痔瘻

肛門瘻は、肛門管と肛門周囲の皮膚との間の慢性的な異常な交通路です。 ^{[ 1 ]}肛門瘻は、肛門管に内口があり、肛門付近の皮膚に外口がある狭いトンネルとして説明できます。^{[ 2 ]}肛門瘻は、肛門膿瘍の既往歴のある人によく見られます。肛門膿瘍が適切に治癒しない場合に形成されることがあります。^{[ 3 ]}

肛門瘻は、内肛門括約筋と外肛門括約筋の間に位置し、肛門管に排出される肛門腺に由来します。 ^{[ 4 ]}これらの腺の出口が閉塞すると、膿瘍が形成され、最終的に皮膚表面にまで広がる可能性があります。この過程によって形成される管が瘻孔です。^{[ 5 ]}

瘻孔が塞がって膿が溜まると膿瘍が再発する可能性がある。その後、膿が再び表面に広がり、同じプロセスが繰り返される。^{[ 5 ]}

肛門瘻自体は一般的に害はありませんが、非常に痛みを伴うことがあり、膿の排出によって刺激を感じることがあります（瘻孔から固形便が排出されることもあります）。さらに、再発性の膿瘍は、痛みによる短期的な重大な罹患につながる可能性があり、重要なことに、全身感染症の起点となる可能性があります。^{[ 5 ]}

手術による治療は、排液を可能にし、感染を防ぐために不可欠であると考えられています。瘻孔自体の修復は選択的処置と考えられており、多くの患者は、活発に排液している瘻孔に伴う不快感や不便さのためにこれを選択します。^{[ 5 ] [ 3 ]}

肛門瘻には次のような症状が現れることがあります。^{[ 4 ]}

• 皮膚浸軟
• 膿、漿液、および/または（まれに）便の排出― 血性または化膿性の 場合がある
•  肛門のかゆみ
• 感染の有無と重症度に応じて：

• 痛み
• 腫れ
• 優しさ
• 熱
• 不快な臭い

• 粘稠な分泌物で、その場所を湿った状態に保つ。

診断は、外来または麻酔下（ EUAまたは麻酔下検査と呼ばれる）での診察によって行われます。瘻孔プローブ（細い器具）を使用して瘻孔を探索することができます。この方法で、両方の開口部を見つけることができる場合があります。検査は肛門鏡検査である場合もあります。瘻孔造影、直腸鏡検査、および/またはS状結腸鏡検査を行うことで診断が補助される場合があります。考えられる所見：

• 瘻孔が皮膚に開口しているのが観察されることがある。
• 診察時にその部位に痛みを感じることがある。
• 赤みが出る場合があります
• 硬結部が触知できる場合がある。慢性感染による肥厚。
• 分泌物が見られることがあります

肛門瘻の治療にはいくつかの段階があります。

痔瘻の根治的治療の目的は、痔瘻の再発を防ぐことです。治療は痔瘻の位置と、内肛門括約筋と外肛門括約筋のどの部分を貫通しているかによって異なります。しかし、肛門括約筋を完全に除去すると便失禁につながる可能性があり、患部を切除しないと再発するため、治療は困難です。再発性痔瘻の治療を受けたことがある人は、再発のリスクが高くなります。^{[ 10 ]}

• 肛門周囲膿瘍の切開術 – この方法は、手術によって膿瘍を切開するものです。切開後は、傷口が内側から治癒するように、短期間、毎日ガーゼなどで処置を行います。この方法では傷跡が残り、肛門括約筋に対する膿瘍の位置によっては、便失禁などの問題が生じる可能性があります。この方法は、内肛門括約筋と外肛門括約筋の両方を貫通する膿瘍には適していません。
• 切開式セトン – 瘻孔が高い位置にあり、括約筋の大部分を貫通している場合は、切開式セトン（ラテン語のseta、「剛毛」に由来）が使用されることがあります。これは、瘻孔管に細い管を挿入し、体外で両端を結び合わせるものです。セトンは時間をかけて締め付けられ、徐々に括約筋を切断し、治癒が進みます。この方法は瘢痕を最小限に抑えますが、少数の症例、主に放屁の失禁を引き起こす可能性があります。瘻孔管が十分に低い位置になったら、プロセスを早めるために開放することも、瘻孔が完全に治癒するまでセトンをそのままにしておくこともできます。これは、古代エジプトの医師が使用していた伝統的な方法であり、馬の毛とリネンを使用した^{ヒポクラテス}によって正式に体系化されました[ ^{11 ] 。}
• セトン縫合と は、瘻孔にループ状に通した縫合糸で、瘻孔を開いた状態に保ち、膿を排出させる方法です。この場合、セトンは排膿セトンと呼ばれます。縫合糸は肛門直腸輪の近くに配置されるため、 治癒が促進され、その後の手術も容易になります。
• 瘻孔切開術 – 肛門直腸輪まで
• 人工肛門造設術 – 治癒を促すため
• フィブリン糊注入法は近年研究されている治療法で、その効果は様々です。この方法は、生分解性の糊を瘻孔に注入することで、理論的には瘻孔を内側から閉じ、自然治癒を促すものです。成功すれば失禁のリスクを回避でき、患者への負担も最小限に抑えられるため、他の治療法を試す前にまず試してみるのが良いでしょう。
• 瘻孔プラグとは、小腸粘膜下組織から作られた器具で瘻孔を塞ぐ治療法です。瘻孔プラグは肛門の内側から縫合糸で固定されます。いくつかの情報源によると、この方法の成功率は80%にも達します。複数回の入院が必要となる場合がある段階的手術とは異なり、瘻孔プラグ手術では約24時間の入院で済みます。現在、米国では肛門直腸瘻の治療薬としてFDAの承認を受けた肛門瘻プラグが2種類あります。この治療法では便失禁のリスクはありません。Pankaj Garg博士が発表した系統的レビューによると、瘻孔プラグの成功率は65～75%です。^{[ 12 ]}
• 直腸内皮弁前進術は、瘻孔の内口を特定し、その周囲に粘膜組織の皮弁を切開する手術です。皮弁を持ち上げて瘻孔を露出し、洗浄した後、内口を縫合します。内口があった皮弁の端を切断した後、皮弁を縫合した内口の上に引き下げて縫合します。外口も洗浄して縫合します。成功率は様々で、再発率が高いのは、過去に瘻孔の治療を試みた回数が多いことが直接の原因です。

• LIFT法は、肛門周囲瘻の治療において、括約筋間平面を介した新しい改良アプローチであり、LIFT（括約筋間瘻管結紮）法として知られています。LIFT法は、括約筋間アプローチを通して内口を確実に閉鎖し、感染した陰窩腺組織を除去することを基本としています。この処置の重要なステップには、括約筋間溝の切開、括約筋間瘻管の同定、内口に近い括約筋間瘻管の結紮と瘻管の除去、瘻管の残りの部分にある肉芽組織の掻き取り、および外括約筋の欠損部の縫合が含まれます。 ^{[ 13 ]}この手術法はタイの結腸直腸外科医、アルン・ロジャナサクルによって開発され、2007年にこの手術法による予備的な治癒結果の最初の報告では94%でした^{。 [ 14 ]}括約筋間瘻孔路の追加結紮は、直腸内前進皮弁後の結果を改善しませんでした。 ^{[ 15 ]}
• 瘻孔レーザー閉鎖術（FiLaC）は、肛門瘻を治療するための括約筋温存型の低侵襲手術です。^{[ 16 ]}臨床診療ガイドラインによると、術後の排便障害のリスクがある陰窩腺瘻、クローン病関連の瘻孔、および女性患者の瘻孔は、瘻孔レーザー閉鎖術の適応となる可能性があるとされています。^{[ 17 ]} 放射状に発光するレーザーファイバーを内視鏡的に瘻孔内に挿入し、括約筋の損傷を避けながら上皮を焼灼するために360°のエネルギーを照射します。^{[ 18 ]}ランダム化比較試験を含む系統的レビューとメタアナリシスでは、FiLaCは括約筋温存型の治療法であり、治癒率は約55～70%と報告されていますが、一部の研究では73～86%という高い治癒率が報告されています。^{[ 19 ] [ 20 ]}術後の失禁率は一般的に非常に低く、通常 0～1% 程度と報告されています。^{[ 21 ]}利用可能なランダム化比較試験では、単純な瘻孔に対する開放手術または瘻孔切除術と比較して、術後の痛みが少なく、失禁の予防効果が高く、創傷治癒が促進され、入院期間が短縮され、短期的な再発率が同等または場合によっては低いなど、短期的な転帰が改善されていることが示されています。^{[ 22 ]}
• 瘻孔クリップ閉鎖術（OTSC Proctology）は、ニッケルチタン合金（OTSC）製の超弾性クリップを用いて瘻孔内口を閉鎖する、近年開発された外科手術法です。手術では、瘻孔路を専用の瘻孔ブラシでデブリードメントし、クリップをあらかじめ装着したアプリケーターを用いて経肛門的にクリップを装着します。この手術法の原理は、超弾性クリップによる瘻孔内口の動的圧迫と永久閉鎖にあります。その結果、瘻孔路は便や糞便微生物の継続的な供給によって開いたままになるのではなく、乾燥して治癒します。この低侵襲で括約筋を温存する手術法は、ドイツの外科医リューディガー・プロストによって開発され、臨床応用されています。^{[ 23 ] [ 24 ]}クリップ閉鎖法の最初の臨床データでは、未治療の瘻孔に対して90%の成功率^{[ 25 ]}、再発瘻孔に対して70%の成功率^{[ 26 ]が示されています。}
• VAAFTは肛門瘻治療のための外科キットです。このシステムは以下のものから構成されています。
  1. 外科医が瘻孔内部を観察できるようにするビデオ望遠鏡（瘻孔鏡）。
  2. 体内の電気治療に用いる単極電極。高周波発生器に接続される。
  3. 瘻孔を洗浄し、肉芽組織を除去するための瘻孔ブラシと鉗子。

VAAFT手術は、診断段階と手術段階の2段階で行われます。手術前に、患者には脊椎麻酔または全身麻酔が施され、砕石位（脚を鐙にかけ、会陰部を手術台の端に置いた状態）になります。診断段階では、瘻孔鏡を瘻孔に挿入し、肛門内の内口の位置を確認し、二次的な瘻孔や膿瘍腔の有無を調べます。肛門管はスペキュラムで開いた状態に保たれ、洗浄液を用いて瘻孔管を明瞭に観察します。瘻孔鏡からの光は肛門管内から瘻孔の内口の位置を確認できるため、内口の位置特定に役立ちます。手術段階では、瘻孔管を洗浄し、瘻孔の内口を閉鎖します。この際、外科医はビデオガイド下で単極電極を用いて瘻孔管内の物質を焼灼します。壊死組織は、瘻孔ブラシと鉗子、および持続的な洗浄によって同時に除去される。その後、外科医は縫合糸とステープルを用いて肛門管の内側から内口を閉じる。

2018年に発表された文献レビューでは、発生率が10万人あたり21人と高いことが示されています。「肛門瘻は女性よりも男性に2～6倍多く発生し、30代と40代の患者に最も多く見られます。」^{[ 27 ]}

• 肛門裂傷
• 痔核

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