品質と成果のフレームワーク

品質と成果の枠組み( QOF )は、イングランド、ウェールズ、スコットランド、北アイルランドの国民保健サービス(NHS) における一般開業医(GP)のパフォーマンス管理と支払いのためのシステムです。これは、2004 年 4 月に新しい一般医療サービス(GMS) 契約の一部として導入され、他のさまざまな料金体系に取って代わりました。

QOF は、GP 向けの改訂された契約の一部です。これは、一般診療の質を向上させることを目的とし、GP 不足を解決する取り組みの一環でした。QOF は、GP が診療所で「優れた診療」を実践した場合に報奨金を支給します。QOF への参加は各パートナーシップで任意ですが、現在の契約では、ほとんどの GP にとって QOF は収入に変化をもたらすことができるほぼ唯一の領域です。ほぼ全員が参加しました。ほとんどの診療所は、収入のかなりの割合を QOF から得ており、現在も得ています。

2004 年の契約では、146 の指標の達成度に応じて、最大 1050 の「QOF ポイント」を蓄積できます。基準は、臨床、組織、患者体験、追加サービスの 4 つの領域にグループ化されています。基準はベスト プラクティスに基づいて設計されており、達成に対して割り当てられたポイント数があります。会計年度末に、手術によって達成された合計ポイント数が QMAS またはその他のシステムによって照合され、ポイント合計が手術の支払い額に変換されます。計算式には、患者数、特に一般的な慢性疾患と診断された患者数が含まれ、臨床要素では、特定の臨床「指標」を達成した場合にポイントが付与されます。

典型的な臨床指標としては、会計年度中にコレステロールを測定した冠状動脈疾患患者の割合、または重症度に関する標準的な質問票に回答したうつ病患者の数などが挙げられます。組織指標には、診療パンフレットの入手可能性や診療スタッフの教育などが含まれます。

組織領域では、ポイントの価値は、その診療所に登録された患者の数に比例していました。臨床領域では、ポイントの価値は、診療所におけるその疾患の有病率によってさらに修正されました。これは、全国的な有病率の比率の平方根として測定されました。典型的な診療所の場合、支払額は 2004/5 年に 1 ポイントあたり 77.50 ポンド、その後の年には 124.60 ポンドでした。

QOF システムは、イングランドの NHSプライマリケアトラストと、関連する支払いを行う英国内の他の地域の類似機関 (スコットランドの保健委員会、北アイルランドの地域委員会、ウェールズの地方保健委員会) によって監督および監査されています。

GMS契約は2006年4月に改訂され、特にQOFが調整されました。臨床領域は11領域から18領域に拡大され、138ポイントが再割り当てされました。ポイントの総数は1000に削減され、以前は「アクセスポイント」を通じて獲得可能だった50ポイントは現在「アクセス」のDirected Enhanced Service (DES)に統合されています。^[1]臨床領域には現在、冠状動脈性心疾患、心不全、脳卒中および一過性虚血発作、高血圧、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患、てんかん、甲状腺機能低下症、癌、緩和ケア、精神衛生および喘息が含まれています。2006年には認知症、うつ病、慢性腎臓病、心房細動、肥満、学習障害および喫煙が追加されました。

QOF バージョン 10 は 2007 年 7 月/8 月に導入され、主にシステムに小さな変更が加えられ、臨床分野のコードが削除、追加、または変更されて、現在のガイダンスに沿うようになり、入力エラーが修正されました。

2008年のQOFのさらなる変更には、COPDと禁煙に関する新しい指標の追加が含まれていました。アクセスと患者体験の領域からポイントが削除されました。^[2]

2010 ～ 2011 年度は豚インフルエンザへの対応に関してすべての慣行において変更はありませんでしたが、その後も毎年さらなる変更が行われています。

新しい指標は、国立医療技術評価機構の委員会によって開発され、承認されます 。承認された指標は「メニュー」として提示され、契約交渉担当者に渡されます。過去 1 年間で、メニュー内の指標のうち実際にフレームワークに組み込まれたのはごくわずかです。

QMASは2013年に計算品質報告サービス（CQRS）に置き換えられました。^[3]

記録される達成度は、関連する問題を抱えた患者を治療した GP によって異なります。しかし、すべての患者が治療可能、または治療を受ける意思があるわけではありません。GP が制御できない状況によりポイントを失わないように、GP は「例外報告」によって、それらの患者を自分の達成度にカウントしないようにすることができます。例外報告は、次の場合に許可されます。

• 受診を拒否する患者
• 慢性疾患の報告が不適切である患者（例：末期疾患、極度の虚弱）
• 新たに診断された患者または最近登録された患者。
• 改善が見られない患者;
• 臨床的に薬剤の処方が適切でない患者。
• 薬物療法に耐えられない患者;
• 患者が検査や治療を拒否する（インフォームド・ディセント）
• 併発疾患のある患者;
• 診断/二次医療サービスが利用できない場合。

スコットランドの診療所では、例外報告を適切に使用しており、高齢患者や認知症患者は「例外報告」される可能性が高いことが分かっています。しかし、より若い患者や社会的経済的に恵まれない患者は、検査のために来院を拒否したり、プライマリケアクリニックへの来院を求める手紙に返信しなかったりする可能性が高いことが分かっています。したがって、プライマリケア診療所は、これらの個人（つまり、最も若く、最も恵まれない心血管疾患患者）を特定して監視し、すべての患者が新しい GMS 契約の実施から十分に恩恵を受け、さらなる障害や死亡を防ぐために適切な臨床ケアを受けられるようにする必要があることが強調されています。^[4]

その成功の評価はまちまちです。新しいGP契約は全体として、政府の予想よりも17億6千万ポンド多くかかりましたが、^[5]主な理由は、GPが初年度に利用可能なポイントの75%を達成することが期待されていたのに対し、実際には90%を達成したためです。

国家監査局長のティム・バー氏は2008年に次のように述べている。「新たな契約が必要だったことは疑いようがなく、現在では5年前よりも一般開業医の数は4,000人増えている。しかし、給与の上昇と引き換えに、生産性の実質的な向上はまだ見られない。」^[6]

しかし、特に地域における心血管疾患の高齢患者の疾病登録の維持と危険因子のスクリーニングにおいて、大きな改善が見られました。^{[7] [8] [9]}

ベン・ブラッドショー保健相は「GP契約により、NHSからGPが流出する事態が食い止められ、国民に対する医療の質が向上した。診察時間の延長、予約時間の短縮、事前予約が可能になったことは、患者が評価する改善点だ」と述べた。

BMAのGP委員会の委員長であるローレンス・バックマン氏は、「初期の証拠によれば、この契約は臨床ケアの改善につながっている」と述べた。^[10]

2016年にランセット誌に掲載された研究では、QOFが死亡率に与える影響を評価しました。その結果、QOFは死亡率に影響を与えないことが判明しました。^[11]

NHS DigitalはQOFデータを使用して年次報告書を収集し、公開しています。この情報は資金提供にリンクされているため、GP診療所はこれに多大な労力を費やしており、イングランド全土の診療所間の直接比較が可能です。疾病登録と達成指標に関するデータは、2004年以来毎年3月末に収集されています。各指標に関する情報は個別に収集されているため、患者ベースのリンクはありませんが、異なる診療所からの情報を組み合わせて地域データを生成することは可能です。^[12]

2014年6月、NHSイングランドはサマセットの診療所向けに、この枠組みに代わる地域的な代替案を承認した。サマセット診療品質制度協定に基づき、参加を選択した診療所は、2014～2015年のQOFの指標のうち5つについてのみ正式に報告する必要がある。 サネットとヨークの臨床委託グループも地域的な代替案を開発する許可を求めたが、拒否された。^[13]

2017年1月、リーズの臨床委託グループは、2016/17年度の残りの期間、QOF目標の80%を一時停止することに合意した。同様の戦略は、すでにNHSウェールズで採用されている。^[14]

• イングランド保健社会福祉情報センターのQOF数値の公式発表
• QOF データベース QOF の実践的な報告から生成された詳細データと概要データ。
• NHS雇用主からの品質と成果のフレームワークガイダンス
• QOF達成度を決定するために使用されるビジネスルールセット