者がさまざまな種類の言語/その他の認知タスクを実行している間、患者を注意深く監視します。術中タスクのゴールドスタンダードは物体の命名ですが、覚醒手術中に使用できるさまざまなタスクがあります。^{[ 4 ] [ 8 ] [ 9 ]}

この手法には、睡眠・覚醒・睡眠（AAA）と、意識下鎮静とも呼ばれるモニタリング麻酔管理（MAC）の2つのバリエーションがあります。AAA手術では、患者は皮質マッピングの間だけ覚醒していますが、MAC手術では、患者は手術中ずっと覚醒しています。^{[ 5 ]}

深部脳刺激装置の設置手順は似ているが、頭蓋骨を切除する代わりに、電極用の穿頭孔を開け、MAC手術がより一般的である。^{[ 5 ]}

覚醒下開頭術の合併症は、全身麻酔下で行われる脳外科手術の合併症と同様で、手術中のけいれん、吐き気、嘔吐、運動機能または言語機能の喪失、血行動態不安定（高血圧、低血圧、または頻脈）、脳浮腫、出血、脳​​卒中または空気塞栓症、および死亡などがある。^{[ 1 ] [ 5 ]}けいれんは最も一般的な合併症である。^{[ 4 ]}

神経膠腫に対する覚醒下手術は、術後に言語障害やその他の認知障害を引き起こすことが知られていますが、患者選択、検査方法、障害の定義方法の違いなどにより、その頻度と重症度は十分に確立されていません。^{[ 10 ] [ 11 ]}亜急性期（術後1～10日）には困難がかなり深刻になる可能性がありますが、徐々に回復することが期待されます。^{[ 12 ]}

覚醒下開頭術が適さない患者もいます。不安障害、閉所恐怖症、統合失調症、または痛みの耐性が低い患者は、心理的危機に対する治療が手術を妨げ、患者に害を及ぼす可能性があるため、覚醒下手術の候補者としては不適です。^{[ 5 ]}さらに、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者は、酸素化、換気、および気道確保の困難の可能性の問題があるため、通常は候補者としては不適とみなされます。^{[ 13 ]}