2019年アラスカ空中衝突

2019年アラスカ空中衝突

N952DBの乗客が衝突直前に撮影したN959PA。赤い楕円はパイロットの視界を遮る窓の柱を示している。
事故
日付	2019年5月13日 ( 2019-05-13 )
まとめ	空中衝突、衝突する航空交通の視認および回避の失敗
サイト	ジョージ インレット、アラスカ州、アメリカ合衆国 55°25′32″N 131°30′18″W / 55.42556°N 131.50500°W / 55.42556; -131.50500
総死亡者数	6
負傷者総数	10
生存者総数	10
最初の航空機
N952DB、DHC-2ビーバーが関与
タイプ	デ・ハビランド・カナダ DHC-2 ビーバー
オペレーター	マウンテンエアサービス
登録	N952DB
フライトの出発地	ルディヤード湾
行き先	ケチカン港水上飛行機基地
居住者	5
乗客	4
クルー	1
死亡者数	5
生存者	0
2機目の航空機
N959PA、DHC-3オッターが関与
タイプ	デ・ハビランド・カナダ DHC-3 タービンオッター
オペレーター	タクアンエア
コールサイン	タクアン
登録	N959PA
フライトの出発地	ケチカン港水上飛行機基地
行き先	ケチカン港水上飛行機基地
居住者	11
乗客	10
クルー	1
死亡者数	1
負傷	10
生存者	10

2019年5月13日、マウンテン・エア・サービスが運航するデ・ハビランド・カナダDHC-2ビーバー 水上機が、米国アラスカ州ジョージ・インレット上空でタクアン航空のデ・ハビランド・カナダDHC-3タービン・オッター水上機と衝突した。 ^[1] DHC-2は空中分解し、乗客4名全員とパイロット1名が死亡した。DHC-3のパイロットは、ジョージ・インレットに不時着できる程度には部分的な制御を維持できたが、衝突と着陸で機体は大きな損傷を受け、パイロットが軽傷、乗客9名が重傷、1名が死亡した。両機は有視界飛行規則に基づいて遊覧飛行を行っていた。有視界飛行規則では、各機のパイロットは、一般に「視認回避」として知られる、他の航空交通との適切な距離を視覚的に確保する責任があるとされている。^{[1] [2]}

2021年4月、国家運輸安全委員会（NTSB）は、事故の原因を「両機の交通表示システムからの警報の欠如と、視認回避コンセプトの固有の限界」と結論付けた。進入角度により、DHC-2のパイロットの視界は機体構造と右側の座席に座っている乗客によって遮られ、DHC-3のパイロットの視界は左前方の窓柱によって遮られていた。両機とも自動従属監視放送型（ADS-B）交通警報システムを搭載していたが、DHC-3の自動警報機能は装備変更により無効にされており、DHC-3の航空電子機器が機体の高度を放送していなかったため、DHC-2システムの警報機能は作動しなかった。^[2] NTSBはまた、タクアンの飛行前チェックリストが不十分であったことと、連邦航空局がタクアンに安全管理システムの導入を要求しなかったことも一因であると特定した。^{[2] [3]}

最初の事故機は、デ・ハビランド・カナダ DHC-2 ビーバー水上機で、連邦航空局(FAA) の航空機登録番号N952DB、シリアル番号237 であり、2012 年からマウンテン・エア・サービス LLC が所有および運航していた。この機は 1951 年に製造され、エド式フロートを装備しており、2019 年 4 月 16 日の最新の年次検査時点での総飛行時間は 16,452 時間であった。

2機目の事故機はデ・ハビランド・カナダDHC-3タービン・オッター水上機で、FAA番号N959PA、シリアル番号159、1956年製造、パンテクニコン・アビエーション社が2012年から所有し、タクアン・エアが2016年から運航していた。この機もエドフロートを装備しており、2019年4月30日の前回の年次検査では30,297時間の運航を記録していた。^{[1] [4] [5] [2]}

両機は、アラスカ州ケチカンに停泊中のプリンセス・クルーズ社のクルーズ船の乗客のためにミスティ・フィヨルド国定公園周辺の観光飛行を行っていた^{[6]。また、} 14 CFR Part 135の規定に基づき、有視界飛行方式（VFR）によるオンデマンド観光飛行として運航していた。両機ともコックピットボイスレコーダーやフライトデータレコーダーを搭載しておらず、搭載する必要もなかった。^{[1] [2]}

DHC-2のパイロットはランディ・サリバンという46歳だった。彼は事業用操縦士免許と飛行教官免許を持ち、単発または複数発エンジンの水上飛行機の資格を持ち、制限のない有効な二級医療証明書を持っていた。彼の個人飛行記録は見つからなかったが、最後の健康診断では約11,000時間の飛行時間を報告していた。彼はマウンテン・エア・サービスのオーナーであり、唯一のパイロットだった。^[2]

DHC-3のパイロットはルー・ベックという60歳だった。彼は定期運送用操縦士証明書と飛行教官証明書、単発水上飛行機の資格、矯正レンズを必要とする制限付きの有効な一級健康診断書を持っていた。彼は2018年にタクアン航空に雇用され、主に夏季に同航空会社で飛行していた。タクアンの記録によると、彼の飛行時間はおよそ25,000時間で、そのうち約15,000時間は機長として飛行していた。^[2]

両機は南西約7マイル (11 km) のケチカン港水上機基地へ戻る途中でした。DHC-2 は平均海面高度(MSL) 約3,350フィート (1,020 m) を107ノット (123 mph、198 km/h) で飛行しており、DHC-3 は平均海面高度 3,700 フィート (1,100 m) から126ノット (145 mph、233 km/h) で徐々に降下していました。気象条件は有視界でした。 DHC-3には自動従属監視放送（ADS-B）衝突警報システムが装備されていたが、パイロットは左側の「閃光」を見るまでADS-B衝突警報を感知せず、現地時間午後12時21分、2機の航空機は海抜約3,350フィート（1,020メートル）の高度で衝突した。^{[1] [2]} DHC-3の乗客の1人は衝突前に他の航空機を見て、衝突前に「引き上げろ！引き上げろ！」と叫んだと伝えられている。^[2]この衝突によりフロントガラスが割れ、DHC-3の左後部ドアが外れた。^[2]

DHC-2は空中で分解し、DHC-3の墜落現場から南西に約1.75マイル（2.82 km）の地点に、およそ2,000 x 1,000フィート（610 x 300 m）の破片のフィールドを形成した。DHC-2の胴体、尾翼、客室構造は互いに分離し、右翼にはプロペラの衝突と一致する損傷が見られた。パイロットと乗客4人全員が死亡した。^{[1] [2]}

DHC-3は約27度機首を下げたが、パイロットは部分的な操縦を維持し、ジョージ・インレットに着陸する前に着陸フレアを行うことができた。 ^[1] 着陸すると、機体は激しく震え、フロートが機体から分離し、キャビンはすぐに左後部ドアの開口部と割れたフロントガラスから浸水し、沈み始めた。^{[2] [7]}パイロットは衝突と着陸で頭部を負傷したが、右後部ドアを開けて乗客の脱出を手助けすることができた。パイロットと生き残った乗客は、近くの小型ボート乗りに救助され、すぐに米国沿岸警備隊に通報し、沿岸警備隊のボートとヘリコプターが到着する前に生存者を岸まで運んだ。右前席の女性乗客は重傷を負い、機体が沈む間、動かず座席に倒れ込んでいるのが目撃された。彼女はDHC-3で唯一の死者であった。^[2]

DHC-3は約80フィート（24メートル）の水中に停止した。^[1]客室とコックピットを隔てる隔壁の前方の胴体は、後部胴体から大部分が破壊され、前部胴体の左側は右側よりも大きな損傷を受けていた。プロペラブレード2枚は部分的に折れ、3枚とも固体との激しい回転接触に一致する形で曲がったりえぐれたりしており、白いペンキが塗られていた。^[2]

DHC-3の乗客9人が重傷を負い、1人が現場で死亡した。また、DHC-3のパイロットは事故中に頭部外傷を負い、DHC-2の乗客4人全員とパイロットは衝突時に死亡した。^{[1]負傷者6人は地元の病院に入院し、他の4人は}シアトルに避難した。^[6]

DHC-2の乗員3人の遺体は事故後すぐに水中から回収され、他の2人の遺体は翌日海岸近くの森林地帯で発見された。検死官はDHC-2の乗員5人全員の死因は鈍的外傷であると判定した。^[2]

DHC-3の乗員乗客のうち死亡した女性は、機体の残骸の中で座席に縛り付けられたまま水中で発見された。死因は鈍的外傷と判定されたが、溺死も一因であった。^[2]

死亡したDHC-2のパイロットはマウンテン・エア・サービスの所有者であり唯一のパイロットであり、事故機のDHC-2は同航空会社が所有する唯一の航空機であったため、同社は墜落後すべての運航を停止した。^{[2] [8]} タクアン航空20便は1週間後の5月20日に墜落し、同航空会社は翌日すべてのフライトを停止した。^{[9] [10]} FAAによる監視が強化される中、タクアン航空は5月23日に限定的な貨物サービスを再開し、^[11] 5月31日に定期旅客便を、6月3日にオンデマンドの観光ツアーを再開した。^[12]

国家運輸安全委員会（NTSB）は直ちに事故の調査を開始した。^{[1] [6]} NTSBの予備的な事故報告書は2019年5月22日に公表された。^[13]

2021年4月20日に開催された会議で、NTSBは事故の原因を「両機の交通表示システムからの警報がなかったことと、視認回避コンセプトの固有の限界」と結論付けた。NTSBは、自動従属監視放送（ADS-B）の航空機位置データ、事故機の航空電子機器からの記録データ、事故機の乗客が撮影した写真を調べた。^{[2] [3]} NTSBは、DHC-2が徐々に上昇し、高度3,350フィート（1,020メートル）、方位約255°で水平飛行していたのに対し、DHC-3は4,000フィート（1,200メートル）から224°から237°の範囲の軌道で降下していたことを発見した。^[14]当局は、DHC-2の操縦室構造、右翼、右前席に座っていた乗客のせいで、DHC-2の操縦士は右から接近するDHC-3を見ることができなかったと判断したが、DHC-3の左前窓の柱が衝突に至るまでの11秒間、操縦士の視界からDHC-2を隠していた。^{[2] [3]}

両機ともADS-Bベースのコックピット交通情報表示装置（CDTI）を装備していた。しかし、FAAキャップストーンプログラムの段階的廃止に伴いFAA提供のDHC-3のGarmin GSL 71システムへの機器アップグレードが実施されたため、聴覚による交通警報機能が無効になっていた。さらに、 GSL 71の気圧高度放送機能は、コントロールノブがOFFの位置に設定されていたため無効になっており、Taquan Airの飛行前チェックリスト（別のオペレーターの名前が記載されていた）では、パイロットが気圧高度を放送するためにノブを適切な位置に設定する必要はなかった。NTSBが調査したデータ記録によると、DHC-3は2019年4月29日以降、気圧高度を放送していなかった。^{[2]気圧高度放送がないことで、DHC-2のパイロットが使用した}ForeFlightモバイルアプリCDTIの自動警報機能が事実上無効になっていた。これは、対象の航空機が気圧高度を放送していない場合に警報を発するようには設計されていなかった。専用の聴覚または視覚による警告がなかったため、両パイロットはCDTIディスプレイ画面を定期的に視覚的に確認する必要がありました。^{[14] [2]}

NTSBは、FAAがパート135の運航者に安全管理システムの導入を義務付けることを勧告した。これにより、Taquan DHC-3のCDTIの警報機能の欠如が緩和され、航空会社に飛行前チェックリストを更新して適切なCDTI設定を含めるよう促した。さらに、NTSBはForeFlightにソフトウェアをアップグレードして、対象の航空機が気圧高度を放送していない場合に自動警報がデフォルトで提供されるようにすることを勧告した。^{[14] [2]}

この事件はカナダのドキュメンタリーシリーズ『メイデイ』シーズン24 「警告なし」で取り上げられている。^[15]

• 2009年ハドソン川空中衝突、VFR観光飛行中のもう一つの致命的な衝突
• 2020年アラスカ空中衝突
• 2023年アラスカ空中衝突

国家運輸安全委員会

• NTSB理事会会議概要
• 事故に関するNTSB理事会会議がYouTubeで公開
• NTSB の事故アニメーションがYouTubeに登場