内視鏡的胸部交感神経切除術

内視鏡的胸部交感神経切除術（ETS ）は、胸部の交感神経幹の一部を破壊する外科手術である。^{[1] [2]} ETSは、体の特定の部分の過度の発汗（局所性多汗症）、顔面紅潮、レイノー病、反射性交感神経ジストロフィーの治療に用いられる。これまでのところ、ETSで治療される最も一般的な訴えは、手のひらの汗（手掌多汗症）である。この介入は議論を呼んでおり、一部の管轄区域では違法となっている。あらゆる外科手術と同様に、ETSにもリスクがあるが、内視鏡的交感神経ブロック（ESB）手術や、影響を受ける神経が少ない手術ではリスクが低くなる。

交感神経切除術では、2 つの交感神経幹のいずれかのどこかに関連する神経を物理的に破壊します。交感神経幹は、脊柱に沿って両側に位置する神経節の長い鎖で(損傷のリスクが低い場所) 、末梢神経系(PNS) のさまざまな重要な側面を担っています。各神経幹は、頸部 (首)、胸部(胸)、腰部(腰)の 3 つの領域に大まかに分けられます。交感神経切除術の対象となる最も一般的な領域は、第 1 胸椎と第 5 胸椎の間にある交感神経鎖の部分である上部胸部です。

胸部交感神経切除術の最も一般的な適応症は、局所性多汗症（特に手と脇の下）、レイノー症候群、局所性多汗症に伴う顔面紅潮である。また、臭汗症の治療にも使用されることがあるが^[3] 、これは通常、非外科的治療で改善する。^[4]また、嗅覚関連症候群の患者が外科医に交感神経切除術を依頼することもある。^[5]

ETSは、もやもや病患者の脳血行再建術に使用されているという報告がある^[6]。また、頭痛、過活動気管支^{[7] 、} QT延長症候群^[8]、^[9]、[10]、社会恐怖症^[11]、不安症^[12]などの症状の治療にも使用されているという報告もある。

ETS では、交感神経系の上部胸部にある主要な交感神経幹が解離し、通常はさまざまな臓器、腺、筋肉に伝わる神経メッセージが修復不能なほどに遮断されます。これらの神経を介して、脳は環境の変化、感情の変動、運動レベル、その他の要因に応じて身体を調整し、身体を理想的な状態に保つことができます (恒常性を参照)。

これらの神経は、過度の赤面や発汗などの症状も制御しており、この手術はそれらを排除するように設計されているため、これらの生理学的メカニズムが果たす正常な機能は、交感神経切除術によって無効にされるか、大幅に損なわれることになります。^{[引用が必要]}

ETS 外科医の間では、最良の手術法、神経切除の最適な場所、および結果として生じる主な影響と副作用の性質と範囲について意見が分かれています。通常の場合のように内視鏡的に手術を行う場合、外科医は胸腔を貫通し、肋骨の間にストローの直径程度の複数の切開を行います。これにより、外科医はビデオカメラ (内視鏡) を 1 つの穴に挿入し、別の穴に手術器具を挿入することができます。手術は、主要な交感神経鎖の神経組織を切除することによって行われます。^{[引用が必要]}

もう一つの技術であるクランプ法は、「内視鏡的交感神経遮断法」（ESB）とも呼ばれ、神経組織の周囲にチタン製のクランプを使用します。これは、手術を元に戻せるようにする試みが失敗した旧来の方法の代替として開発されました。クランプ手術の技術的な元に戻しは、クランプ後短期間（数日から数週間と推定）に行う必要があり、証拠から回復は完全ではないことが示されています。

交感神経切除術は、外科的介入によって自律神経系の一部を無力化し（それによって脳からの信号を遮断し）、指定された問題を除去または軽減することを期待して機能します。多くの非ETS医師は、主にその目的が機能的に障害があるが解剖学的には典型的な神経を破壊することであるという理由で、この治療法に疑問を感じています。 ^[13]

ETS の正確な結果を予測することは不可能です。これは、患者ごとに神経機能にかなりの解剖学的差異があり、また手術技術にもばらつきがあるためです。自律神経系は解剖学的に正確ではなく、神経が機能しなくなると予測できない影響を受ける接続が存在する可能性があります。この問題は、手の発汗に対して同じレベルで交感神経切除術を受けた多数の患者が、その後足の発汗が軽減または消失したのに対し、他の患者は影響を受けなかったことから実証されています。足の発汗に対しては、交感神経鎖の反対側にある腰部交感神経切除術以外に、信頼できる手術はありません。

胸部交感神経切除術は、発汗、^[14]血管反応、^[15] 心拍数、^[16]心拍出量、^{[17] [18]} 甲状腺、圧反射、^[19] 肺活量、^{[18] [20]瞳孔散大、皮膚温度、}闘争・逃走反応などの自律神経系の他の側面など、多くの身体機能を変化させます。恐怖や笑いなどの強い感情に対する生理学的反応を軽減し、痛みと快楽の両方に対する身体の物理的反応を弱め、鳥肌などの皮膚感覚を抑制します。^{[14] [18] [21]}

この手術を受けた精神科患者を対象とした大規模な研究では、恐怖、注意力、覚醒度が大幅に低下したことが示されました。^[22]覚醒は意識、注意力、情報処理、記憶、感情の調節に不可欠です。^[23]

ETS患者は、米国立神経疾患・脳卒中研究所の上級研究員である医学博士デビッド・ゴールドスタインが主導する自律神経不全プロトコルを使用して研究されています。彼は、体温調節機能の喪失、心臓の神経支配の喪失、血管収縮の喪失を記録しました。^[24] 神経再生または神経芽腫による元の症状の再発は、手術後1年以内に起こる可能性があります。神経芽腫、つまり神経の損傷または傷害後の異常な神経の成長は、他のさらなる損傷を引き起こす可能性があります。芽生えた交感神経は感覚神経とつながりを形成し、SNSによって媒介される疼痛状態につながる可能性があります。システムが活性化されるたびに、それが痛みに変換されます。この発芽とその作用により、交感神経切除術の副作用として知られているフレイ症候群が発生することがあります。このとき、成長する交感神経が唾液腺を支配し、嗅覚や味覚の刺激によって環境温度に関係なく過度の発汗を引き起こします。

さらに、患者からは無気力、抑うつ、衰弱、手足の腫れ、性欲減退、身体的および精神的反応の低下、音、光、ストレスに対する過敏症、体重増加などの報告があります (British Journal of Surgery 2004; 91: 264–269)。

ETS には、出血や感染症、開胸手術への変更などの通常の手術リスクと、神経機能の永久的で避けられない変化などのいくつかの特定のリスクの両方があります。この手術中に、胸腔内の大出血と脳障害のために、2010 年以降 9 人の患者（ほとんどが若い女性）が死亡したと報告されています。手術中および手術後の出血は、患者の最大 5% で重大になる可能性があります。^[25] 気胸（肺の虚脱）が発生する場合があります（患者の 2%）。^[25] 代償性多汗症（または反射性多汗症）は長期的によく見られます。^[25] 重度の代償性発汗の割合は研究間で大きく異なり、患者の 92% に及ぶこともあります。^[26]ある 研究では、この副作用を発症した患者のうち約 4 分の 1 が、これが重大で障害となる問題であると述べています。^[27]その結果、影響を受けた人の 35% は 1 日に数回着替える必要があります。^[28]

胸部交感神経切除術の重篤な結果として、交感神経機能が2つの異なる領域に分割され、一方が死滅し、もう一方が過剰活動状態になるため、患者は2つの別々の体に住んでいるように感じる体分離症（分離体症候群）が起こる可能性がある。^{[29] [医学的引用が必要]}

さらに、患者からは慢性の筋肉痛、手足のしびれや脱力、ホルネル症候群、無汗症（発汗不能）、高体温（無汗症と全身体温調節機能不全により悪化）、神経痛、感覚異常、疲労感および無気力、呼吸困難、内部および環境刺激に対する生理的/化学的反応の大幅な低下、体性感覚機能不全、ストレスや運動に対する異常な生理的反応、レイノー病（手術の適応となる可能性あり）、反射性多汗症、血圧および循環の変化/不安定性、闘争・逃走反応システムの欠陥、アドレナリンの喪失、極度に乾燥した皮膚に起因する湿疹およびその他の皮膚疾患、鼻炎、味覚性発汗（フレイ症候群としても知られる）などの副作用が報告されている。^[1]

その他の長期的な悪影響としては、以下のものが挙げられます。

• 長期交感神経遮断によって誘発される脳動脈壁の超微細構造変化^[30]
• 交感神経切除術は心理電気反射を排除する^[31]
• 頸部交感神経切除術は小脳皮質静脈の酸素飽和度の不均一性を軽減する^[32]
• 交感神経脱神経はメンケベルグ硬化症の原因の一つである^[33]
• T2-3交感神経切除術は、掌側多汗症患者の心拍数の圧反射制御を抑制した。ETSを受けた患者では、心血管系の安定性を維持するための圧反射反応が抑制されている。^[19]
• 運動性熱中症^[14]
• 交感神経切除後の心筋の形態機能変化。^[34]

その他の副作用としては、運動中に心拍数を十分に上げることができないことがあり、手術の結果として徐脈が発生し、人工ペースメーカーが必要になった例が報告されている。 ^{[30] [35] [36]}

フィンランドの医療技術評価局は10年以上前に400ページに及ぶ体系的なレビューで、ETSは異常に多くの重大な即時的および長期的な悪影響と関連していると結論付けました。^[37]

スウェーデン国立保健福祉局の声明を引用すると、「この治療法は永続的な副作用をもたらす可能性があり、場合によってはしばらくしてから初めて明らかになることもあります。副作用の1つは、体のさまざまな場所での発汗の増加です。これがなぜ、どのように起こるのかはまだわかっていません。入手可能な研究によると、患者の約25〜75％は、胴体や股間など、体のさまざまな場所で多かれ少なかれ深刻な発汗を経験する可能性があります。これは代償性発汗です。」^[38]

2003年、ETSは発祥の地であるスウェーデンで、固有のリスクと障害を持つ患者からの苦情により禁止された。2004年、台湾の保健当局は20歳未満の人へのETSの施術を禁止した。^[39]

交感神経切除術は、自律神経系が体内のほぼすべての臓器、腺、筋肉系に及んでいることがわかった 19 世紀半ばに開発されました。これらの神経は、外部環境や感情の変化に応じて体がさまざまな身体機能を調整する役割を果たしていると推測されました。^{[引用が必要]}

最初の交感神経切除術は1889年にアレクサンダーによって行われた。^[40]胸部交感神経切除術は、1920年にコツァレフが乳首から上にかけて無汗症（全く汗が出ない状態）を引き起こすことを示して以来、多汗症（過度の発汗）の治療に適応となっている。^[14]

腰部交感神経切除術も開発され、足の過度の発汗やその他の病気の治療に使用されましたが、男性の典型的な結果は勃起不全と逆行性射精でした。腰部交感神経切除術は、足底多汗症の治療として、または手掌多汗症または紅潮に対する胸部交感神経切除術後に悪い結果（極端な「代償性発汗」）を呈した患者の治療として現在でも提供されていますが、広範囲の交感神経切除術は低血圧のリスクがあります。

内視鏡的交感神経切除術自体は比較的簡単に実施できるが、従来の外科的方法で胸腔内の神経組織にアクセスするのは困難で痛みを伴い、過去にはいくつかの異なるアプローチが生まれた。後方アプローチは 1908 年に開発され、肋骨の切除(鋸引き) が必要であった。鎖骨上 (鎖骨の上) アプローチは 1935 年に開発され、後方アプローチよりも痛みは少ないが、繊細な神経や血管を傷つける傾向が強かった。これらの困難さ、および交感神経の神経支配の遮断に伴う後遺症のため、従来の、つまり「開放型」の交感神経切除術は決して一般的な処置ではなかったが、多汗症、レイノー病、およびさまざまな精神疾患に対しては引き続き実施された。1940 年代にロボトミーが短期間普及したことで、交感神経切除術は精神外科手術の形態としては人気がなくなった。

内視鏡を用いた胸部交感神経切除術は、1980 年代後半にスウェーデンの Goren Claes と Christer Drott によって開発されました。内視鏡を用いた「低侵襲」手術技術の開発により、手術後の回復時間が短縮され、手術の利便性が向上しました。現在、ETS 手術は世界中の多くの国で、主に血管外科医によって実施されています。

• ハーレクイン症候群

英国外科ジャーナル 2004; 91: 264–269

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