抗精神病薬の切り替え

抗精神病薬の切り替えとは、ある抗精神病薬を別の抗精神病薬に切り替えるプロセスを指します。抗精神病薬の切り替えには、有効性不足や薬物不耐性など、複数の適応症があります。元の抗精神病薬の中止と漸減のタイミングと、新しい抗精神病薬の開始と漸増のタイミングに基づいて、抗精神病薬の切り替えについて理論化された戦略がいくつかあります。抗精神病薬の切り替えによる主な副作用には、過敏症症候群、離脱症状、およびリバウンド症候群などがあります。

抗精神病薬は、効果が不十分、薬剤不耐性、患者/保護者の好み、薬物療法の簡素化、または経済的な理由により変更されることがある。 ^[1]

1. 不十分な有効性：抗精神病薬に対する不十分な治療反応は、有効性の欠如が適切な期間、適切な用量の投薬計画によるものであると仮定すると、主要な治療領域のいずれかで治療目標を達成できなかったことに起因する可能性があります。たとえば、以前は安定していた患者が急性精神病に陥った場合などです。その他の失敗には、統合失調症の症状（陽性または陰性）の持続、気分の問題（自殺傾向を含む）、または認知の問題が含まれます。不十分な有効性は治療への非遵守に起因する可能性があり、治療の決定に影響を与える可能性があります。たとえば、長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬は、服薬非遵守の状況でしばしば適応となります。^[1]
2. 薬物不耐性：副作用は薬物不耐性の一因となり、抗精神病薬の切り替えが必要になる可能性があります。重篤な害を及ぼす恐れがある副作用、他の病状を悪化させる副作用、または薬の服用を中止したくなる副作用はすべて薬物不耐性の例です。特定の薬物相互作用も副作用を引き起こす可能性があります。 ^[1]
3. 患者/保護者の好み: 患者または介護者は、別の抗精神病薬を好む場合があります。これは、抗精神病薬の副作用を含む誤った情報、薬の重要性と病気の重症度に関する洞察の欠如、または治療効果の過大評価が原因である可能性があります。^[1]
4. 薬物療法の簡素化：薬物療法の遵守は、投与頻度と反比例関係にある。 ^[2]抗精神病薬クエチアピンは、統合失調症の治療に通常1日2～3回投与される。^[3]よりシンプルな療法は、1日1回投与の抗精神病薬である。^[1]例えば、リスペリドンは1日1回投与することができる。^[4]遵守が不十分だと、健康状態が悪化するだけでなく、不必要な経済的負担が生じる可能性がある。^[5]
5. 経済性：患者または介護者は、薬剤費を削減するために抗精神病薬の切り替えを要求する場合があります。 ^[1]統合失調症患者1人あたりの直接的な生活費を国別に表にしたものを以下に示します。

一般的に、抗精神病薬の切り替えの禁忌は、切り替えのリスクが潜在的な利益を上回る場合です。抗精神病薬の切り替えの禁忌には、急性精神病エピソードの効果的な治療、LAI抗精神病薬で安定しているが服薬順守が不良であった履歴のある患者、自傷行為、暴力行為、または著しい自己無視またはその他の症状の履歴のある安定した患者が含まれます。^[1]

抗精神病薬の切り替えには複数の戦略がある。急激な切り替えでは、ある抗精神病薬から他の抗精神病薬に、漸増することなく急激に切り替える。^[8]クロステーパは、切り替え前の抗精神病薬を徐々に中止しながら、同時に新しい抗精神病薬を増量することによって達成される。^[1]重複中止切り替えでは、切り替え前の抗精神病薬を維持し、新しい抗精神病薬を徐々に増量してから、切り替え前の抗精神病薬を徐々に減量する。^[1]あるいは、漸増漸減切り替えでは、切り替え前の抗精神病薬を突然中止することができる。^[8]下降漸減切り替えとして知られる別の選択肢では、切り替え前の抗精神病薬を徐々に中止しながら、新しい抗精神病薬を突然開始する。^[8]これらの切り替え戦略は、プラトー期間を含めるか含めないかによってさらに細分化できる。^[8]

上で説明した 5 つの主な抗精神病薬の切り替え戦略を視覚的に表した図を以下に示します。

抗精神病薬の作用機序は世代間でも異なるため、抗精神病薬の切り替えプロセスはより複雑になっている。^[8]

抗精神病薬の切り替えによる3つの主な副作用は、過敏症症候群、離脱症状、リバウンド症候群である。^[8]

抗精神病薬は、脳の中脳辺縁系経路にあるドーパミン受容体 D2 (D2R)に拮抗することで作用する。D2R が抑制されると、シナプス後D2Rの産生がアップレギュレーションされ、ニューロンが内因性リガンド(ドーパミン)の効果に対して敏感になる可能性がある。抗精神病薬の急激な中止後 (例: 弱い D2R 拮抗薬のクエチアピンまたはクロザピンへの切り替え後)、D2 受容体が以前のレベルで抑制されない場合は、内因性ドーパミンが敏感になったニューロンに圧倒的な影響を与えるため、リバウンド/過敏性精神病が起こる可能性がある。過敏性精神病は急激発症精神病とも呼ばれ、基礎疾患 (例: 統合失調症)の再発または増悪と区別する必要がある。ドーパミン過敏症精神病は、経口抗精神病薬の投与中止後約6週間、またはLAI抗精神病薬の投与中止後3か月後に発症するのが一般的です。また、過敏症精神病は、D2R拮抗作用の再導入（つまり、中止した薬剤の再開）によって回復するのが一般的に容易ですが、再発した統合失調症は制御がより困難です。^[8]

第二世代抗精神病薬オランザピンは、セロトニン受容体を介してリバウンド誘発性の高体温を引き起こすと考えられています。^{[8]高体温、つまり体温の上昇は、}神経遮断薬悪性症候群と関連しており、これは過剰なD2R拮抗作用により一般的に発生する、潜在的に致命的な症候群です。^{[9] [注 1]}

一般的に、リバウンドD2R活性はリバウンドパーキンソン症候群やリバウンドアカシジアを引き起こす可能性がある。^[8]

D2受容体の活動の停止は、離脱性ジスキネジアを引き起こす可能性がある。^[8]この遅発性の過敏性ジスキネジアは、急激なドパミン拮抗薬の停止に伴う過剰な代償性ドパミン放出によって起こりうる早発性のジスキネジアとは対照的である。^{[8]ドパミン停止の他の症状には、}睡眠障害、不安、落ち着きのなさなどがある。 ^[11]

抗精神病薬の初回投与量に反応しない患者の場合、抗精神病薬の切り替えの代替案として、処方される抗精神病薬の投与量を増やすことが挙げられます。2018年のコクランレビューでは、2つの戦略の証拠を比較しましたが、証拠が限られているため、どちらの方法が好ましいかについては結論を導き出すことができませんでした。^[12]