エールフランス航空296Q便

エールフランス航空296Q便

事故に巻き込まれたエアバスA320型機F-GFKC
事故
日付	1988年6月26日 ( 1988-06-26 )
まとめ	ゴーアラウンド中に着陸する際の地形への制御飛行
サイト	ミュルーズ・ハブスハイム飛行場、ミュルーズ、フランス 47°44′58″N 7°25′34″E / 47.74944°N 7.42611°E / 47.74944; 7.42611
航空機
航空機の種類	エアバス A320-111
航空機名	アムステルダム市
オペレーター	エールフランスのエア・チャーター・インターナショナル
IATAフライト番号	SF296Q
ICAOフライト番号	型番
コールサイン	エアチャーター 296 ケベック
登録	F-GFKC
フライトの出発地	シャルル・ド・ゴール空港
途中降機	ミュルーズ・ハブスハイム飛行場
行き先	バーゼル・ミュールーズ空港
居住者	136
乗客	130
クルー	6
死亡者数	3
負傷	50
生存者	133

エールフランス296Q便は、エア・チャーター・インターナショナルがエールフランスのために運航した新しいエアバスA320-111のチャーター便であった。^{[1] 1988年6月26日、この飛行機はハブハイム航空ショーの一環として}、ミュルーズ・ハブハイム飛行場（ICAO空港コードLFGB）上空を低空飛行中に墜落した。数千人の観客の前で起こった墜落シーンのほとんどはビデオに記録されている。

このフライトはA320の最初の旅客便で、搭乗者のほとんどはジャーナリストや地元企業のプロモーションイベントの一環としてチケットを獲得した抽選会の当選者だった。着陸装置を下ろした状態での低速飛行は、高度100フィート（30メートル）で行われるはずだったが、飛行機は高度30フィート（9メートル）で飛行し、滑走路端の森の木々の梢（パイロットに渡された空港地図には示されていなかった）をかすめて墜落した。136人の乗客全員が最初の衝突を生き延びたが、その後発生した火災で発生した煙を吸い込んで3人が死亡した。座席4Fに座っていた四肢麻痺の男児、座席8Cに座っていた7歳の少女は前方に押されて座席に閉じ込められ、シートベルトを外すのに苦労していた。そして、パートナーによると、大人1人は彼と一緒に出口まで来たが、7歳の少年を助けようと引き返したという。 （子供は兄と一緒に旅行していたが、離れて座っていた。妹を探していたところ、逃亡者の流れに流されてしまった。）^{[2] [3]}

公式報告書は、パイロットが低空飛行し、低速飛行したため、森林が見えず、誤って森林に突っ込んだと結論付けた。機長のミシェル・アセリンは報告書に異議を唱え、フライ・バイ・ワイヤ・コンピューターのエラーにより、推力をかけ上昇できなかったと主張した。機長と副操縦士を含む5人が、後に過失致死罪で有罪となった。アセリン機長は無罪を主張し、10か月の懲役とさらに10か月の保護観察処分を受けた。^[4]

これはエアバスA320の最初の致命的な墜落事故であった。

事故機はエアバスA320-111、登録番号F-GFKC、シリアル番号9で、1988年1月6日に初飛行し、破壊される3日前の6月23日にエールフランスに引き渡された。この機はローンチカスタマーであるエールフランスに引き渡された3機目のA320であった。^[5]

ミシェル・アスリーヌ機長（44歳）はエールフランスで約20年間パイロットを務め、カラベル、ボーイング707、727、737 、エアバスA300、A310の認可を受けていた。彼は10,463時間の飛行時間を誇る優秀なパイロットだった。^[1] 1979年から訓練機長を務めていたアスリーヌは、1987年末に同社のA320訓練部門の責任者に任命された。エールフランスのテクニカルパイロットとして、彼はA320型の試験飛行に深く関わり、通常の運用限界を超えた操縦を行っていた。アスリーヌは航空機のコンピューターシステムに全幅の信頼を置いていた。^[3]

副操縦士のピエール・マジエール（45歳）は1969年から同航空会社で飛行しており、6年間訓練機長を務めていた。彼はカラベル、ボーイング707、737の操縦資格を持ち、事故の3か月前にはA320の機長資格も持っていた。^[3]マジエールの飛行時間は10,853時間だった。^[1]

事故当時、エールフランスには新型機が3機しか納入されておらず、そのうち最新の機体（2日間運航）が飛行に選ばれた。^[3]

この飛行機は記者会見のためシャルル・ド・ゴール空港からバーゼル・ミュールーズ空港まで飛行する予定だった。その後、観光チャーターの乗客が搭乗し、この飛行機は小さなミュルーズ・ハブスハイム飛行場まで短距離を飛行する。機長は滑走路02上空を低空飛行し、上昇して引き返し、同じ滑走路（滑走路20）上空を逆方向に飛行する。その後、南のモンブランまで観光旅行し、その後乗客をバーゼル・ミュールーズ空港に戻す。最後に、この飛行機はパリに戻る予定だった。^[3]

パイロットたちはそれぞれ週末は忙しく、飛行当日の朝まで飛行計画を受け取っていなかった。彼らは飛行場や飛行場自体について口頭で詳細を知らされていなかった。^[3]

飛行計画は、飛行場に近づくと、パイロットが第3段フラップを展開し、着陸装置を下げ、100フィート（30メートル）で水平飛行に備えるというものだった。機長は、最大迎え角で最低飛行速度まで機体を減速させ、「アルファフロア」（IASがαMaxに達したときにエンジン推力をTO/GAに自動的に進める機能）を無効にし、副操縦士が手動でエンジン推力を調整して100フィートを維持することに頼る。1回目の通過後、副操縦士はTO/GAパワーを適用して急上昇し、2回目の通過のために引き返す。「私は20回もやったことがある！」とアセリーヌは副操縦士に保証した。^[3]この飛行はエールフランスの航空運用局と飛行安全部門によって承認されており、航空管制とバーゼル管制塔に通知されていた。^[3]

ハブハイム飛行場は小さすぎて航空機のフライトコンピュータに登録されなかったため、有視界進入が必要だった。また、パイロット2人とも飛行場をよく知らず、飛行場からわずか6海里(11km)の高度2,000フィート(610m)から降下を開始した。この距離は飛行場通過のために航空機の高度と速度を安定させるには短すぎた。^[3]さらに、機長は飛行計画から滑走路02(長さ3,281フィート(1,000m)、舗装)上空を通過することを予想しており、その配置に備えていた。しかし、航空機が飛行場に近づくと、操縦室の乗組員は観客が滑走路34R(長さ2,100フィート(640m)、芝生)の横に集まっていることに気付いた。この土壇場での進入変更により、乗組員は航空機の高度を安定させることからさらに気を散らされ、すぐに高度40フィート(12m)まで降下した。^[3]

上空から見ると、34Rの端にある森は、木々のある森という実際の姿ではなく、単に別の種類の草のように見えただけだった。しかし、飛行機がわずか30フィートで飛行していたとき、乗組員は、飛行機が、彼らが急速に接近している、現在特定されている危険物よりも低いことに気付いた。^[3]コックピットのボイスレコーダーには、副操縦士の通話が記録されていた。

副操縦士：「TO/GAパワー！ゴーアラウンドトラック！」^[3]

に続く：

コックピットエリアマイク（CAM）：（エンジン回転数の増加）

CAM: (木のてっぺんにぶつかる音)

船長: 「ああ、やばい！」

テープ終了

乗務員は全力でエンジンを始動し、アセリンは上昇を試みた。しかし、A320のコンピュータシステムが「アルファ保護」モード（航空機が失速するのを防ぐためのモード）を起動したため、エレベーターはパイロットの指示に反応しなかった。5秒も経たないうちに、航空機が木々のてっぺんをかすめると、タービンが葉や枝を吸い込み始めた。燃焼室が詰まり、エンジンが故障。航空機は地面に墜落した。^[3]

伝統的に、パイロットは低高度で低速飛行することの危険性を認識しており、通常、パイロットはエンジンを飛行アイドル（飛行中の最小推力設定）にして失速寸前まで航空機を飛ばそうとはしない。しかし、この例では、関係するパイロットは、通常の最低飛行速度以下で航空機を飛行させることをためらわなかった。なぜなら、この飛行の目的は、パイロットがどのように操縦するかに関係なく、航空機のコンピュータシステムが常に揚力を確保することを実証することだったからである。アセリンが、このタイプの航空機を飛行性能エンベロープの限界で飛行した経験が、過信と油断につながったのかもしれない。^[3]

衝突時に右翼が引きちぎられ、こぼれた燃料が即座に発火した。航空ショーにいた消防車2台が出動し、救急車もそれに続いた。地元の緊急サービスに無線通信で通報された。^[3]

機内では、機体が停止する前にすべての照明が消えており、非常灯は非常口の標識以外にはなかった。^[2]多くの乗客は前の座席の背もたれに頭をぶつけて意識が朦朧としていた。乗客の中には、シートベルトの仕組み（車のシートベルトとは異なる）に馴染みがなかったため、シートベルトを外すのに苦労した人もいた。パーサーは乗客に指示をアナウンスしようとしたが、機内放送システムの受話器が引きちぎられていた。パーサーは木々に遮られていた左側前方のドアを開けようとした。ドアは半分開き、緊急脱出スライドが胴体内に部分的に挟まったまま膨らみ始めた。パーサー、乗客、客室乗務員（他の航空会社のゲスト）がなんとかドアを完全に開けた。その過程で、パーサーと乗客は胴体から投げ出され、スライドが彼らの上に落ちた。客室乗務員は乗客の避難を開始したが、木や枝で経路が塞がれ、乗客はすぐに滑走路の下に集まり始めた。パーサーともう一人の客室乗務員が枝の除去を開始する間、乗客の脱出は一時的に停止した。避難が続くと、客室乗務員はドアのそばに留まり、乗客を助けていたが、煙を吸い込んで苦しみ始めた。^[3]

この時までに、火災は座席列10と15の間の損傷した床部分から胴体の右側に侵入していた。乗客が左側の翼上出口を開けようとしたが、開かなかった。その時までに左翼に火災が発生していたため幸運だった。^[3]

パニックに陥った乗客たちは、今度は機内の前方に押し寄せ始めた。機内中央の12D席に立っていた客室乗務員は、12F席の重度の火傷を負った乗客に通路に押し出された。その後、服に火がついた別の乗客を助けていた彼女は、逃げようと殺到する人々の波に押し流された。人々が去って機内が急速に有毒になり始めた後、彼女は前方ドアに立って客室内に戻るよう呼びかけた。応答はなく、濃い黒煙で目視確認が不可能だったため、彼女は機体から脱出した。機体後方の客室乗務員の指示により、後方ドアからの避難は迅速かつスムーズに行われた。^[3]

航空ショーの医療チームが到着し、乗客の検査を開始した。墜落から10分後、最初の消防車が到着した。しかし、森のため、小型車両しか残骸に到達できなかった。尾部を除いて、機体は炎に包まれていた。^[3]

乗客136人のうち、3人が脱出できなかった。1人は4F席に座っていた、身体に障害を持つ14歳の少年エルヴェ・リアマンで、動けなかった。もう1人は8C席に座っていた7歳の少女マリアマ・バリーで、シートの背もたれが倒れてシートベルトを外すことができず閉じ込められた（彼女の兄は自分のシートベルトを外したが、妹を助ける前に人混みに流されてしまった）。3人目はマリー・フランソワーズ・フローシュという女性で、正面玄関までたどり着き、少女を助けるために戻ってきた。34人の乗客が負傷と火傷で入院した。パイロット2人は頭部に軽傷を負い、煙を吸い込んでショック状態になった。^[3]

公式調査はフランスの航空事故調査局である民間航空安全調査分析局（BEA）がエールフランスとエアバスと共同で実施した。^[3]公式調査はフランス語で書かれたが、BEAは1989年11月29日に英語版を発表した。報告書の翻訳版は航空事故データベースと航空安全ネットワークで閲覧できる。^{[6] [2]}

飛行機のフライトレコーダーは、燃えなかった尾部にまだ取り付けられていた。コックピットボイスレコーダー（CVR）は、最初の衝突後約1.5秒間作動し続けた。デジタルフライトデータレコーダー（DFDR）は約1秒間作動し続け、その後さらに2秒間意味不明なデータを記録した。電源の中断は尾部前方で発生し、おそらく車輪格納部付近で発生し、そこは大きく損傷していた。^[3]

CVRは6月26日の夜にBEAで読み上げられた。転写は後に関係するパイロットの協力を得て明確になった。テープの速度は航空機の電源周波数400Hzに合わせて設定され、その後、タイムトラックを含む航空管制記録と同期された。^[3]

DFDR は、ブレティニー シュル オルジュ飛行試験センター で同夜に読み上げられました。

• 12:43:44 - 航空機は高度2,000フィート（610メートル）から降下を開始し、最初は「フラップ1」で毎分300フィート（91メートル）の速度で降下しました。
• 12:44:14 - エンジン出力が飛行アイドルまで低下。3 秒後、着陸装置が展開。さらに 10 秒後、「フラップ 2」が選択されます。
• 12:44:45 - 航空機が 177 ノットの速度で 500 フィート (150 メートル) 降下する際に「フラップ 3」が選択されます。
• 12:45:06 - 航空機は155ノットの対気速度で200フィート（61メートル）降下します。
• 12:45:15 - 航空機は現在 90 フィート (27 メートル) の高さにあり、芝生の滑走路 34R に並ぶために右への逸脱 (最大バンク角: 30°) を開始します。
• 12:45:23 - 航空機は高度 46 フィート (14 m)、対気速度 141 ノットで偏向を完了します。この操縦中、無線高度計の高度の変動は航空機が木々の上を通過したことに対応します (この変動の前後では、無線高度計と気圧高度計の測定値は完全に一致しています)。3 秒後、航空機は対気速度 132 ノットで 40 フィート (12 m) 降下します。機長は航空機を水平飛行にするためにフレア (機首を 4° 上げる) を開始します。航空機は 30 フィート (9.1 m) で水平飛行します。
• 12:45:30 - 機首上げ姿勢が7°に増加。
• 12:45:35 - 機首上げ姿勢が15°になり、速度は122ノット。TO/GAパワーが適用される。4秒後、航空機は木のてっぺんに衝突し始める。^[3]

調査官らは、航空機が飛行可能であり、重量と重心は制限内であり、機械的または電子的システムの故障の証拠はなかったことを発見した。^[3]

フライトデッキの乗組員は、エンジンがフルパワーの適用に反応しなかったと信じていました。CFM56-5エンジンでは、29% N ₁ ^{[a] （フライトアイドル）から67%に達するのに4秒かかります。その後、67から83% N} ₁に達するのにさらに1秒かかります。DFDRに記録されたエンジンパラメータとCVRのエンジン音のスペクトル分析から、TO/GAパワーが適用されてから5秒後に、Nº1エンジンのN ₁速度は83%、Nº2エンジンは84%であることが判明しました。エンジン音のスペクトル分析によると、0.6秒後には両方のエンジンが91%に達していました（この段階では、エンジンは植物を飲み込み始めていました）。エンジンのこの反応は、認証データに準拠していました。^[3]

BEA の公式報告書では、事故の原因はおそらく以下の要因の組み合わせであると結論付けられました。

• 周囲の障害物よりも低い非常に低い飛行高度。
• 速度は非常に遅く、最大可能な迎え角に達するまで減速します。
• 飛行アイドル時のエンジン速度、および
• ゴーアラウンドパワーの遅れた適用。^[3]

さらに、当局は、100フィート以下の降下が意図的でなかったとすれば、航空機の高度「地上高」（AGL）に関する視覚的および聴覚的情報を適切に考慮しなかった乗組員の失敗が原因である可能性があると結論付けた。^{[1] [5]}

報告書はさらに次のように勧告している。

• 全てのデモ飛行では乗客を禁止すべき
• 飛行乗務員には飛行場の適切な偵察が提供され、それが確実に行われるようにする必要がある。
• 航空会社の手順は、高度に関する公式規制に準拠していることを確認するために見直されるべきである。

1996年、アセリーヌ機長、マジエール副操縦士、エールフランス役員2名、航空ショーを後援する飛行クラブ会長が過失致死罪で起訴された。1997年、5人全員が有罪判決を受けた。アセリーヌは当初、懲役6ヶ月と保護観察12ヶ月を言い渡された。マジエールは12ヶ月の執行猶予付き判決を受けた。他の3人は保護観察となった。^[7]アセリーヌは法廷から釈放され、フランスの最高裁判所である破毀院（フランス語：Cour de Cassation ）に控訴すると述べた。フランスの法律によれば、アセリーヌは破毀院で事件が取り上げられる前に刑務所に服従する必要があった。1998年、アセリーヌの控訴は棄却され、刑期は懲役10ヶ月と保護観察10ヶ月に延長された。^[4]

テレビのドキュメンタリーシリーズ「メイデイ」もシーズン9のエピソードで、飛行機のフライトレコーダーが改ざんされ、テープから4秒がカットされていた可能性があるという主張を報じている。これは管制塔のテープを再生し、残りのテープと比較することで示された。アセリンは、フライトレコーダーのデータに示されているよりも早く推力を適用しようとしたと主張している。100フィートで水平飛行するためにスロットルを上げたとき、エンジンは反応しなかった。アセリンは、これはパイロットのエラーではなく、飛行機のフライバイワイヤシステムに問題があることを示していると主張している。数秒後、アセリンは飛行機の完全にコンピューター化されたスロットル制御が故障したのではないかと心配になり、スロットルを完全に引き戻し、再び前に押し出したと主張している。その時には、飛行機は木に接触していた。メイデイはまた、パイロットではなくコンピューターに問題があるという説を検討している。飛行機の高度が100フィートを下回っていたため、飛行機のコンピューターは着陸中であると認識するようにプログラムされており、パイロットによる急激な操縦を阻止していた可能性がある。乗務員が突然飛行機にさらなる出力と揚力の要求をしたとき、飛行機はそれを無視した可能性がある。^[4]

スイスに拠点を置く警察法医学証拠・犯罪学研究所も、フライトデータレコーダーが入れ替えられ、飛行機に搭載されていたオリジナルのものではない可能性があると主張した。^{[4] [8]}エアバスは1991年に公開した文書でこれらの主張に対して詳細な反論を行い、映画製作者が雇った独立調査員がフライトデータレコーダーの「無線送信」パラメータの機能を誤解し、記録を同期させる際にミスを犯したと主張した。^[9]

テレビシリーズ「サバイバル・イン・ザ・スカイ」のエピソード「パイロットを責める」でこの事故が取り上げられた。

ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックテレビシリーズ「メイデイ」では、シーズン9のエピソード「パイロット対飛行機」で事故とその後の調査を取り上げ、ミシェル・アスリン機長、生存者、事故調査官へのインタビューも含まれていた。^[10]

WMRプロダクションとIMGエンターテインメントが制作したテレビシリーズ「エアクラッシュ・コンフィデンシャル」のエピソード「Disasterous Descents」では、この事故が特集され、ミシェル・アスリン機長へのインタビューも含まれていた。

• 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
• 航空ショーの事故と事件のリスト

• 1988年6月26日のミュルーズ・ハブスハイムでの事故に関する調査委員会
• (フランス語) 6 月 26 日のミュルーズ - ハブシャイム事故に関する調査委員会 (アーカイブ) フランス語: Commission de enquete sur l'accident le 26 Juin 1988 a Mulhouse-Habsheim