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一般医療サービス( GMS ) は、英国の国民保健サービス(NHS) の一部として一般開業医(GP または家庭医)が提供する医療の範囲です。NHS は、独立契約者である GPが行うべきことを規定し、一般医療サービス契約として知られる取り決めを通じてこの業務に資金を提供します。現在、GMS 契約は英国全土に適用される取り決めであり、英国の 4 つの保健省それぞれが交渉したわずかな違いがあります。2013 年に、診療所の 60% が GMS 契約を主要な契約としていました。契約にはサブセクションがあり、すべてが義務付けられているわけではありません。他の契約形態は、個人医療サービス契約または代替プロバイダー医療サービス契約です。これらは、診療所が標準契約を超えるサービスを提供することを奨励するように設計されています。代替プロバイダー医療サービス契約は、他の契約とは異なり、GP だけでなく誰にでも授与することができ、標準的な必須サービスを規定しておらず、期限が定められています。[ 1 ]新しい契約は毎年発行されます。
契約書には、通常の勤務時間は月曜日から金曜日の午前8時から午後6時30分までと明記されている。
一般医療（一般開業医）サービスの国家契約は、1911年の国民保険法に遡ることができ、この法律は、共済組合の伝統に基づいて、一般開業医に人頭払い方式で支払うためのプール（今日の「包括払い」に類似）を導入した。
この制度は、郡や都市圏を管轄する地方保険委員会によって運営され、同委員会は制度の下で働く意思のある医師のパネルを保有していた。パネル医師は「勤務条件」に従う必要があり、これは後にNHSのGP契約に直接組み込まれた。[ 2 ]ロイド・ジョージによる「1912年のクラブ医療と地方保険の国有化は、1948年のNHSの先駆けとなった」。[ 3 ]ロイド・ジョージは、パネルGPへの年間支払額を1人当たり6シリングから9シリングに引き上げることを提案した際、「報酬が増額されれば、サービスも改善されなければならない。これまで医師は十分な報酬を受け取っておらず、したがって、医師が十分なサービスを提供することを期待する権利も資格もなかった。多くの場合、医師は無償で、あるいは全く不十分な報酬でサービスを提供してきた。ここで、報酬も謝礼も一切受け取らずに貧しい人々を診察してきた医師を知らない人はいないだろう」と主張した。[ 4 ]
1924年に英国医師会と保健省の間で、一般開業医の収入の50％は人頭払い料金で賄われ、診療時間は全体の7分の2に過ぎず、残りの収入は私的に得られるという合意がなされた。[ 5 ]
一般開業医における独立請負業者の意味は必ずしも明確ではなかったが、一般的には給与制を拒否することと結びついていた。彼らの行動は自営業者の起業家の行動ではなく、むしろ自律性の重要性を強調し擁護する給与制の専門家の行動であると主張されてきた。 [ 5 ]
GP の契約は、当初は地方執行評議会と、その後継の家庭医委員会、家庭保健サービス当局、プライマリーケアトラストとの間で締結されました。イングランドでは現在、契約は GP 診療所とNHS イングランドの間で締結されています。スコットランドでは、GP 診療所は保健委員会と契約を結んでいます。[ 6 ] 2014 年 8 月に、スコットランドの GP は、2017/18 年度から発効する交渉中の別の契約を結ぶことが合意されました。診療所スタッフの雇用をやめ、「独立した地位を失うことなく、可能な限り給与制モデルに移行する」ことが提案されています。[ 7 ]
1942年のベヴァリッジ報告書は、保守党の保健大臣ヘンリー・ウィリンクの下で作成された白書の推進力となり、保健センターにおける給与制の一般開業医サービスの構想を支持した。労働党の保健大臣アナイリン・ベヴァンの下で制定された1946年の国民保険法は、国民保健サービス（NHS）の基礎を築いたが、病院における一般開業医の臨床的役割と公衆衛生問題への関与を縮小した。人頭払い料金は、一般開業医が担当する患者数に基づいていた。一般開業医を給与制の専門職とする提案は、1948年に医師会によって拒否された。1951年、人頭払い料金は患者数ではなく医師数に基づいて計算されるようになった。
1948年から2004年までは、契約は個人契約でした。一般診療に従事するほぼすべての医師が地元のNHSと個人契約を結んでおり、患者は担当医師に登録されていました。契約には「医師は、その医師の名前が医療リストに記載されている日中、患者に対して言及されているサービスの提供を確実に行う責任がある」という条項がありました。[ 8 ]
1953年当時、一般開業医は1日に12～30件の往診を行い、診療所で15～50人の患者を診察していたと推定されている。[ 9 ]
一般開業医協会は1952年11月に設立され、一般開業医の契約に関する交渉においてますます重要な役割を担うようになった。また、一般開業医を目指す医師のための卒後研修の発展において、原動力となった。
1965年、一般開業医（GP）は新たな契約を要求し、国民保健サービス（NHS）からの集団辞職をちらつかせた。彼らの不満の一つは、診療の改善に関する規定がなかったことだった。秘書や看護師を雇っているGPは、最低限の業務しか行っていないGPと比べて給与が上がらなかった。しかし、主な問題は、病院のコンサルタントの給与と地位との比較にあった。当時のコンサルタントの生涯収入は、GPの生涯収入よりも48%高かった。[ 5 ]社会主義医師会は、NHS法で意図されていたNHSの要としての家庭医の役割が果たされていないと不満を述べた。状況は徐々に逆転し、一般診療は今や「家内工業」と頻繁に表現されるようになった。[ 10 ]英国医師会（BMA）は家庭医サービス憲章を策定した。憲章では、「患者に最善のサービスを提供するために、家庭医は以下を要求しなければならない」としている。
その結果締結された1966年の契約は、一般開業医の主な不満に対処し、設備と人員の充実した診療所（国からの補助金付き）、開業医の自主性の拡大、1000人以上の患者を抱えるすべての一般開業医の代表に対する基本診療手当、および年金規定を提供した。疾病予防に関連する介入に対しては、サービス料が導入された。患者への料金導入を求める医師からの圧力は大きかったが、大臣のケネス・ロビンソンとBMAの指導部はこれに抵抗した。[ 5 ]いくつかの変更があったものの、人頭払いの原則とプールは存続した。レッドブックとして知られる新しい支払いシステムにより、医師はNHSからスタッフ費用の70%と診療所費用の100%を請求できるようになった。産科サービスと避妊はオプションサービスであり、追加の支払いが行われた。一般開業医は、私的に開業したり、NHS内でパートタイムの病院やその他の役職に就いたり、産業界や保険会社で働いたりすることが認められたが、私的な仕事をする医師はほとんどいなかった。[ 11 ]
1976年、議会は一般診療の院長になりたい医師に職業訓練の修了を義務付ける法律を承認した。[ 9 ]
1979年以降、マーガレット・サッチャー率いる保守党政権は、民間部門の役割を拡大し、医療費を制限することで国民保健サービス（NHS）を変革する方法を模索し、医師の労働組合である英国医師会（BMA）に立ち向かうことを恐れなかった。投票で否決された後、ケネス・クラークによって押し付けられた1990年の契約は、一般開業医の報酬をより業績に強く連動させた。サッチャー政権の競争に対する一般的な熱意に沿って、人頭払いに多くの資金が割り当てられ、基本診療手当には少ない資金が割り当てられていたが、この熱意は多くの一般開業医には共有されていなかった。家族保健サービス局の専門家メンバーの数は、家庭医委員会の場合よりもかなり少なかった。[ 5 ]一次医療サービスの提供条件は厳密に規定された。「レッドブック」（料金と手当の明細書）には、個々の治療に対する支払い料金が詳細に記載されていた。子宮頸がん検診と予防接種の目標が設定された。一般開業医は、新規患者、75歳以上の患者、および3年間一般開業医の診察を受けていない患者に対して健康診断を行うことが義務付けられていた。
GPファンドホールディング制度により、彼らは初めて委託業務のための予算を得ることができた。政府はまた、1997年に一般開業医向けに、地域ごとに交渉された新たな個人サービス契約を導入し、彼らが給与制、セッション制、または代診医として働くことを可能にした。
新しい GMS 契約は 2004 年 4 月に発効し、「レッド ブック」を廃止し、一部の診療所の収入が大幅に増加したが、これは一時的なものであった。各診療所は、GMS 診療所のプライマリ ケアに割り当てられる総額 (「グローバル サム」) の一部を受け取る。この割合は、診療所のリスト サイズによって決定され、患者の年齢と性別で調整される (子供、女性、高齢者は、より多くの業務負担を引き起こすため、若い男性よりも重みが大きくなる)。さらに、診療所は、地方性(地方性が高いほど費用が大きくなる)、スタッフの雇用コスト (「市場力要因」) (地域間の賃金率の違いを反映) (たとえば、パースよりもロンドンで看護師を雇う方が費用がかかる)、患者リストの「回転率」、およびイングランド健康調査で測定される罹患率による調整を受ける。
この縮小された「グローバル・サム」にこの計算式を適用すると、一般開業医の収入に大きな変化が生じ、多くの一般開業医が収入を失うことになるため、一般開業医は代表組織を通じて譲歩を引き出すことができた。彼らは「最低診療収入保証」を受け取り、これにより、そうでなければ収入を失うはずだった人々の以前の収入水準が一時的に保護された。ただし、この保証はインフレと賃上げの取り消しによって徐々に撤回される予定である。
同時に、政府は質と成果の枠組み（QOF）を導入しました。これは、一般開業医がより多くの業務を行い、政府が定めた要件（146の指標）を満たすことでポイント（指標ごとに異なる金額）を獲得し、それが収入増につながるように設計されたものです。QOFの資金は「グローバル・サム」から捻出されたため、実際には新たな追加資金ではありません。
QOFへの参加は任意ですが、基準が毎年変更されるため、参加している診療所はほぼすべて、同じ収入を得るために毎年より多くの作業をしなければなりません。しかし、QOFの大幅な追加作業は、プライマリケアによる地域社会におけるリスク因子のスクリーニング、特に心血管疾患のある高齢患者のスクリーニングの大幅な改善につながっています。[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]
連携医療プログラム（WiPP）は、2004年の契約に基づき、一般開業医に対し、国民への医療サービスを改善するための革新的なアイデアを提供することで、彼らを支援することを目的として開始された。
この新しい契約により、ほぼすべての一般開業医は週末や夜間の時間外診療サービスの提供を断念せざるを得なくなった。その主な理由は、質の高いサービスを提供するコストが患者が割り当てる資金の約2倍だったことに加え、政府が個人では満たせない基準（すべての電話に60秒以内に応答するなど）を設定したためである。プライマリケアの時間外診療サービスへの組織的な資金不足と、最も安い入札者によるサービス提供という必然的な結果は、ウバニ医師のケースで頂点に達したが、他にも同様のケースは数多く存在する。これはおそらく、「最低入札価格の最も安い提供者」という医療モデルに内在するリスクに対する警告として受け止められるべきだろう。
毎年、一連の改正が行われ、その都度、現在の業務量に対する収入が減額され、既存の給与が新たな目標（新たなQoF指標の追加、目標達成の難しさの増大、労働時間の延長）に連動するようになった。これに他の業務量要因（診察時間の増加、診察頻度の増加、高齢化（国家統計局参照）、医療の複雑化、病院からの業務移管）が加わり、GPの収入が減少する一方で、GPの業務量は年々5%増加している。これは、週40時間勤務の「パートタイムGP」の増加によって大部分が隠蔽されており、給与が人為的に高く見えるようになっている。
イングランドの 2015/16 年の契約変更は 2014 年 9 月に発表され、2015 年国民保健サービス (一般医療サービス契約) 規則 (SI 2016/1862) に規定されました。主な変更には、すべての患者に対する指名された責任のある一般開業医、一般開業医の平均純収入の公表、オンライン サービスの拡大と改善が含まれます。診療所は、希望する人が患者向けサービスに登録できるように支援しなければなりません。[ 15 ]すべての診療所は患者参加グループを持つことが義務付けられました。 [ 16 ]ジェレミー ハントによると、一般開業医の数が足りなかったため、指名された一般開業医を持つ権利は単なるチェックボックスの作業になってしまいました。[ 17 ]
イングランドの一般開業医診療所は、2017年の契約に基づき、加重患者1人あたり85.35ポンドを受け取ることになり、これは2016/17年から5.9%の増加となる。[ 18 ]
2019年の契約は5年間有効です。2019/20年度には4億500万ポンドの資金が確保されています。この契約では、地方指数支払いとロンドン調整支払いに変更が加えられ、地方指数支払いはGPの診療圏内に住む患者にのみ適用され、ロンドン調整支払いは実際にロンドンに住む患者にのみ適用されることになります。Babylon Healthは、広範囲の地域で患者にサービスを提供するために技術に投資した同社のGP at Hand事業が不利益を被ると訴えました。 [ 19 ] BMAによると、この契約により、今年のGPとスタッフの給与と経費が最低2%増加することが保証されます。[ 20 ]
一般的な診療所の収入の約60%を占める定額払い[ 1 ]は、ロイ・カー・ヒル教授が開発した数式を用いて計算されます。「この数式は、他の診療所の特性に加えて、個々の患者の年齢、性別、健康状態を考慮し、必要性に応じて患者の「加重」数を算出します。つまり、患者数が同じ2つの診療所でも、患者の特性や健康状態が大きく異なるため、加重患者数が大きく異なる可能性があり、その結果、患者数という点では似ているように見える診療所でも、受け取る資金のレベルが大きく異なる可能性があります。」[ 23 ]
これには、患者の年齢と性別（自宅や診療所への訪問頻度を反映するために使用される）、 65歳未満の患者の標準化死亡率と標準化長期疾患、新規登録患者数、居住施設や介護施設の患者数、農村部か農村部か、生活費（特にロンドン）が含まれます。[ 24 ]
2019年、一般開業医は患者一人当たり平均約150ポンドの報酬を受け取っていた。2018年には、イングランドの人口よりも360万人多い患者が登録されていた。NHS不正対策局は、登録患者が5年間医師の診察を受けていないケースを調査する予定である。 リチャード・ヴォートリー氏は、「これらの患者の中には、最近亡くなった人や国外に出た人もいれば、ホームレスだったり、単に政府統計に計上されていない人もいるだろう。こうした食い違いが、勤勉な一般開業医による意図的な欺瞞によるものだという指摘には懸念を抱く」と述べた。[ 25 ]
GMS（一般医療制度）における一般開業医（GP）の他に、プライマリケアは個人医療サービス（PMS）および代替医療提供者医療サービス（APMS）の契約を通じても提供される。
個人医療サービス（PMS）は1998年4月に初めて試行され、2004年4月に恒久的な選択肢となりました。医療専門家／医療機関とプライマリケアトラスト（PCT）が地域契約を締結します。この契約の主な目的は、一般開業医（GP）に給与制の選択肢を与えることです。代替プロバイダー医療サービス（APMS）は、外部の請負業者（米国の医療会社など）によって提供されるプライマリケアサービスです。
2015年に王立医学会誌に掲載された研究では、イングランドの8,300の一般診療所のうち347が「代替医療サービス提供者」契約の下で運営されていることが判明した。この研究では、代替契約の導入が質の向上にはつながっておらず、むしろ医療の質の低下につながった可能性があることが判明した。結果によると、APMS提供者は2008/09年から2012/13年までの各年において、17の指標のうち13で著しく低いパフォーマンスを示し（各指標でp=<0.01）、さらに2つの指標については5年間のうち3年間で従来の一般診療よりも著しく低いパフォーマンスを示した。[ 26 ]
2013/4年度、単独開業医の平均総収入は107,200ポンドでした。6人以上の開業医がいる診療所では、平均は99,100ポンドでした。[ 27 ]