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 スコッデバールの墜落現場にあるLN-OFUの残骸 | |
| 発生 | |
|---|---|
| 日付 | 2019年8月31日 |
| まとめ | ヘリコプターはサーボ透過状態に入り、操縦不能となった。操縦士は地面に墜落する前に操縦を取り戻すことができなかった。 |
| サイト | スコッデヴァーレ、アルタ、ノルウェー 北緯69度55分06秒 東経23度09分18秒 / 北緯69.91833度 東経23.15500度 / 69.91833; 23.15500 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | エアバス AS350 |
| オペレーター | ヘリトランス |
| 登録 | LN-OFU |
| 居住者 | 6 |
| 乗客 | 5 |
| クルー | 1 |
| 死亡者数 | 6 |
| 生存者 | 0 |
2019年8月31日、スウェーデンのヘリトランス社と契約したパイロットが操縦するエアバスAS350ヘリコプターが、ノルウェーのフィンマルク県アルタ市スコッデヴァーレ山中に墜落した。墜落は観光ツアー中に発生し、搭乗していた6人全員が死亡した。ツアーは地元の音楽フェスティバル「Høstsprell」が提供しており、同社は7年間サービスを提供していた。LN-OFUとして登録されたヘリコプターは最近納入され、離陸の数時間前に保安検査を受けていた。
ノルウェー安全調査局(NSIA)による調査では、機械に技術的な欠陥は見つからず、LN-OFU がサーボ透過状態になったと結論付けられました。ローターへの応力が油圧サーボモーターの容量を超え、制御がロックアップしました。これは、ヘリコプターの重い負荷と速度と高度の急激な変動によって引き起こされました。パイロットは制御を取り戻そうとしましたが、最終的にはそれができず、地面に墜落しました。航空機には衝突耐性燃料システム (CRFS) がなかったため、残骸はすぐに火災を起こし、その大部分が破壊され、搭乗していた人々に致命的な火傷を負わせました。犠牲者の遺体の検死では、彼らは火傷で死亡したことが示唆されました。その結果、NSIA は、欧州連合で CRFS のない回転翼航空機による商業飛行の禁止を求めました。
ヘリトランスは、経験の浅いパイロットに乗客を乗せて飛行させたこと、またヘリコプターにCRFSを搭載していなかったことで批判を受けた。この事件の後、同社はCRFSを搭載した新しい航空機に航空機を入れ替え始めた。ホストプレルとヘリトランスはどちらも観光ツアーの提供を中止した。
背景
クヴェンヴィク・ アルタ自治体で開催されている音楽フェスティバル「ホストプレル」は、2012年から毎年、参加者向けにヘリコプターツアーを500 クローネで企画していた[1]。 [2]ツアーを運営する会社ヘリトランスは、欧州の航空宇宙メーカー、エアバスのノルウェー代理店であるオストネス・ヘリコプターズから2019年6月に7機のヘリコプターを購入したスキョルデン・クルーズカイからヘリコプターをレンタルしていた。 [3] [4]ヘリトランスとスキョルデン・クルーズカイはどちらも、オッドヴァル・ロイシとアン・ライン・ロイシ父娘が経営する投資会社ロイシ・インベストが全額出資している。 [5]保有する25機のヘリコプターのうち、 [6] 15機はエアバスAS350型機だった。 [7] 2019年にヘリトランスは約100人を雇用しており、 [6]そのうちの1人はクヴェンヴィクでの飛行を操縦していたスウェーデン人パイロットのフレドリック・リンドマークであった。 [8]
フレドリック・リンドマークはスウェーデンのニーショーピング出身の契約労働者で、パートナーとその息子とともにホニングスヴォーグに住んでいた。[9]彼は2017年5月9日にヘリトランスで最初の季節契約を結んで以来、2年間ロードマスターとして働いていた。ヘリトランスとの最後の契約は2019年4月1日から11月30日までだった。[10] : 16–17 8月26日にオペレーターの技能検査を受けた後、彼はヘリトランスでヘリコプターを操縦できるようになった。[11]死亡当時27歳だった彼は、スウェーデンの商業飛行証明書と第1級の身体検査証明書を持っていた。彼は2018年5月にフランスのマリニャーヌにあるエアバスの施設でAS350の資格を取得し、知識テストで96%の得点をあげ、飛行評価に満点で合格した。エアバスのトレーニングには監督付きの旅客飛行は含まれていなかった。彼は数回の技能検査に合格しており、最後の検査は2019年4月にノルウェー政府によって実施された。彼はフライトシミュレーターでの訓練は受けていなかった。[12]彼はまだ経験を積んでいる途中で、[10] : 17 総飛行時間は256時間で、そのうち17時間はAS350型ヘリコプターで、50時間は旅客飛行であった。[12]彼を雇っているヘリトランス社は観光ツアーをそれほど要求の厳しい仕事ではないと見なし、したがって彼に欠けている経験を積むのに適していた。リンドマークの同僚は彼を、スリルを求めて危険を招くようなことはしない、徹底的かつ計画的で、冷静で用心深い人物だと評した。[10] : 17
リンドマーク社が運航し、LN-OFUとして登録されているヘリコプターは、飛行時間が73時間のAS350でした。[13]このヘリコプターは、2018年9月にスキョルデン・クルーズカイ社から発注され、2019年6月12日に耐空証明書付きで納品されました。 [5] [12]エアバス社は2011年から衝突耐性燃料システム（CRFS）に取り組んでおり、2014年までに完成する予定でした。しかし、同社は2019年10月までこれを生産に義務付けなかったため、顧客はこれを省略することも選択できました。[5] [14] 2003年のEUの法律では、1994年以前に認証されたヘリコプターの設計にはCRFSが不要とされました。[ 15] LN-OFUにはCRFSがなかったため、墜落した場合の火災のリスクが高まりました。[5]質問を受けたCEOのオッドヴァル・ロイシ氏は、意図的に省略したことを否定し、メーカー側はそれを「追加装備」としか考えていなかったと述べた。[5]
事件
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ノルウェー、フィンマルクの墜落現場の場所
2019年8月31日、LN-OFUの100時間点検が13時30分に実施され、[10] : 33、 ギアボックスの入力シャフトのガスケットからのわずかなオイル漏れを除いて異常は見つかりませんでした。 [12] 16時05分、パイロットとロードマスターはアルタ空港からクヴェンヴィクのフェスティバル会場に向けて離陸し、7分後に着陸しました。[10] : 9 16時40分、パイロットはクヴェンヴィクでのその年のHøstsprellの参加者のためにその日の最初の観光ツアーを行い、ツアーは16時50分に何事もなく終了しました。[10] : 10 16時59分、[10] : 10 晴天の下、彼は5人の乗客を乗せて別のツアーに出発しました。[12]飛行中、乗客はスコッデヴァーレの山々へ向かう途中、スナップチャットで知人にメッセージを送った。[16] [2] 17時05分、LN-OFUはヘリトランスのGSMネットワークから消え、Flightradar24による最後の記録では、17時08分に墜落現場の座標で静止していた。[10] : 53 数人の目撃者がヘリコプターを見たり聞いたりしたと報告したが、墜落そのものを見たという目撃者はいなかった。LN-OFUのロードマスターは、山から煙が出ていると通行人から知らされ、その後観察を開始した。当初、彼はそれが航空機からの煙だとは信じなかったが、ヘリコプターの音が聞こえなくなった後、ヘリトランスの交通センター、警察、ノルウェー北部合同救助調整センター（JRCC）、アルタ空港の航空管制に連絡した。[10] : 13–14
17時6分、ヘリコプターの緊急位置指示無線ビーコンが鳴った後、JRCCは事故の報告を受けた。 [2]ヘリトランスの交通センターがLN-OFUの最後の通知を受け取ったのは17時8分であり、その後、彼らは救助活動を開始した。[10] : 14 17時16分、ヘリチームが運航する別の民間ベル205ヘリコプターが、東部[a]での輸送命令からクヴァナンゲン市の基地に戻る途中、偶然にも墜落したヘリコプターに遭遇した。[10] : 52 [18]彼らが到着したとき、LN-OFUはほぼ焼け落ちていた。[10] : 88 17時18分、彼らは無線でメッセージを送信し始め、上空を飛んでいたヴィデロー航空機がそれを受信した。同機の乗組員は、ヘリチームからアルタ空港の管制塔へ、GPS座標を含む状況情報の伝達を開始した。[18] [19]ヘリチームの乗組員は、墜落現場から約50メートル（164フィート）離れた地上に生存者を発見し、その後、安全な距離を取って着陸して救助を試みた。[10] : 51–52 [18]同機のロードマスターが生存者に近づいたところ、生存者は意識があり話すこともできるが、会話から墜落がどのように起こったのかは明らかにできなかった。[10] : 51 シーキング救助ヘリコプターが17時20分にバナクの軍用飛行場から派遣され、 [18] 17時50分に墜落現場に到着した。犠牲者のうち4人は18時17分にJRCCによって死亡が確認され、1人は行方不明で、1人は救助隊による治療を受けている。治療を受けていた被害者は北ノルウェー大学病院に搬送されたが、一晩中に死亡した。行方不明者は20時40分に遺体で発見された。[2]尾部を除くヘリコプターの機体全体が火災により破壊され、搭載されていたすべての電子機器も破壊された。 [12]周囲の約50m2 （538.2フィート2）の土地が燃え上がった。 [10] : 16
調査
ノルウェー安全調査局（NSIA）[b]の代表者3人が9月1日に墜落現場に到着し、情報収集を行った。[22]ノルウェー民間防衛隊は現場の警備と捜索に協力し、[23]警察の人員と装備の航空輸送を提供した。[24]また、現場の捜査員に食事と宿泊所も提供した。[25]フランスからはエアバスの技術者チームが調査支援のため派遣され、[26]フランス民間航空安全調査分析局とエンジン製造業者のサフラン航空機エンジンも派遣された。[22] NSIAは空港運営業者のアビノールに対し、アルタのレーダーと管制塔から得た追加データを提供するよう求めた。[22]フィンマルク警察は9月1日、墜落現場から500メートル以内の立ち入りと飛行を制限したことを国民に通知した。[27]また、目撃証言への影響を懸念し、この状況についての噂を広めないよう人々に要請した。[28] 9月3日、NSIAは沈没船をノルウェー南部のシェラーへ移送し始めた。[29]この地域への渡航制限は9月5日に解除された。[30]
NSIAの墜落現場での調査中に、彼らはヘリコプターのフライトレコーダーを回収したが[31] 、それは火災で破壊されていたため、墜落の原因を特定することは困難であった。[32] [33]それでも、フライトレコーダーはフランスの製造元に送られ、情報の回収が試みられた。[2]また、ギアボックスとモーターを接続する6本のボルトのうち5本が紛失しており、残りのボルトは半分しか残っていないことが判明した。調査官は、墜落前にボルトが互いに切断されていたと仮説を立てた。[34] 10月9日、警察は金属探知機と磁石を使って、山中で紛失したボルトの捜索を開始した。[35] 2日後、警察は数本のボルトを発見したと報告したが、それがヘリコプターからのものかどうかは明らかにしなかった。[36]合計11本の紛失したボルトのうち、最終的に10本が見つかった。[10] : 48
墜落現場での予備調査の後、エアバスは9月11日に緊急警報サービス速報を発表し、新しいAS350、AS550、EC130ヘリコプターの即時検査を求めた。[37]ヘリトランスは他の航空機に異常は見つからなかったと報告し、[7]ノルウェー民間航空局の広報部長は、これらのヘリコプタータイプを運航するノルウェーのどの企業にも異常は見つからなかったと述べた。[13]
乗客がスナップチャットで送信した映像は、墜落の30秒前に撮影されたもので、当初は警察が分析したが、最終的にはヘリコプターの問題を特定するのに役立たなかった。[38]しかし、墜落の数秒前に撮影された1つのビデオは、他のビデオにはない情報が含まれている可能性があると警察が重要だと判断した。[39]警察は、ビデオに犯罪の証拠が含まれていなかったため、米国のスナップチャットのサーバーからビデオを回収するための令状を取得できなかった。[40]
NSIAレポート
2022年3月、NSIAはこの事故に関する報告書を発表した。[12]報告書の初期草稿は、翻訳の品質保証を行った後、製造業者などの関係者に配布されていた。[41]彼らは、墜落の原因として最も可能性が高いのはサーボの透明性であると結論付けた。 [42]これは、ローターにかかるストレスが油圧サーボモーターの容量を超えたときに発生する現象で、飛行制御が硬くなり、扱いにくくなる。このようなストレスは、高速、質量、密度高度などの要因の組み合わせによって引き起こされる可能性がある。[43]報告書では、AS350の過去の事故11件がサーボの透明性に起因するとしている。[44]
NSIAは報告書の中で、LN-OFUに過剰な量の燃料が搭載されていたため、メインローターに高いストレスがかかったと推定した。報告書の飛行データはまた、航空機が速度と高度の大きな変動を経験したことを明らかにした。後者は、地表から少なくとも500フィート（152.4メートル）という法的制限を下回っていた。[10] : 103 航空機のピッチは下向きに30度を向いていたと記録されていたが、これは2011年のダラモット・ヘリコプター墜落事故後のNSIAの安全勧告によりヘリトランスが設定した制限15度を超えていた。[10] : 77, 93 そのため彼らは、パイロットの経験不足が飛行中にこれらの安全基準を避けた原因であると結論付けた。以前の乗客は、パイロットが飛行中にスピード感を持たせるために地面近くを飛ぶと約束したと述べており、報告書の飛行追跡データによってそれが裏付けられていた。[12]
サーボ透過性試験を受けているヘリコプターのパイロットは、コレクティブピッチを下げてローターへのストレスを軽減することで制御を取り戻そうとすることができる。これにより、ヘリコプターの沈下率が上がり、地面に近づく。[10] : 94 NSIAの報告書では、残骸と墜落現場の評価により、パイロットはほぼ制御を取り戻したが、地面への墜落を避けるのに十分な高度がなかったことが示されたと述べている。 [ 10] : 103 飛行中にパイロットが衰弱性の臨床状態にあった、意識や判断力が弱まった、またはその他の健康上の問題を抱えていたことを示す証拠はなかった。[10] : 17 残骸の分布から、NSIAは墜落は「低エネルギー衝撃」であると示唆し、 [12]航空機がCRFSを欠いていた結果として火災を起こさなければ、犠牲者の生存の可能性は高かっただろうと述べた。[42]そのため、CRFSを装備していないヘリコプターは乗客を乗せないように勧告した。[45]
被害者
墜落事故で死亡した5人の乗客はアルタ出身者だった。[23]彼らは19歳から22歳だった。犠牲者のうち2人、ケビン・バーグとカイン・ヨンセンは、地元政治家ロニー・バーグのいとこ[46]で近親者だった。[47] [48]バーグは2015年から2017年までソルベルグ内閣で貿易産業漁業省の副大臣を務めていた。[49]彼らの遺体は翌日の夕方に墜落現場から搬送された。[46]墜落後に残骸が燃え始めたため、彼らの身元はすぐには特定できなかったため、警察のクリポスに身元の確認を依頼した。[26]バーグの家族は、彼の身元を確実に特定するためにDNA検査を受けるよう依頼された。[50]警察は9月1日に乗客4人の身元を公表したが、他の2人の名前は家族の希望により公表されなかった。[46]最後の乗客の身元は翌日警察によって公表された。[2] [51]遺体は9月2日にヘリコプターでトロムソに運ばれ、検死と身元確認が行われた。[38]検死の結果、乗船していた全員の死因は火災による被害である可能性が高いことが判明した。[10] : 51
9月5日、アルタの犠牲者は警察に護送され、別々の霊柩車に乗せられた。 [ 52] [53]トロムスとフィンマルク中の人々は、葬列が哀悼の意を表すためにアルタに向かっている間、E6高速道路の路傍に立つことを選んだ。最後の区間では、数百台の車が随行員の後を追い、タルヴィクでは火のともったろうそくで迎えられた。地元の消防署を含むアルタの何百人もの人々が、霊柩車を歓迎するために町の中心部に集まった。[52] [30]アルタの犠牲者の葬儀は9月10日から13日の間に行われた。[54]許可を得るのが困難だったため、パイロットは9月25日までスウェーデンに移送されなかった。SOSインターナショナルの支援を受けて、彼はストックホルム・アーランダ空港に飛行機で運ばれ、そこから家族のいる自宅まで車で運ばれた。[55] [56]彼の身元は10月3日にニュショーピングの地元紙Södermanlands Nyheterに死亡記事が掲載されるまで明らかにされなかった。[9]彼の葬儀は10月14日に行われた。パイロットの輸送費と葬儀費用はヘリトランスの保険でカバーされた。[8] [55]
反応
事件の翌日、アルタのすべての政党の代表者は、犠牲者を悼むため、その年に行われる地方選挙の選挙運動を中止することに同意した。すべての討論会、インターネットでの選挙運動、公式訪問は中止された。[57]カラショーク、カウトケイノ、ロッパ、[58]およびクヴェナンゲンの近隣自治体の政党もすぐにこれに追随した。[59]ハンメルフェストでの選挙運動は中止されなかったが、自治体の政党は「絶対的に最小限に抑える」ことに同意した。[60]アルタでの選挙結果を受けて、彼らは犠牲者の葬儀が執り行われるまですべての交渉を中止した。[61]アルタとカラショークの中等学校では、学校討論会と選挙も中止されたが、カウトケイノでは討論会のみが中止された。[62]アルタの中等学校も、影響を受けた可能性のある生徒のケアを提供するために、月曜日のすべての授業を中止した。[63]エルナ・ソルベルグ首相は犠牲者の家族とアルタのコミュニティ、特に彼女の内閣で働いていたロニー・ベルグ氏に哀悼の意を表した。彼女はまた、ヘリトランスで働く人々に哀悼の意を送った。[48]
アルタのオーロラ大聖堂は9月1日と4日に乗客の追悼式を行った。フィンマルク・ダグブラッド紙によると、最初の式典では教会の4分の3が埋まった。2回目の式典には数百人が出席し、会場の収容人数を超えた。[64] [65] [66] カラショーク教会は、両親や親戚がカラショーク出身である犠牲者2人のために同様の式典を行った。約30人が出席した。[67]
9月13日、パイロットの家族を支援するための 募金活動がSpleis クローネを寄付すれば、それをヘリトランスに送って、アルタの人々から花を注文して届けてもらうことができます」。[68] [69]募金活動は 1日も経たないうちに 13万クローネに達し、当初の目標額の3万クローネを上回り、[70]終了時には総額23万1100 クローネに達した。 [71]ヘリトランスは、遺族がどうするか決めるまで、資金を自分たちが管理する口座に振り込むと述べた。[72]翌日には、アルタの犠牲者の遺族を支援するための別の募金活動が開始され、資金は遺族間で均等に分配された。[68] [73]総額14万4630 クローネが集まった。[74]
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事件発生から1年後の2020年8月31日、犠牲者を追悼するため、同地域でいくつかの記念碑の除幕式が行われた。そのうちの一つはノーザンライツ大聖堂にあり、[75]アルタ市議会議員のビョルン・アトレ・ハンセン氏によって除幕された。[76] [77]記念碑の建設は6月に発表されており、自治体が資金を提供した。[78]式典には約200人が出席した。[76]もう一つの記念碑は、前年に仮設の追悼式が行われたクヴェンヴィクモーンに地元の若者によって作られた。[79]記念碑は地元のゴルフクラブの敷地内にあり、彼らは記念碑の存在を気にしていなかった。[80]最後の記念碑は、ヘリトランス社のジェネラルマネージャーであるリチャード・シモンセン氏によってスコッデヴァーレで除幕され、犠牲者の家族を招待した。パイロットの家族はCOVID-19パンデミックのため来ることができなかった。[81]記念碑での演説後、シモンセンは記念碑の隣に花輪を捧げ、続いて犠牲者の家族が花を捧げた。[82]ヘリトランス社も1時間にわたり全てのヘリコプターを地上に留めた。[83]
2022年3月にNSIAの報告書が発表された後、アルタの人々は、経験を積むために乗客を乗せて観光ツアーを飛行させる慣行を批判した。[84]被害者の家族も、弁護士によると、ヘリトランスがヘリコプターをCRFSで固定しなかったことを批判した。[85]
2024年8月31日、アルタで5周年記念式典が開催された。式典には約70人が集まった。[86]
余波
アルタ市は事故のニュースが報じられて間もなく、市役所に危機対応チームを動員した。[87]西フィンマルク地域精神科センターは、犠牲者の近親者や友人が緊急要員や危機対応チームからの即時支援を求めるための電話番号を開設した。[88]アルタ市医務官は、フィンマルク病院トラストなどの地元の精神科施設に対し、他の非緊急ケースよりも遺族の支援を優先するよう命じた。その結果、一般開業医は常に電話に出られるように準備し、出られない場合はできるだけ早く折り返すように求められた。[89]地元の教会（オーロラ大聖堂）、青少年センター、病院には、支援を提供するために医師と看護師が十分に配置されていた。[2]
ホストプレル・フェスティバルはすべてのイベントを中止したが、会場に人々が集まることは許可された。[2]フェスティバルを主催するアルタ・イベントのゼネラルマネージャーは、ヘリコプターでの観光ツアーの提供を停止すると述べた。[90]ヘリトランスは事故後、ヘリコプターの運航を停止した。[3]ヘリコプターは9月11日に運行を再開した。[7] 2020年9月2日、ヘリトランスのゼネラルマネージャー、リチャード・シモンセンは、犠牲者への敬意から観光ツアーの提供は今後行わないと述べた。[91] 2021年9月までに、ヘリトランスは「安全文化を促進」し、パイロットの安全基準を強化するために、2台の新しいフライトシミュレーターに投資した。また、業界の安全基準を向上させるために、他の企業にコンピテンシーセンターの建設を支援するよう依頼した。 [41]
エアバスは2019年10月1日、すべての新型AS350に耐衝突燃料システムを標準装備とし、運航者に対して古いヘリコプターに新型システムを後付けすることを強く推奨した。 10月17日、飛行訓練会社コプターセーフティがフィンランドのヴァンター市にAS350のフライトシミュレーター施設を開設した。この施設は欧州航空安全機関（EASA）から最高レベルの認証を受けている。 [12]
2022年3月、NSIAは、火災が直後に発生していなければ、乗員は「おそらく生き延びていた」可能性があると指摘し、欧州連合内でのCRFS非搭載ヘリコプターの商業飛行の禁止を要請した。[ 92] 11月、EASAは、まだ生産中の古いヘリコプター設計へのCRFSの設置と、既存の航空機へのそのようなシステムの後付けを義務付ける改正案の通知を発表した。彼らは、耐空証明の取得要件を決定する欧州委員会に、2023年までに関係者の意見を提出するよう求めた。 [93] NSIAの報告書を踏まえ、ヘリトランスは、古いフリートの60％をCRFSを搭載した新しいヘリコプターに置き換えたと述べた。彼らは、古い回転翼航空機にシステムを後付けすることは費用対効果が高いとは考えていなかった。[94]
訴訟
墜落事故の発生から数時間後、トロムス・フィンマルク検察庁はフィンマルク警察に対し、ヘリトランスのパイロット免許や証明書などについて捜査するよう命じた。[95] [96] 2022年7月22日、検察はパイロットの死亡を理由に訴訟を取り下げ、ヘリトランスに対する訴訟は証拠不十分を理由に却下することを決定した。[97]警察弁護士ハンネ・ベルンハルトセンは、事故は警察によって徹底的に捜査されたと述べた。4つの遺族の代理人弁護士は、判決に対する控訴の可能性についてはコメントを控えた。[98]
2019年9月4日、墜落事故発生から数日後、新たに設立されたコンサルティング会社ヘリコプターソリューションズは、アルタの複数の弁護士に電子メールを送り、ヘリトランスに対する訴訟の可能性があれば「ヘリコプターの運航と技術整備に関する証言を提供する独立した専門家」として支援すると主張した。そのやり取りの中で、彼らは墜落事故に関する予備情報を用いてヘリトランスとパイロットに責任を負わせ、同社が以前にも死亡事故に関与していたと指摘した。同社が連絡を取った弁護士のうち3人は、彼らの提案は憶測に過ぎず不快であり、結論を出すには時期尚早だと非難した。ヘリトランスのゼネラルマネージャー、リチャード・シモンセンは、それは時期尚早で無礼だと述べた。ヘリコプターソリューションズは、アルタポステン[99]やフィンマルク・ダグブラッド[100]からのコメント要請には応じなかった。
注記
参考文献
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