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歯の脱臼とは、転倒、交通事故、暴行、スポーツ、または職業上の怪我などの外傷により、歯が歯槽骨の歯槽から完全に脱臼することです。 [ 1 ] [ 2 ]通常、歯は歯周靭帯によって固定されていますが、歯が抜けると歯周靭帯が断裂します。[ 3 ]
乳歯の脱臼は、幼い子供が自力で動くこと（歩くことや走ること）を学ぶ際に多く見られ、児童虐待によっても発生します。脱臼した乳歯は再植すべきではありません。乳歯は、発達中の永久歯胚を損傷するリスクがあるため再植されません。乳歯の再植の結果、歯髄壊死と排膿瘻、歯冠の変色、および歯根の外部吸収が報告されています。乳歯の再植の結果、永久歯に歯の屈曲、埋伏、および適切な萌出経路からの逸脱が発生したことが報告されています。[ 4 ]
しかし、抜け落ちた永久歯は再植、つまり歯槽に戻すことができます。即時再植が理想的と考えられていますが、患者が他の重傷を負っている場合は不可能な場合があります。適切に保存されていれば、歯は抜け落ちてから1時間以内であれば再植できます。遅延再植の成功は、歯根表面に残っている細胞の生存に依存します。歯槽に似た環境で保存することで、再植を試みるまでこれらの細胞を保護できます。[ 5 ]
コンタクトスポーツは歯の損傷のリスクが非常に高いが[ 6 ] 、マウスガードやヘルメットを着用することでそのリスクを軽減できる[ 7 ]。マウスガードは歯に正しく装着されていないと効果が低下することが多い[ 6 ]。
マウスガードは広く入手可能であるにもかかわらず、使用は比較的まれである。[ 8 ] [ 9 ]多くの人は、歯の損傷のリスクが高い状況や、使用が義務付けられている場合でも、マウスガードを使用しない。[ 10 ]さらに、マウスガードは装着者の口から外れてしまい、歯が保護されない状態になる可能性がある。
オーバージェットの増加を伴うクラスII不正咬合などの特定の咬合特性は、歯の外傷のリスクが高いことと関連しています。[ 11 ] [ 12 ]これらの状態は矯正歯科医によって矯正することができ、スポーツ関連の活動による怪我のリスクを軽減できます。
歯の脱臼は、迅速な処置が歯の予後に影響を与える真の歯科救急疾患です。 [ 14 ] 15分以内に歯を再植すると、歯周靭帯（PDL）細胞がまだ生存しているため、予後が最も良好になります。保存媒体に関係なく、口腔外での乾燥時間が60分を超えると、予後が悪くなります。脱臼した永久歯は、生きた歯周線維と細胞が存在する可能性のある歯根の表面を損傷しないように注意しながら、生理食塩水で優しくよくすすぐ必要があります。歯と口がきれいになったら、歯を歯槽骨内の元のソケットに再植し、歯科医によって数週間固定（安定化）することができます。 [ 15 ]損傷後最初の40分以内に脱臼した歯を再植しないと、歯の予後が悪くなる可能性があります。[ 15 ]歯をすぐに歯槽に戻せない場合は、抜けた歯のキットの説明書に従うか、冷たい牛乳または唾液に入れて救急外来または歯科医に持っていってください。口が痛んだり怪我をしている場合は、傷の洗浄、縫合、局所麻酔、および口が土で汚染されている場合は破傷風の予防接種の更新が必要になる場合があります。損傷した乳歯の処置は永久歯の処置とは異なります。抜けた乳歯は再植してはいけません（永久歯の歯槽への損傷を避けるため）。[ 16 ]
歯科医は、抜けた歯の最善の治療法は即時の再植であると勧めていますが、 [ 17 ] [ 18 ]さまざまな理由から、一般の人にとっては難しい場合があります。歯はしばしば破片で覆われています。この破片は生理食塩水で洗い流す必要があり、こすってはいけません。多くの場合、複数の歯が抜けてしまい、どの歯がどの歯槽に属していたのかがわかりません。負傷者は、より緊急の処置が必要な他の重傷を負っている場合や、唇や歯茎のひどい裂傷による出血など、歯槽の視認性を妨げる怪我を負っている場合があります。痛みは激しく、歯の再植を拒否する人もいます。感染症（例：HIV）を考慮すると、歯を扱ったり、歯に関連する血液に触れたりすることを恐れる人もいます。即時の再植が不可能な場合は、歯を適切な保存液に入れて歯科医に持ち込み、歯科医が再植します。歯科医は歯槽を洗浄し、必要に応じて歯を洗い、歯槽に再植します。歯の抜去は、他の影響を受けていない歯に最大 2 週間固定されます。適切に処理すれば、良好なメンテナンスを受けている高齢患者の歯周病で損傷した永久歯の再植でも、歯周病による歯根の支持構造の低下のため、固定期間が 4 週間を超えることが報告されています。[ 19 ] 抜去された歯の歯髄は再植後 2 週間以内に除去し、歯には根管治療を施す必要があります。[ 5 ]
さらに、すべての歯の外傷の場合に推奨されているように、0.12%グルコン酸クロルヘキシジン洗口液による良好な口腔衛生、柔らかく冷たい食事、および数日間喫煙を避けることは、歯周靭帯の再生に好ましい条件を提供する可能性があります。[ 14 ]
患者が歯科医院に到着したら、すぐに診察を受けるべきです。歯が適切な保存媒体に入れられていない場合は、まず歯科医がそれを行います。徹底的な口腔外および口腔内検査を実施する必要があります。臨床医は、患者の年齢、負傷の履歴、歯根尖の状態 、およびそれが臨床所見と一致しているかどうかを考慮する必要があります。患者の破傷風の状態を確認することをお勧めします。事故以外の負傷が懸念される場合は、児童保護の手順に従う必要があります。[ 20 ] [5]
処置を開始する前に、不快感を最小限に抑えるために、口蓋と舌の組織の両方に局所麻酔を施す必要があります。歯槽内の血餅を除去するために、生理食塩水で優しく洗浄する必要があります。血餅があると、歯を元の位置に戻すことができなくなります。歯は常に歯冠のエナメル質を介して扱い、歯根は触らないようにしてください。歯根表面を生理食塩水で洗浄しますが、繊細な細胞を潰してしまう可能性があるため、歯根表面をこすらないように注意してください。頑固な汚れは、保存液中でかき混ぜるか、生理食塩水の流れで洗い流すことで除去できます。[ 21 ] [5]
受動的で柔軟なワイヤー（0.016インチまたは0.4 mm）を使用して、歯を2週間固定します。あるいは、コンポジットレジンやナイロン製の釣り糸を使用して、柔軟なスプリントを作成することもできます。歯槽骨骨折を伴う場合は、より硬いスプリントを最長4週間装着することがあります。全身性抗生物質療法が推奨される場合があります。患者には、接触スポーツを避け、柔らかい食事を摂り、毎食後に柔らかい歯ブラシで歯を磨き、クロルヘキシジン（0.12%）マウスウォッシュを1日2回、2週間使用するように指示する必要があります。[5]
すべての歯は歯周靭帯によって周囲の骨とつながっています。歯はこの靭帯を通して栄養を受け取ります。歯が抜けると、この靭帯は引き伸ばされて断裂します。断裂した歯周靭帯が生きていれば、歯を再植することができ、靭帯は再び付着し、歯は歯槽に維持されます。歯槽壁に残った断裂した靭帯は、骨と血液供給につながっているため、自然に生きています。しかし、歯根に残った靭帯細胞は血液と栄養供給を失い、人工的に維持する必要があります。細胞は、細胞の圧壊と正常な細胞代謝の喪失という、潜在的に破壊的な2つのプロセスから保護されなければなりません。[ 3 ]事故発生時から最終的な再植までのすべての治療は、これら2つの可能性を防ぐことに焦点を当てる必要があります。
歯が抜け落ちると、床や地面、カーペットなどの人工的な表面に落ちます。表面が硬い場合、歯根細胞は損傷を受けます。歯根に残った細胞は非常に繊細なので、歯根膜細胞へのさらなる損傷は避け、細胞の破壊を防ぐ必要があります。このような損傷は、抜けた歯を拾い上げる際や、歯科医院へ運ぶ際に発生する可能性があります。
歯を拾うときは、必ず歯冠のエナメル質をつかむようにしてください。 [ 17 ] [ 18 ] [ 22 ]歯根細胞に指で圧力をかけると、細胞が潰れてしまいます。破片を取り除こうとすることは避けてください。破片は、少なくとも生理食塩水で優しく洗い流してください。生理食塩水を使用する場合でも、破片を取り除くために歯根を「こする」ことは避けてください。[ 3 ]生理食塩水に浸すときは、歯根を洗浄するために優しく揺すってください。この揺すりと同時に、歯根をガラス、プラスチック、段ボールなどの硬い表面にぶつけることも避けてください。[ 3 ]同じ理由で、抜けた歯を運ぶ方法も慎重に選ばなければなりません。[ 3 ]抜けた歯をティッシュやハンカチに入れて運ぶと損傷を与える可能性があり、ガラスや段ボールの容器に入れて運ぶと細胞に損傷を与える可能性があります。硬い表面が引き起こす可能性のある損傷に加えて、ガラス容器には生理的保存液が破損または漏れる可能性もあります。ガラス容器の蓋がしっかり閉まらない場合、輸送中に生理的保存液がこぼれ、歯が再び床に落ち、同時に生理的環境から外れてしまう可能性があります。
正常に代謝している歯根細胞は、内部細胞圧（浸透圧）が 280～300 mOs、pH が 7.2 です。[ 23 ]血液供給が途絶えない限り、細胞が必要とするすべての代謝物（カルシウム、リン酸、カリウム）とグルコースが供給されます。歯が抜けると、この正常な血液供給が遮断され、15 分以内に[ 22 ]貯蔵されている代謝物のほとんどが枯渇し、細胞は死に始めます。1 ～ 2 時間以内に十分な数の細胞が死滅し、その後、体が歯を拒絶するのが通常の結果となります。[ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]体が再植された歯を拒絶する方法は、「置換歯根吸収」と呼ばれるプロセスです。[ 7 ]この過程で、歯根細胞は壊死（死滅）し、体の免疫機構が活性化してこの壊死層を除去しようとし、文字通り歯根を侵食します。これは「歯根吸収」と呼ばれます。これはゆっくりとした、しかし痛みのないプロセスであり、何年もレントゲン写真で観察されないことがあります。このプロセスが始まると不可逆となり、最終的には歯が抜け落ちます。成長期の子供の場合、置換性吸収（強直とも呼ばれる）によって歯が顎骨にしっかりと固定され、正常な歯の萌出が停止し、正常な顎の成長が阻害されるため、骨の発達に問題が生じる可能性があります。
研究によると、抜けた歯の再植後の歯根細胞の死滅とそれに続く歯根置換吸収を減らすための重要な要因は、歯が歯槽から抜けている間に歯根に残った細胞の正常な細胞生理機能と代謝を維持することである。 [ 3 ]この正常性を維持するためには、歯が保管されている環境が最適な細胞内圧、細胞栄養素、およびpHを提供しなければならない。[ 23 ]
歯をすぐに歯槽に再挿入する即時再植は、歯の生存能力と機能を維持するための最善の手段です。しかし、抜けた歯の状態、患者の状況、歯科治療を受けるまでの遅延など、さまざまな要因により、即時再植が常に可能とは限りません。[ 1 ] [ 28 ] [ 5 ]
即時再植が不可能な場合、歯周靭帯（PDL）細胞の生存能力を維持するための適切な保存媒体を選択することが極めて重要になります。これらの細胞は、歯を歯槽にうまく再統合し、治癒過程を助け、吸収を防ぐために不可欠です。保存媒体は、適切なpH、浸透圧、および栄養含有量の環境を提供することで細胞の生存能力を維持するという重要な役割を果たし、歯が適切に再植されるまで細胞の健康を維持します。国際歯科外傷学会（IADT）のガイドラインは、歯の乾燥時間を最小限に抑え、再植の成功を高めるために効果的な保存媒体を選択することの重要性を強調しています。[ 1 ] [ 28 ] [ 5 ]
脱臼歯の保存媒体として最も好ましいと広く考えられている牛乳の有効性は、PDL細胞の生存を維持するために必要な自然条件に非常に近いpHレベルと浸透圧に起因する。牛乳は広く入手可能であり、栄養価も高いため、再植前の重要な期間にPDL細胞の生存を支える最適な環境を提供する。研究によると、牛乳の種類（全乳、脱脂乳、低脂肪乳など）が保存効果に影響を与える可能性があり、栄養バランスの取れた全乳がよく推奨される。しかし、入手しやすい牛乳であればどれでも効果的な一時保存媒体として使用できるため、緊急時には実用的な選択肢となる。[ 1 ] [ 28 ] [ 5 ]
ハンクス平衡塩溶液（HBSS）は、脱臼した歯を再植できるまで保存するために設計された必須栄養素を含む医療用溶液です。HBSSは、バランスの取れたpHと浸透圧が特徴で、歯周靭帯（PDL）細胞の生存に必要な自然条件を忠実に再現しています。[ 28 ] [ 5 ]この溶液は、PDL細胞の生存率を最大48時間維持する効果があることが実証されています。[ 1 ]
HBSSは効果的であるにもかかわらず、牛乳などの家庭用品ほどすぐに使用できるほど一般的ではないため、緊急歯科治療の状況では課題となっています。しかし、歯科外傷治療、特に歯科救急用に調整された市販製剤では、依然として強く推奨されています。[ 5 ]これらの製剤は、失われた代謝物を補充し、脱臼した歯を一時的に保管するための最適な環境を提供し、再植の成功の可能性を大幅に高めるように特別に設計されています。
最近の証拠によると、経口補水液、プロポリス、米のとぎ汁、さらにはラップフィルムも細胞の生存率を維持するのに有益である可能性があるが、さらなる検証が必要である。[ 28 ]
生理食塩水と純水は、それぞれ必須栄養素が不足していることと低張性であることから、歯周靭帯細胞の生存率低下につながる可能性があるため、推奨されません。ココナッツウォーター、卵白、さまざまなプロバイオティクス溶液などの他の代替品は、効果がまちまちであることが示されています。[ 1 ] [ 28 ]しかし、進行中の研究では、潜在的な保存媒体として他の天然および合成物質の有効性を探り続けています。これらの代替品の調査は、特に牛乳がすぐに入手できないシナリオにおいて、牛乳が提供するものと同等またはそれ以上の実用的な利点を提供する可能性のあるソリューションを特定することを目的としています。
治療を施しても、歯の脱臼は最も予後不良な症例の一つであり、再植された歯の73～96%が最終的に失われる。[ 29 ]歯の予後に大きく影響する主な要因は3つある。これらには以下が含まれる。
さらに、治療法の選択は、歯根の成熟度（開口または閉鎖した根尖）と歯周靭帯細胞の状態と密接に関連しており、歯周靭帯細胞の状態は口腔外の時間と使用する保存液に依存します。歯周靭帯細胞の生存には乾燥時間を最小限に抑えることが重要であり、歯槽外乾燥時間が30分を超えると生存率が急激に低下します。[ 5 ]
臨床的な観点から、歯根膜細胞の状態を評価することは非常に重要であり、治療前に脱臼歯を3つのグループに分類する必要があります。これらには以下が含まれます。
この分類は歯科医が予後や治療方針を決定する際の指針となるが、例外もある。[ 5 ]
歯の脱臼に対する介入を評価する際の主要なアウトカム指標は、歯根膜の治癒である。[ 33 ]歯根膜の治癒が不良な場合、周囲の歯槽骨から歯根が保護されなくなることを意味する。歯を囲む骨は、生理的なリモデリングを継続的に受けている。時間の経過とともに、歯根は徐々に骨に置き換わり、[ 34 ]歯の喪失につながる。[ 33 ]
永久切歯の再植の結果は、歯の短期、中期、長期の生存に分けられます。[ 33 ]歯が再植されると、短期的にはスペースを維持し、骨を維持し、良好から優れた審美性を提供します。[ 33 ]好ましくない治癒が起こった場合、歯は骨の代謝回転の速度に応じて、中期的に2～10年以上持続する可能性があります。[ 30 ] [ 34 ] [ 31 ]歯の長期生存は、歯周靭帯の良好な治癒が起こった場合にのみ起こります。そうなると、歯は他の歯と同じくらい長く生存すると推定できます。[ 33 ]
研究によると、米国では毎年500万本以上の歯が抜け落ちていることがわかっています。[ 35 ] 歯の脱臼は歯の外傷の一種であり、歯の外傷の発生率は17.5%と推定され、地域によって異なります。[ 36 ]歯の外傷は比較的少ないものの、歯の脱臼は4番目に多い歯の外傷です。[ 37 ]
歯の脱臼は女性よりも男性に多く見られます。男性は女性の3倍歯の脱臼を起こしやすいのです。[ 37 ]
学齢期の子供や軍事訓練生の最大 25% が毎年何らかの歯科外傷を経験しています。 [ 2 ] [ 3 ]学齢期の子供における歯の脱臼の発生率は、すべての歯科外傷の 0.5 ～ 16% です。これらの歯の多くは、学校活動や、コンタクト スポーツ、フットボール、バスケットボール、ホッケーなどのスポーツイベント中に脱臼します。子供と関係のある人、スポーツに従事している人、スポーツを観戦する人は、この問題について教育を受けることが重要です。教育を受けることで、被害者にさらなる危害を与える可能性のある怪我を最小限に抑えることができます。歯の脱臼、その治療、および予防についての知識を得て、意識を高めることは、影響を与える可能性があります。[ 38 ]
脱臼した歯を再植した最初の症例は、1593年にパレによって報告された。1706年には、ピエール・フォシャールも脱臼した歯の再植を報告した。1933年にウィゴパーは、再植した歯を固定するために鋳造金の副木を使用した。1959年、レンストルップとスキエラー[ 39 ]は、再植した脱臼した歯の成功率は10%未満と非常に低いため、一時的な処置とみなすべきだと述べた。1966年[ 40 ] [ 41 ]の回顧的研究で、アンドレアセンは、事故後最初の30分以内に再植すれば、脱臼した歯の90%をうまく保持できると理論づけた。1974年、クヴェク[ 42 ]は、歯根の吸収を防ぐために、再植後に歯髄を除去する必要があることを示した。 1974年、Cvek [ 42 ]は、抜けた歯を生理食塩水に保存すると、再植した歯の成功率が向上することを示した。1977年、Lindskogら[ 43 ]は、抜けた歯の保持の鍵は歯周靭帯の活力を維持することであることを示した。1980年、Blomlof [ 23 ]は、歯周靭帯細胞を生体適合性培地に保存すると、口腔外の時間を4時間以上に延長できることを示した。彼は、最適な保存培地はHank's Balanced Solutionと呼ばれる医療研究用液であることを発見した。この研究では、牛乳も2時間細胞の生存率を維持できることが偶然発見された。1981年、Andreasen [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]は、歯根上の細胞を潰すと細胞が死滅し、吸収と予後の低下につながることを示した。 1983年、Matssonら[ 44 ]は、再移植前にHank's Balanced Solutionに30分間浸すことで、60分間乾燥した抜歯した犬の歯を活性化できることを示した。1989年[ 45 ]は、抜けた歯を最適に保存するための体系的な保存装置を開発した。1992年、Tropeら[ 46 ]は、抜歯した犬の歯をHank's Balanced Solutionに最大96時間保存しても、かなりの活力を維持できることを示した。この研究では、牛乳は2時間しか活力を維持できなかった。
古代には、儀式的な歯の抜去は世界中のさまざまな文化で広く行われていました。例えば、北アフリカでは完新世初期（約11,500年前から5,000年前まで）に一般的であり、ナトゥフ文化（14,000年前から11,500年前）でも時折見られました。[ 47 ]
このような歯の抜歯は、儀式的または美的理由で行われる、1本または複数の歯の意図的な除去である。また、集団への所属を示すためにも用いられた。通常、上顎切歯が除去対象として最もよく選ばれる歯であった。この習慣は、アフリカの一部地域では今でも一般的である。[ 48 ]