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二系統性急性白血病（BAL ）は、骨髄系とリンパ系の両方の系統に分化する能力を持つ多能性前駆細胞から発生するまれなタイプの白血病です。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]これは「系統不明の白血病」の亜型です。[ 4 ]
BALを引き起こす直接的な原因は依然として不明である。BALは新規に発生する場合もあれば、以前の細胞毒性療法に続発する場合もある。ウイルス、遺伝的要因、放射線など、多くの要因がBALと関連している可能性がある。
BALは治療が難しい。通常、化学療法は芽球の形態（ALLまたはAML）に応じて選択される。造血幹細胞移植が強く推奨される。急性白血病の約5%がBALである。BALはあらゆる年齢の人に発生する可能性があるが、小児よりも成人に多く発生する。[ 5 ]
BALは他の種類の白血病と似た症状を示すが、通常はより重篤である。
骨髄損傷によって引き起こされる症状
あざ、斑点：原因は血小板不足です。BAL患者によく見られますが、ほとんどの患者は
血中の赤血球数が少ない：造血機能の低下によるもので、輸血療法が必要となる。
持続的な発熱、感染症の治癒遅延：
びまん性出血：これは危険であり、死に至る可能性がある。
血液がん細胞が組織に浸潤することによって引き起こされる症状：
歯茎の腫れ
皮膚のしこり：見た目がやや緑色をしているため、「緑色腫瘍」とも呼ばれます。
BAL（気管支肺胞洗浄液）の直接的な原因は不明である。研究者らは、放射線被ばく、化学物質への曝露、ウイルス感染、遺伝的要因などを主な原因として挙げている。
BALの発症機序は、いくつかの遺伝子変異に関連している。最も一般的な異常は、t(9;22)転座と11q23領域におけるMLL遺伝子再構成である。
T(9;22)転座は、9q34のABL遺伝子と22q11のBCR遺伝子に影響を与える。ハイブリッド遺伝子産物であるABL/BCRは、BALを含むいくつかの種類の白血病を引き起こす可能性のある癌遺伝子である。ABL/BCRは、いくつかの分子経路を活性化する可能性がある。
MLL遺伝子はヒストンリジンN-メチルトランスフェラーゼ（HRX）をコードしており、これはヒストンメチルトランスフェラーゼです。遺伝子転写の正の調節因子です。宿主細胞因子C1、 CREB結合タンパク質、WDR5、CTBP、MEN1などと関連していることが示されています。MLLの再編成は、さまざまな種類の攻撃的な急性白血病に関連しています。小児の二表現型白血病のほとんどは、MLLの再編成によるものです[ 7 ]。
それらに加えて、t(8;21)、t(15;17)、del(6q)、del(12p)、t(x;12)、t(14;19)などの他の遺伝子異常も報告されている。[ 8 ] BAL患者では、血小板を産生する巨核球の減少により血小板が不足するため、あざや斑点 が生じやすい。
貧血：赤血球を産生する中性赤血球の減少により、赤血球が不足する状態。患者は喘息発作を起こしやすく、歩行時や運動時にめまいを起こしやすい。
持続的な発熱、感染症の治癒の遅延：白血球のほとんどが白血病細胞であり、正常な機能を果たさないため、免疫力が低下し、感染症にかかりやすくなります。
症状を観察した後、患者は全血球数検査と骨髄検査を受ける必要があります。白血病と診断された場合は、白血病の種類を特定するために形態学的検査と免疫表現型検査が必要です。
気管支肺胞洗浄液（BAL）中の芽球の形態は一定ではありません。細胞は骨髄系とリンパ系、あるいは未分化の形態を示す可能性があります。したがって、形態学的所見のみに基づいて診断を下すことはできません。免疫表現型の検査が、BALの診断において最も重要な根拠となります。
2008 年以前は、BAL の診断は、他の種類の急性白血病と区別できる欧州白血病免疫分類グループ (EGIL) が提案したスコア システムに基づいていました。この表にその方法を示します。[ 9 ] 1 つの系統のスコアのみが 2 より高い場合、急性白血病は急性骨髄性白血病 (AML) または急性リンパ芽球性白血病 (ALL) である可能性があります。元の EGIL スコア システムによると、骨髄系と T または B リンパ系の両方でスコアが 2 ポイントを超えると、BAL と定義されます。
2008年、WHOはBALの診断に関する新たな厳格な基準を確立した。特定のTリンパ球抗原、細胞質CD3（cCD3）、MPO、およびCD19の存在が、系統を識別するための最も重要な基準となった。その他のB系統マーカー（CD22、CD79a、CD10）および単球マーカーも必要である。表2にその方法を示す。
EGILスコアリングシステムと比較すると、現在の2008年のWHO基準では、芽球の系統を定義するために適用されるマーカーは少ないが、より特異的なマーカーが多く、マーカー発現の強度が診断アルゴリズムに組み込まれている。[ 10 ] BALの診断は非常に難しく、形態学的特徴からAMLやALLと誤診されることがあり、そのため治療効果が得られないことがある。
BALは治療が難しく、ほとんどの患者は芽球の形態に基づいて治療を受け、AMLまたはALLの導入化学療法を受けます。シタラビンやアントラサイクリンなどのAMLの導入薬、プレドニゾロン、デキサメタゾン、ビンクリスチン、アスパラギナーゼ、ダウノルビシンなどのALLの薬は、BALの寛解導入療法でよく使用されます。最近の研究では、骨髄系とリンパ系の両方の導入療法を使用すると予後が良くなる可能性があることが示されています。[ 11 ]化学療法には、盲腸炎、胃腸障害、貧血、疲労、脱毛、吐き気や嘔吐などの強い副作用があります。したがって、個々の患者によって異なる化学療法の用量とタイミングが重要です。
BAL患者の予後は、ALLやAMLよりも悪く、良好ではありません。Medical Blood Instituteの報告によると、CR率は31.6%で、寛解期間の中央値は6か月未満です。生存期間の中央値はわずか7.5か月です。[ 12 ] 患者の免疫機能が深刻に損なわれているため、生活の質も低くなります。患者は入院し、24時間体制のケアが必要です。
別の研究では、若年、正常核型、ALL導入療法を受けた患者は、Ph+の成人患者よりも予後が良いことが示されました。この研究では、小児の生存期間中央値は139ヶ月であるのに対し、成人は11ヶ月であり、正常核型の患者は139ヶ月であるのに対し、Ph+の患者は8ヶ月であることが示されています。[ 13 ] [ 14 ]
BALのメカニズムに関する研究は、原因、分子プロセス、治療の面で大きな進歩を示していません。t(15,17) [ 15 ] やt(12,13) [ 16 ]などのBALの新しい転座症例がいくつか報告されています。t(15;17 )の場合、急性リンパ性白血病の形態を持つ芽球がBリンパ系と骨髄系で共発現しており、細胞遺伝学的研究では4q21異常とt(15;17)が示されました。しかし、間期核の蛍光in situハイブリダイゼーションでは前骨髄球レチノイン酸受容体再構成は見つかりませんでした。研究者らはまた、特定の症例に対するいくつかの新しい化学療法方法を発見しました。例えば、ALLに対する化学療法と全トランスレチノイン酸を含まないゲムツズアブオゾガマイシンは、t(15,17)を有するBAL患者の完全寛解を3.7年以上維持している。[ 17 ] また、BCR-ABL1キメラ遺伝子好中球の検出は、BALのいくつかの症例の診断に有効な方法であることがわかった。[ 18 ]