胎児血管の持続

胎児血管の持続
その他の名前	持続性過形成一次硝子体、先天性網膜剥離、非症候性先天性網膜剥離
剥離した異形成網膜の鎌状ひだは、視神経頭から水晶体後部腫瘤まで伸びる残存硝子体動脈を取り囲んでいます。
専門	眼科
症状	緑内障、白内障、鎌状網膜ヒダ、漏斗状または茎状網膜剥離、自然発生的な眼底出血、先天性小眼などの欠陥。
合併症	網膜剥離、失明、緑内障などの慢性疾患。
通常の発症	新生児の場合、ほとんどの場合は生後1～2週間以内です。
間隔	永続。
種類	前方型、後方型、および混合型の片側および両側の症状が考えられます。
原因	不明。両側性の場合、遺伝的要因が一般的。
リスク要因	早産。
診断方法	高度な医療画像診断が必要であり、懸念される症状には斜視、眼振、弱視などがあります。
防止	なし。
処理	影響を受けた眼を保護するための外科的介入。徹底的なモニタリングが推奨されます。
予後	状況によって異なります。早期に治療した場合でも、視力の結果は不良になることが多いですが、一般的には後年になっても悪化することはありません。
頻度	未知。

胎児血管遺残症 （PFV）は、胎児血管遺残症候群（PFVS）としても知られ、1997年までは主に一次硝子体過形成遺残症（PHPV）として知られていました^{[1] 。胎児}硝子体血管網として知られる発達中の眼内の血管が、眼が完全に発達した後、子宮内で通常行われる退縮に失敗した場合に発生するまれな先天異常です。^[2]この血管退縮の欠如から生じる欠陥は多様です。その結果、罹患患者の所見、症状、予後は、臨床的に重要でないものから不可逆的な失明まで、多岐にわたります。PFVの根本的な構造的原因は比較的一般的であると考えられており、大部分の症例では追加の介入は必要ありません。^[3]ただし、症状が現れる場合は重大であることが多く、有害で不可逆的な視覚障害を引き起こします。^[4]胎児血管系が残存すると、緑内障、白内障、眼内出血、網膜剥離の生涯にわたるリスクが高まり、先進国の盲人コミュニティの約5％の視力喪失の原因となっています。^[5] PFVと診断された症例では、片眼性疾患の患者の約90％が、患眼の視力低下を伴います。^[6]

胎児血管遺残の症状は、一般的に、純粋に前方、純粋に後方、または両者の混合の 3 つの形態に分類されます。^[7]両方の分類が組み合わさった症状は、圧倒的に最も一般的な症状で、全症例の最大 62% を占めています。^[8]純粋に後方の症状は、最も極端な変種であると考えられていることが多く、手術および視覚的結果が最も成功しないものです。^[9] PFV 症例の大部分は片眼のみに影響を及ぼす片眼性ですが、症例の約 2.4% ～ 11% は両眼に影響を及ぼす両眼性です。^{[8]両眼性の症例は、一般的に視覚的結果が悪く、症状にかかわらず高度な介入が必要です。また、}常染色体劣性または常染色体優性の遺伝パターンに従う場合もありますが、片眼性の症例については遺伝パターンが決定的に特定されていません。^[10]

胎児血管遺残症は新生児にのみ現れ、通常は生後2週間以内に発症しますが、診断されるまではずっと後になることもあります。^[4]症状的には、PFVの症状は伝統的に「猫の目」または白瞳孔（瞳孔が白くなる）と白内障によって特徴付けられます。この症状、特に乳児の白瞳孔の出現は、まれで重篤な網膜癌である網膜芽細胞腫の症状とほぼ完全に似ています。これら2つの疾患は、乳児白瞳孔の最も一般的な原因です。その結果、PFVは、相対的な視覚結果が改善されるため、「良性網膜芽細胞腫」と呼ばれることがあります。^[11]介護者がPFVの存在に気づくことが多い症状には、斜視（目が寄り目になること）、眼振（異常または散発的な眼球運動）、弱視（焦点が合った点から無意識に眼がずれること）などがありますが、これらの症状はすべて一般的な視覚障害の兆候であり、高度な医療画像診断なしではPFVを具体的に特定することは不可能です。^[12]

白瞳孔の最も一般的な原因は、胎児期の眼の形成に使われる一次硝子体であり、PFV では出生時に硝子体の一部または全部が眼内に残り、その組織は濁って瘢痕化している。^[10]片眼の場合、異常な眼は患者の健常眼よりもわずかに小さいことが多いが、常にそうであるとは限らず、視差は成人前に減少または消失することが多い。思春期の眼の成長は一般に PFV によって変化しないが、関連する疾患、特に緑内障がケースバイケースでこれに影響を与える可能性がある。^[13]

介入を必要とするほど臨床的に重大な症例の中で、最も一般的な慢性症状は失明と視覚障害であり、治療を行わない場合、重篤な症例の最大 70% が失明に至る。^[14]事実上すべての症例において、視力は一度損傷または喪失すると回復できない。この障害の正確な程度と範囲は、診断速度と外科的介入の有効性によって決まり、同一の患者であっても実際的な結果が異なる場合があり、患者が両眼に疾患を発症している場合は、各眼で異なる結果が生じることさえある。^[8]網膜剥離は、外科的介入により、患眼の周辺視力を維持できることが多い。さらに、PFV に固有の構造異常は時間とともに拡大しないため、眼の周囲の筋肉が障害に反応して適応するため、長期的には視覚または美容上の見通しが変化する可能性がある。^[15]

いくつかの遺伝子の関与が提案されているが、PFV症例の相当数を説明できる遺伝子はまだ報告されていない。PFV症例の大部分は散発的に発生するが、10q2染色体上のATOH7遺伝子変異を伴う症例における常染色体劣性遺伝形式など、他の遺伝パターンも報告されている。^{[16] PFVの優性遺伝パターンもエジプト人家族で報告されている。10}番染色体上のNDP遺伝子およびCOX15遺伝子変異も両側性PFV症例で報告されている。^[17]前述の遺伝子とは別に、常染色体劣性網膜色素変性症および常染色体優性家族性滲出性硝子体網膜症（ADFEVR）で以前に発見されたZNF408遺伝子も、小角膜、後部巨大円錐、胎児血管遺残、コロボーマ症候群（MPPC症候群）を伴うPFV症例で報告されている。^[18]家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）に関連する遺伝子であるFZD4（Frizzledクラス受容体4）も、一部のPFV症例に関連することが判明している。しかし、心血管系および中枢神経系の異常を伴うPFVの両側症例では、トリソミー13（パトー症候群）を疑って除外する必要がある。両側PFVの場合には、他の眼または全身の関連性を除外するために、また複雑な患者の将来の子孫に関する遺伝カウンセリングのために、眼遺伝学者との相談が推奨される。^{[19] [20]}

胎児の血管系が子宮内でどのように発達するかについての医学的理解は限られているため、胎児血管系遺残に固有の異常の根本的な原因を突き止める取り組みは大きく妨げられてきました。現代の画像診断法とDNA分析の進歩により、この広範な疾患の新たな側面が明らかになり始めていますが、いずれかの要因の因果関係についてのコンセンサスはなく、環境要因と遺伝要因の両方を含む複数の要因が関係している可能性があります。^[21]トリソミー13、ウォーカー・ワールブルク症候群、ノリー病の症例では、いずれもPFVの診断が頻繁にまたは排他的に含まれています。鑑別診断では、主にこれらの疾患を除外することに重点が置かれています。^[22]さらに、先天異常の場合によくあることですが、PFVの考えられる危険因子は早産ですが、この関連性は症例研究以外に広範囲に研究されていません。

明確で迅速な診断は、視覚的および美容的な成果を確実に得るための重要な要素です。^[4] PFVの構造的要素は全出生児の最大3％に発生しますが、医療的治療を必要とするほど重篤な異常は非常にまれです。PFVは出生直後の数週間にほぼ独占的に現れますが、具体的な診断を得るには数か月かかることがあります。PFVに関連する、またはPFVの臨床症状の側面を包含する複数の病状があります。これらの病状の重複、症状の広範さ、影響を受けた患者を特定することの難しさはすべて、診断を複雑にします。これらの関連病状には以下が含まれます。^[21]

• 水晶体血管膜: 硝子体動脈から分岐し、水晶体表面を覆う毛細血管網。この毛細血管網が持続すると、水晶体は適切に形成されません。水晶体血管膜には、人間の水晶体を囲む前部と後部が含まれます。水晶体血管膜の前部には、虹彩の瞳孔フリルから水晶体前部表面まで伸びる付着部があります。水晶体血管膜の後部は、硝子体系と吻合し、毛様体突起に付着します。
• 硝子体系：一次硝子体とも呼ばれ、視神経から後水晶体まで伸びる硝子体血管と、硝子体腔を満たし網膜表面に多くの付着部を持つ血管系の両方から構成され、通常は妊娠28～30週までに退縮します。硝子体血管、水晶体血管膜、瞳孔膜が含まれます。^[23]
• 前部PFV症候群：主に血管膜の変化を伴う眼
• 後部PFV症候群：主に硝子体動脈の変化を伴う眼
• ミッテンドルフ点：硝子体動脈の正常退縮前部の終末部で、動脈が水晶体後極に近づくにつれて眼内空間のやや鼻側に見られる。他の眼内持続血管系に関連しない限り良性の所見である。脆い星状構造は、拡大するミッテンドルフ点が後水晶体血管膜の残存血管と吻合すると見られる。
• ベルクマイスター乳頭: 視神経乳頭にある硝子体動脈の線維鞘の後部の残骸。視覚障害を引き起こすことは知られていない。視神経乳頭の前方に線状の灰色の構造として見える。

特にPFVは網膜芽細胞腫と非常によく似ているため、高度な医療画像診断によってPFVを確定的に特定することは、正確な診断のためにタイムリーかつ極めて重要です。網膜芽細胞腫は目に見える石灰化を伴い、石灰化の存在はPFVの影響を超えた悪性腫瘍であることを証明します。^[24] CTとMRIの両方を使用することもできますが、超音波は完全に実行可能なオプションであり、比較的簡単なため医師に一般的に好まれています。^[25]

同様の症状を示す疾患や異常とPFVを決定的に区別するための鑑別診断ガイドが、Dr. Olga Cerónらによってまとめられ、International Ophthalmology Clinics、pp 53-62、2008年春に掲載されました。

PHPV の鑑別診断には、先天性白内障、未熟児網膜症、ノリー病、家族性滲出性硝子体網膜症、網膜芽細胞腫などがある。PHPV は、線維性血管柄の存在や、細長い毛様体突起、浅い前房などの特徴によって、合併症のない先天性白内障と区別できる。PHPV は、健康な満期産児に片眼性に発生することから、未熟児網膜症と区別できる。ノリー病は、X 連鎖遺伝、関連する全身症状、両眼性であることから、PHPV と区別できる。網膜芽細胞腫は、小眼球症や白内障がないことで、PHPV と区別されることが多い。^{[8] [26] [27]}

PFV は症状が多岐にわたるため、さまざまな治療法や結果が考えられます。主な目的は視力の維持と健康な眼組織の保護であり、美容上の懸念は二次的で、多くの場合長期的な考慮事項です。早期に診断された場合、外科的介入は、影響を受けた眼の視力維持の可能性が高くなるという統計的な相関関係があります。^[4]前部 PFV は、観察、水晶体切除、および緑内障の管理 (内科的または外科的) で最もよく治療されます。後部 PFV は、網膜および視神経の異常により、介入の有無にかかわらず視力の結果が不良になることがよくありますが、1990 年代以降、個別化された外科的選択肢がより大きな成功を収めています。両側性疾患も、後部成分の有病率が高いため、結果が不良になることがよくあります。^[28]それにもかかわらず、手術は、慢性的なリスクを軽減し、少なくとも標準以下の視力を維持するのに役立つ可能性があるため、両方の症状の治療としてますます好まれています。^[29]片眼性疾患の患者では、眼神経の神経学的可塑性を最大限に高めるための術後回復手段として「パッチング」が一般的に処方される。健康な目を布や織物で覆い、患者は視覚認識を訓練するために急性期に患眼を使わざるを得ない。しかし、不快感を引き起こしたり、重症の場合は萎縮を引き起こす可能性があるので、負担を避けるように注意する必要がある。 [ ^8]パッチングの医学的利点については議論が続いている。

PFV患者の美容上の懸念は、手術の結果と同様に、かなり多様であり、個々のニーズに合わせて調整されます。最も重篤な症例では義眼が必要になることがよくありますが、常にそうであるとは限りません。また、必要に応じて、後年手術を行って眼球移動を矯正し、安定させることもできます。 ^[30] 20世紀後半以降、外科手術の実践は大幅に進歩し、慢性疾患に対する防壁として、機能的に視力のない目をより望ましい形で保存することがますます可能になっています。

緑内障やその他のさまざまな疾患のリスクが増加するため、重度のPFV患者は生涯にわたる医学的モニタリングと、発達の節目を確実に達成し、慢性の異常や疾患を早期に発見して軽減できるように、専門医や閉塞療法士との相談を増やす必要がある。 ^[31]一般的に、視力は回復できないものの、早期介入によって安定させることはでき、PFV単独では直接的に慢性の変性疾患を引き起こすことはない。外科的介入後、協調性とバランスを回復および強化するために理学療法が推奨される場合がある。^[32]個々の結果はPFV自体と同じくらい多様であるが、この疾患に罹患した人々は外見上は正常な生活を維持することが多く、早期に発症したため、他の視覚形態を知らないまま、障害に完全に適応する人が多い。奥行き知覚と反応速度の障害により特定の能力が低下する可能性があるが、特に片側性の表現では、PFVによって必ずしも患者の安全運転、運動競技、高度な微細運動能力の発達が妨げられるわけではない。両眼性の場合は視覚的結果の適応性が低く、疾患の遺伝的要素が遺伝性であるかどうかを判断するために追加の相談が必要になる場合があります。^[20]

臨床的に重要なPFVの統計的有病率は不明ですが、非常にまれであると考えられています。中国で最近行われたパイロットスタディでは、PFVに関連する構造異常である持続性硝子体動脈の割合が、生後1週間で15,398例中54例（0.351％）で診断可能とされました。しかし、それ以上の診察は行われておらず、診断された人々の長期的な結果は不明です。^[33]

PHVに共通する異常は、1818年にジュール・ジェルマン・クロケによって初めて報告され、それ以来、この疾患は、水晶体の胎児性後部線維血管鞘遺残、水晶体血管膜遺残（TVL）、硝子体過形成遺残（PHPV）、先天性網膜中隔、鎌状切除など、さまざまな名前で呼ばれてきました。^[34]アルジャーノン・B・リースは、1955年に、一次硝子体の前部の先天性奇形として、一次硝子体過形成遺残（PHPV）を初めて記述しました。この病態では硝子体血管と水晶体血管膜の両方が残存しており、「一次硝子体」が硝子体血管のみを指すことから、モートン・F・ゴールドバーグは1997年のエドワード・ジャクソン記念講演でこの病態の新しい名前として「胎児血管残存」という用語を導入し、PHPVは水晶体の後ろにある血管のみを含むという誤った名称であると述べました。^[12]このより広い命名法と医学的定義は、現代の学術研究で一般的に主流として受け入れられています。

• 持続性水晶体血管膜

• Eye Wiki: 持続性過形成一次硝子体
• NDP関連網膜症に関するGeneReviews/NIH/NCBI/UWのエントリ
• アルジャーノン B. "AB" リース医学博士
• モートン・F・ゴールドバーグ医学博士