経カテーテル大動脈弁置換術

経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）または経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI ）は、大動脈弁を摘出することなく、血管を通して心臓に人工弁を植え込む手術です。TAVRは、開胸手術を必要とする外科的大動脈弁置換術（SAV​​R）の代替手段です。TAVRは、重度の大動脈弁狭窄症の治療に用いられます。最初のTAVIは、2002年4月16日にアラン・クリビエによって行われました。^{[ 2 ] [ 3 ]}植え込まれた弁は、大腿動脈経由（大腿部）、心尖経由（心臓壁を貫通）、鎖骨下（鎖骨の下）、大動脈直接（大動脈への低侵襲手術切開）、大静脈経由（へその近くの大動脈に一時的に開けた穴から大腿部の静脈を貫通）など、いくつかのアクセス方法のいずれかを介して届けられます。

重度の症候性大動脈弁狭窄症は予後不良です。現在、薬物療法による治療法はないため、これらの患者にとって大動脈弁置換術のタイミングが最も重要な決定となります。^{[ 4 ]}最近まで、外科的大動脈弁置換術は重度の症候性大動脈弁狭窄症の成人に対する標準治療でした。しかし、外科的大動脈弁置換術に伴うリスクは、高齢患者、重度の収縮期心不全や冠動脈疾患を併発している患者、脳血管疾患や末梢動脈疾患、慢性腎臓病、慢性呼吸機能障害などの併存疾患を有する患者で増加します。

重度の大動脈弁狭窄症の症状のある患者は、介入なしでは2年後の死亡率が約50%です。^{[ 5 ]}開胸手術のリスクが高すぎると判断された患者では、TAVIにより死亡率と心臓症状が大幅に減少します。^{[ 6 ]} 2017年頃までは、TAVIは大動脈弁置換術を優先して低リスク患者にはルーチンで推奨されていませんでしたが、外科的大動脈弁置換術に劣らないという研究結果に基づき、中リスク患者にも提供されることが増えています。^{[ 7 ]}

経心尖TAVIは、他のアプローチが実行不可能な患者に限定されています。エビデンスに基づいたBMJの迅速推奨では、経大腿TAVIまたは外科手術の候補者でもある人に対しては、経心尖TAVIを強く推奨しないとしています。 ^{[ 8 ]}経大腿TAVIまたは外科的置換のいずれかを選択できる人は、75歳未満であれば外科手術を、75歳以上であれば経大腿TAVIを選択する可能性が高いです。^{[ 8 ]}年齢に基づく推奨の根拠は、外科的大動脈弁置換術は長期的に耐久性があることが知られているため（平均耐久性20年）、TAVIの耐久性が外科手術よりも劣る場合、平均余命が長い人はリスクが高くなるということです。^{[ 9 ]}

メドトロニック社のCoreValve経カテーテル大動脈弁は、自己拡張型ニッケルチタン合金フレームで構成され、大腿動脈を通して挿入されます。このデバイスは2014年1月にFDAの承認を受けました。 ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

ボストン・サイエンティフィック社のLotus Valveシステムは、 2013年10月にCEマークの承認を取得しました。このシステムは、リリース前に最終位置を評価・検証することができ、逆流を最小限に抑えるように設計されています。^{[ 12 ]}ボストン・サイエンティフィック社は、2021年1月11日をもってこのデバイスを廃止しました。^{[ 13 ]}これは主に、バルブの位置調整や回収が困難であったためです。

セント・ジュード・メディカルのPortico経カテーテル大動脈弁は、2013年12月に欧州CEマークの承認を取得しました。この弁は、正確な留置を確保するためにリリース前に位置調整が可能で、患者の転帰改善に役立ちます。^{[ 12 ]}

エドワーズ社のサピエン大動脈弁はウシ心膜組織から作られており、カテーテルベースのデリバリーシステムを介して移植されます。米国ではFDAによって使用が承認されています。^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

これらのデバイスは開胸手術なしで植え込まれます。弁送達システムを体内に挿入し、弁を所定の位置に配置してから病変のある大動脈弁内に植え込み、その後送達システムを取り除きます。カテーテルベースの送達システムは、複数の部位から体内に挿入できます。^{[ 14 ]}術前計画には、大動脈弁輪の測定と起こりうる術中合併症の可能性が含まれます。術前計画の標準は、必要な情報を提供するマルチディテクターCT（MDCT）を実施することです。MRI（磁気共鳴画像法）と3D心エコー検査は代替手段です。^{[ 15 ]}

TAVI後には定期的な健康診断と画像検査が必要です。^{[ 19 ]}

メイヨークリニックによると、TAVI後には血栓を防ぐために血液希釈剤（抗凝固剤）が処方される。情報源によると、TAVR後の抗血栓療法は患者の特性によって異なり、抗凝固療法の明確な適応がない患者では、虚血性イベントを増加させることなく出血リスクを低下させるため、単剤抗血小板療法（アスピリン）が推奨される^{[ 20 ]} 。一方、抗凝固療法の適応がある患者では、補助薬なしの経口抗凝固療法が好まれる^{[ 21 ]}。人工心臓弁は細菌感染を起こしやすい。心臓弁感染症を引き起こす細菌のほとんどは口腔内由来であるため、良好な口腔衛生と定期的な歯科クリーニングが推奨される。特定の歯科処置の前には抗生物質が処方される。^{[ 19 ]}

術後に新たに現れたり悪化したりして注意が必要な症状には、めまいやふらつき、足首の腫れ、急激な体重増加、活動時の極度の疲労、感染の兆候などがあります。胸痛、圧迫感や締め付け感、重度の突然の息切れ、失神の場合は、緊急の処置が必要です。^{[ 19 ]}

弁の向き、均一性、深さは重要です。弁が正しく挿入されないと、本来の心臓弁とステント付き弁の間に不完全な密閉が生じ、弁周囲逆流（PVL）を引き起こす可能性があります。弁周囲逆流に関連する重要な特性は、逆流量、PVL開口部の位置（前方または後方）、および逆流した血流と正常な僧帽弁血流との相互作用によって生じる流体力学的効果です。

森沢ら^{[ 22 ]は}、PVLなし、前口PVL、後口PVLの3つの異なるin vitro状況に基づいて、PVLの流れが正常な僧帽弁血流にどのように影響するかを決定する定量的研究を実施した。その結果、2つのPVLケースは、漏れのない正常な僧帽弁血流の流体力学を悪化させたが、後口PVLはより悪化し、循環と運動エネルギーが高くなり、正常な身体機能を維持するために心臓がより強く働き、より多くのエネルギーを消費する必要があることが示された。

さらに、「TAVIの5大合併症」には、弁周囲逆流（PVL）、大出血または血管合併症、急性腎障害（AKI）、脳卒中、高度房室ブロックなどの伝導異常が含まれ、永久ペースメーカーの植込みが必要となる場合があるため、死亡率や罹患率を低く抑えるなど、手技の成功を確実にするために監視する必要がある。^{[ 23 ]}

TAVIに伴う脳卒中のリスクは約3%で、これは処置中または処置後の塞栓症または血行動態の変化によるものです。 ^{[ 24 ]} TAVIを受けた患者の約70%は、その後の神経画像検査で臨床的に無症状の脳梗塞の兆候を示します。^{[ 25 ] [ 24 ]}さらに、TAVI後には、神経軸索損傷バイオマーカーであるニューロフィラメント軽鎖のレベルが血漿中で上昇します。^{[ 26 ]}臨床的脳卒中は生活の質の低下や認知障害と関連していますが、無症状の脳梗塞やニューロフィラメント軽鎖レベルの上昇の意義は、現時点では不明です。

2021年のESC/EACTS弁膜症管理ガイドラインによると、TAVIは75歳以上の患者または手術リスクが高い患者（STS-PROM/EuroSCORE II > 8%）に対して検討されるべきである。^{[ 27 ]}

外科的大動脈弁置換術は長期にわたる耐久性（平均寿命20年）で知られているため、TAVIの耐久性が外科手術よりも低い場合、寿命が長い人はリスクが高くなるだろう。経カテーテル弁の耐久性は現時点では不明である。過去10年間に発表された主なランダム化比較試験は以下のとおりである。

• PARTNER 1A試験は、2015年にランセット誌に掲載された最初の無作為化試験で、699人の患者が登録され、平均5年間の追跡調査の後、TAVIは重度の大動脈弁狭窄症で手術リスクの高い患者にとって従来の手術の代替手段となることが実証されました。^{[ 28 ]}
• COREVALVE研究は、重度の大動脈弁狭窄症で手術リスクの高い患者797人を登録し、2018年に米国心臓病学会誌に掲載された無作為化試験であり、TAVIと手術後5年後の生存率と脳卒中発生率は同程度であることが示された。^{[ 29 ]}
• PARTNER 2Aは、2020年にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに掲載された無作為化試験で、重度の大動脈弁狭窄症で中等度​​の外科的リスクを有する患者2,032人が登録されました。5年後、TAVIを受けた患者と従来の外科手術を受けた患者の間で、死亡率と脳卒中発生率に差はありませんでした。^{[ 30 ]}
• 2022年にJAMA Cardiologyに掲載された無作為化試験であるSURTAVIでは、重度の大動脈弁狭窄症と中等度の外科的リスクを有する1660人の患者が登録されました。この研究では、TAVIと外科手術の間で5年後の転帰は類似していましたが、TAVI患者はペースメーカー植込みのリスクが高いことがわかりました。^{[ 31 ]}
• PARTNER 3試験は、2023年にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに掲載された無作為化試験で、重度の大動脈弁狭窄症で手術リスクの低い患者1000人を対象とした。TAVI患者と手術患者の間で5年後に有意差は認められなかった。^{[ 32 ]}
• EVOLUT研究は、2024年にJournal of Thoracic and Cardiovascular Surgeryに掲載されたランダム化試験で、重度の大動脈弁狭窄症で手術リスクの低い患者1,414人が登録されました。TAVIを受けた患者は、4年間の追跡調査で手術を受けた患者よりも死亡率と脳卒中に関して良好な結果を示しました。^{[ 33 ]}
• 2024年にEuropean Heart Journalに掲載されたNOTION研究の10年間の追跡調査は、これまでで最長である。重度の大動脈弁狭窄症で手術リスクの低い患者280人が、TAVIまたは外科的大動脈置換術のいずれかに無作為に割り付けられた。この無作為化試験の結果に基づくと、2つの処置を受けた両方の患者の転帰は、全死因死亡率、脳卒中、心筋梗塞に関して同様であった。^{[ 34 ]}

INTEGRITTYが実施したこれらのランダム化比較試験のメタアナリシスによると、TAVIは短期的には保護効果を示すものの、2年後には外科手術の効果が高まるため、その効果は消失することが分かった。TAVIは、低侵襲手術と合併症率の低さから、短期的には良好な結果を示している。しかし、これらの結果を裏付けるには、TAVIに関する十分な追跡調査データがない。

メタ分析では、あらゆる原因による死亡または脳卒中について検討した結果、ハザード比分析により、TAVIは手術後最初の6か月間は大動脈手術よりも優れていることが示された。この優位性は時間とともに減少し、2年後には大動脈手術の方が優れている。

画期的な分析によると、TAVIを受けた患者は、手術後最初の6か月以内に再入院する可能性は低いことが示されています。大動脈手術を受けた患者は、TAVIを受けた患者よりも6か月以上経過してから再入院する可能性が高くなります。^{[ 35 ]}

カテーテル法は、1989年にデンマークのオーフス大学病院でヘニング・ルド・アンデルセンによって発明・開発され、同年、動物への最初の移植手術が行われた。^{[ 39 ] [ 40 ]}

人間への最初の移植は、2002年4月16日にフランスのルーアン大学付属シャルル・ニコル病院でアラン・クリビエによって行われた。^{[ 41 ]}技術専門家のスタン・ロウとスタン・ラビノウィッツは、ニューヨーク・プレスビテリアン/コロンビア大学の医師アラン・クリビエとマーティン・レオンらと提携し、2002年に経皮弁技術（PVT）社を設立した。

同社は2004年にエドワーズライフサイエンスに買収され、その弁はサピエン弁となった。^{[ 42 ] [ 43 ]}これは、手術不能患者への使用については2011年11月、手術リスクの高い患者への使用については2012年10月にFDAの承認を受けた最初の大動脈弁デバイスである。^{[ 44 ]}このデバイスは、重度の大動脈弁狭窄症患者の機能改善に効果的である。現在、50か国以上で承認されている。

ローリング・ストーンズのミック・ジャガーは2019年3月にニューヨーク・プレスビテリアン病院でこの手術を受け^{[ 45 ]}、世間の認知度を高めたと言われている^{[ 46 ] 。}

• オットー、キャサリン M.クンバニ、ダラム J.アレクサンダー、カレン P.ジョン・H・カルフーン;デサイ、ミリンド Y.カウル、サンジェイ。リー、ジェームス C.ルイス、カルロス E.ヴァシレーヴァ、クリスティーナ M. (2017 年 1 月) 「成人大動脈弁狭窄症の管理における経カテーテル大動脈弁置換術の2017年ACC専門家コンセンサス決定経路」。米国心臓病学会のジャーナル。69 (10): 1313–1346。土井: 10.1016/j.jacc.2016.12.006。PMID 28063810。 
• van Herwerden L、Serruys P (2002)「経皮的弁移植：未来への回帰か？」Eur Heart J. 23 ( 18): 1415–6 . doi : 10.1053/euhj.2002.3305 . PMID 12208220 .