小児期に発症した脳損傷

小児期に発症した脳損傷
脳
専門	小児科

小児期（または小児）後天性脳損傷（ABI）とは、出生後および新生児期直後の小児期に発生する脳損傷を指す用語です。遺伝性または先天性疾患の結果として生じた損傷は除外されます。また、低酸素症などの出生外傷や胎児性アルコール症候群などの状態に起因する損傷も除外されます。外傷性損傷と非外傷性損傷の両方が含まれます。

小児性脳損傷（PABI）は、米国の子供と若者の死亡と障害の第1位の原因です。」^{[出典が必要]}そして世界中で主に子供（6〜10歳）と青年（11〜17歳）に影響を与えています。^{[出典が必要]} この損傷は、外傷性の場合も非外傷性の場合もあり、ほとんどの患者は損傷後、正常に戻ることはありません。健忘、無快感症、失行症など、さまざま^な症状があります。現在、この損傷を治す方法はありません。PABIは患者の家族にも影響を及ぼします。患者の家族は、子供に起こる新しい変化に適応する必要があるからです。家族は、さまざまなプログラムイベントや会議に参加して、損傷について、また何が起こるかについて、できるだけ多くの情報を得るようにすることが推奨さ^れます ^。

外傷には、頭部への打撃、銃撃、刺傷、圧迫、過度の振動/揺動が含まれます。これは、揺れや急減速によって引き起こされる可能性があります。外傷には、開放創や頭蓋骨または髄膜の貫通（「開放頭部」損傷）が含まれる場合もありますが、必ずしもそうである必要はありません。

非外傷性傷害には、腫瘍、脳炎、髄膜炎、副鼻腔炎などの病気によって引き起こされる傷害が含まれます。また、敗血症などの感染症、絞殺や溺死、鉛中毒、薬物乱用 などによる無酸素症や低酸素症などの事象によっても引き起こされる可能性があります。

後天的な脳損傷によって生じる症状としては、健忘、無快感症、失行症などがあります。

「幼少期健忘症とは、自分の幼少期を思い出すことができない状態です。」研究者たちは、話す、走る、ギターを弾くといった日常的な活動の一部は、説明したり思い出したりすることができないことを発見した。

無快感症と診断された子供は、趣味、スポーツ、友達との交流など、いくつかの通常の活動に興味を示さないでしょう。子供にとって、楽しい幼少期の活動を楽しめることは非常に重要です。なぜなら、それは社会生活を築き、他の人と簡単に交流するのに役立つからです。幼い頃にこれらのことができないと、子供が成長するにつれて適応するのが難しくなるだけです。

「失行症とは、運動をしたいという欲求と身体能力があるにもかかわらず、習得した目的のある運動を実行できない状態です。」この場合、子供は自転車に乗るなどの通常の活動の記憶をまだ持っているものの、その運動を遂行することができない可能性があります。

英国の学齢期の子供におけるABIの有病率は、救急外来への入院数に基づいて30人に1人程度と推定されていますが^[1]、その時点で最も重要な懸念事項であると考えられる別の緊急の怪我で子供が救急外来に入院することもあるため、有病率ははるかに高いと考える専門家もいます。^[1]

子どもの頃に受けた傷害は、成人期に受けた傷害よりも長期的には良い結果をもたらす可能性が高いと考えたくなるかもしれません。子どもや青年は、まだ大きな発達と学習が行われている段階にあるため、補償戦略を開発する可能性が高いと考えられます。傷害が何らかの形で重大な場合、これは当てはまらないことがよくあります。^[2]

脳の本来の「可塑性」により、治癒不可能なほど損傷した部位の機能が損傷していない他の部位に移転することがある（いわゆる「ケナード原理」^[3]）ことがあり、実際にこれが起こった事例が記録されている。^[4] しかし、損傷部位に関連する機能が十分に発達しないこともしばしばあり、これらの欠陥は後年、重大な障害や困難として現れることがある。 ^[5]

成人の脳内で既に行われている学習やスキルの発達の大部分は、損傷後も保持されることが多い。しかし、発達の初期段階にある脳が損傷を受けると、それらのスキルを習得する能力がまったく発達しない可能性があり、身体的、社会的、感情的、教育的に現れる可能性のあるその後の困難につながる可能性がある。^[1]

小児では、TBI後の生理的反応の遅延により、慢性の場合も重症の場合も、脳のさまざまな部位で神経変性が起こる可能性がある。影響を受けることが証明されている脳の部位には、海馬、扁桃体、淡蒼球、視床、脳室周囲白質、小脳、脳幹などがある。^[6]その結果、小児の発達において行動や認知の問題が生じる可能性がある。行動の変化は、「外在化」と「内在化」の問題として特徴づけられている。^[7]外在化の問題には、さまざまな形の攻撃性、多動性、衝動性などがある。これらの問題で最もよく見られるのは、ADHDなどの注意力や集中力の変化に起因する。^[8]内在化の問題には、短期および長期のうつ病、不安症、人格障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）などの精神疾患がある。外傷性脳損傷を受けた子どもの行動上の問題の結果は、いくつかの変数によって決まります。例えば、外傷を受ける前からすでに行動上の問題を抱えていた子どもは、長期的な認知上の問題を発症する可能性が高くなります。^[9]もう 1 つの重要な要因は外傷の重症度で、これは行動上の症状がどのくらい続くか、また時間の経過とともに症状が悪化するかどうかを予測する指標となります。^[要出典]

統計的には、重度のTBI後約24か月で約54%～63%の子供が新たな精神疾患を発症し、軽度または中等度のTBI後では10%～21%に発症します。最も一般的なのはTBIによる性格の変化です。症状は平均6～24か月続きます。^[10] PTSDの発症は、受傷後数週間でよく見られ(68%)、2年の間に減少します。重度のTBIの場合、子供の約3分の1がうつ病を発症します。^[10]重度のTBIの子供は、作業記憶、視覚的即時記憶にも何らかの影響があり、知的機能、実行機能(処理速度と注意力を含む)、言語的即時記憶と遅延記憶に、より顕著な影響があります。受傷後2年間でいくらかの回復が見られます。^[11]中等度のTBIの子供は、注意力と問題解決能力がいくらか低下するだけですが、視覚的即時記憶への影響が大きくなります。^[11]上前頭葉の病変は結果の種類と相関関係にあるが、より重要なのは、白質線維の病変により皮質下ネットワークの損傷が回復に影響を及ぼす可能性があることである。^[10]重度のTBIを患う子供は、神経ネットワークが損傷によって破壊される重要な学習段階のため、適切な発達が達成できず、学校で同級生に追いつけないリスクがより高い。^[11]

後天性脳損傷を負った小児および青年の場合、損傷によって生じる認知的および情緒的困難が、家庭、学校、その他の社会的な状況への参加レベルに悪影響を及ぼす可能性があります。これにより、患者は不利な立場に置かれます。なぜなら、彼らは普通の子供ほど社交的ではなく、学校環境に参加できないからです。社会的な状況への参加は、他の人と効果的に協力する方法を理解する手段として、子供の正常な発達にとって重要です。グループ作業は今日の学業において大きな要素であり、子供がグループ内で作業する能力は効果的ではありません。さらに、後天性脳損傷を負った若者は、問題解決能力が不十分であると報告されることがよくあります。これは、さまざまな学業および社会的な状況でのパフォーマンスをさらに妨げる可能性があります。リハビリテーション プログラムでは、損傷時に完全に発達していなかった子供に特有のこれらの課題に対処することが重要です。

影響は比較的軽度なものから壊滅的なものまで様々ですが、いずれもある程度、教育や社会生活を送る上で子供の能力に影響を及ぼします。 小児期に脳損傷を負った若い成人の生存者の教育達成度や生活の質の指標は、損傷を受けていない同年代のグループに比べて著しく低いです。^[12]

子どもの脳は「未完成」であるため、ある年齢で受けた損傷によって生じた障害は、損傷した領域が子どもの予想される発達の節目と関連するようになるずっと後になって初めて明らかになることがあります。これは「スリーパー効果」^[13]として知られており 、子どもを観察している大人が損傷自体やABIの潜在的な影響に気付いていないと、学業や社会生活での達成の失敗を「怠惰」、「十代の癇癪」、「暴走」と誤って判断してしまうことがよくあります。

脳の特定の領域が損傷すると、知識、スキル、能力のあらゆる領域が失われ、時には回復不能になる可能性があることは明らかです。 [ ^{14]しかし、}認知能力の一部（情報の検索、処理、操作の能力を含む）は損なわれず、以前の学習の多くも残っているにもかかわらず、他のより機能的な欠陥のために、子供が学業面や社会面での発達を妨げられることもよくあります。^[1]

ABIを持つ子どもが外傷後に社会的に不利な立場に置かれたり、仲間から疎外されたりするケースは数多くある^[15]が、以下は仲間グループに復帰した後に起こり得る問題の一例に過ぎない。

脳損傷の一般的な後遺症は、情報処理能力が大幅に低下し、その結果、情報に迅速に反応できなくなることです。^[16] これは、子供が友人グループの会話の流れについていくことができず、グループの他の人よりもジョークや「冗談」を理解するのが遅くなる可能性があることを意味します。その結果、子供はフラストレーションを感じ、取り残されたように感じます。友人たちは、どんなに思いやりがあり善意を持っていても、この新しい遅さを通常のやり取りに適応させることが困難になり、影響を受けた子供は疎外され、仲間外れにされてしまいます。

子供の脳の脆弱な前頭葉への損傷の結果としてよく見られるもう一つの影響は「脱抑制」^[15]、つまり、何かを言ったりしたりしたい衝動を、それが正しいことか適切なことかを判断するのに十分な時間抑制する能力の低下です。研究によると、思春期は、脳の前頭葉領域（自分の行動を管理する能力を司る領域 ）が十分に発達し、子供が「成長」し始め、最初の衝動を抑制し始める時期です。^[17]

脱抑制により、子どもは仲間に対して明らかに人を傷つけたり攻撃的な発言をしたりすることになり、敵意や恥ずかしさを感じるようになります。また、このため、ABI を持つ子どもは大人の権威など他の挑発に対する反応を抑制する能力が低下し、明らかに「悪い」行動をとるようになり、友達 (または友達の親) から不適切な仲間とみなされることもあります。脱抑制は、特にリスクや危険に対する感覚の低下と相まって、性的に有害な行動につながることもあり、脳損傷を持つ子どもは仲間や見知らぬ人から搾取されやすくなることがよくあります。

言語にアクセスして処理する能力、つまり適切な「言葉を見つける」能力が低下すると、より容易に使用できる言葉（たとえば、罵り言葉やより攻撃的な言葉）を使用する傾向が高まり、これは明らかに友人を遠ざけ、不安にさせ、友人はこれを怒りや攻撃性として解釈する可能性があります。

私たちの存在、私たちができること、私たちが感じるものはすべて、脳の機能によって制御されています。私たちが根本的に「私」として見るようになるものは、私たちの脳とそれを形作った経験の産物です。

子どもが脳損傷を経験すると、その影響で学力、好き嫌い、友人グループ、才能やスキル、将来の計画、親や兄弟との関係、身体能力など、その子が自分自身であると知っていた人格を形成するあらゆるものが変化する可能性があります。

傷害前の自己イメージと傷害後の新しい自己イメージの間の不協和は、​​子供が新しい「自分」、古い自己の「死」、そして傷害の影響によって課せられた可能性のある制限と折り合いをつけようとするときに、本当のトラウマとして経験される可能性があります ^{[18] 。}

学業やスポーツでの地位の喪失、仲間からの無関心や敵意、親の当然の心配による自立心の発達の阻害など、脳に損傷を受けた子供や青年は、これら全てをほとんど死別のような体験として経験する可能性があります。

脳に損傷を受けた子供が無価値感、憂鬱感、喪失感を経験することは珍しいことではありません。^[13]

怪我の結果、家族関係にも悪影響が出る可能性があります。両親は、子供、家族、怪我の前に一緒に暮らしていた生活に対する計画や希望を失ったという同じ喪失感を受け入れるのに苦労するからです。兄弟姉妹もまた、知り合いで愛していた兄弟姉妹を失ったこと、そして両親が怪我をした子供に費やした時間、注意、感情的なエネルギーを受け入れるのに苦労するかもしれません。

子どもの頃に脳に損傷を受けると、脳機能の発達のさまざまな時期に、子どもにさまざまな影響が及ぶ可能性があります。損傷や脳の発達の性質について他の人がどれだけ詳しいかによって、子どもの行動（または「症状」）の側面を間違った根本的な原因に帰することは容易です。たとえば、親や教師が認知障害の影響を身体的な問題と誤解したり、身体的な問題を「行動」の問題と誤解したりすることはよくあります。

この例としては、課題を「開始」したり、簡単な課題の要素を順序立てて実行したりすることが非常に困難な子どもが挙げられます。子どもが、たとえば「図工を片付けて、あそこに行って体育の授業のために着替えなさい」といった一見単純な指示に反応せず、5 分経ってもまだ机に座っているのが見つかった場合、教師は子どもが怠け者か反抗的であると結論付けるかもしれません。

同様に、怪我のせいで視覚障害のある子どもが、牛乳瓶をひっくり返したときに不器用で協調性がない、あるいは単に無思慮だと誤解されたり、黒板の右側に書かれた算数の問題を解かなかったときに気が散って注意力が散漫だと誤解されたりする可能性があります。

小児の脳は発達の過程で劇的な変化と神経ネットワークの大幅な刈り込みを受ける。主要な感覚と運動能力の領域は4歳までに大部分が発達するが、高次の推論、意思決定、感情、衝動性に関わる前頭皮質などの他の領域は10代後半から20代前半まで発達し続ける。したがって、患者の年齢と脳の発達状態は、損傷後にどの神経系が最も影響を受けるかに影響を与える。^[19] 小児の脳の主要な構造的特徴により、脳組織は成人の脳よりもTBI中の機械的損傷を受けやすくなっている。脳組織の水分量が多く髄鞘形成が少ないため、損傷後の剪断抵抗が減少する。また、未熟な脳では細胞外空間の容積が拡大し、グリア細胞アクアポリン4の発現が低下し、TBI後の脳腫脹の発生率が高くなることがわかっている。 [ ^20]発達中の脳のこれらの独特な特徴は、脳血流 の遅延した減少とともに、一次損傷後の低酸素症、興奮毒性、フリーラジカルによる損傷、神経炎症を通じて、さらなる二次損傷を媒介する可能性があります。 ^{[19] [20]}これらの二次イベントの特性さえも、発達中の脳と成人の脳では異なります。(1)発達中の脳では、N-メチル-D-アスパラギン酸受容体（NMDA-R）の過剰発現と活性化により、成人の脳と比較してカルシウム流入が増加し、興奮毒性の能力が高まります。(2)発達中の脳はグルタチオンペルオキシダーゼの活性が低く、グルタチオンペルオキシダーゼの貯蔵を維持する能力が低下しているため、発達中の脳は成人の脳よりも酸化ストレスに対して脆弱です。 [ ^20]上記のメカニズムのいずれかによる発達中の脳の損傷は、ニューロンの成熟を妨げ、ニューロンの喪失、軸索の破壊、脱髄につながる可能性があります。^[21]

小児脳損傷と診断された子供たちを「訓練」する方法は数多くあります。訓練では主に脳を検査し、患者のどこが悪いのか、改善のためにどの部分に重点を置く必要があるのか​​を確認します。

「AIM は、目標設定、メタ認知戦略の使用、注意力のさまざまな側面を改善するように設計されたコンピュータベースの演習を組み込んだ 10 週間のコンピュータ化された治療プログラムです。」^[22] 「子供との最初の面談中に、コンピュータ プログラムは、子供の注意力の問題の性質と重症度を特定するのに役立つインテーク手順を通じて臨床医を導き、子供のニーズに合わせた注意力トレーニング タスクとメタ認知戦略の選択を容易にします。」臨床医の役割は、障害のある特定の精神領域を選択し、患者の時間の経過とともに改善に応じてタスクと戦略を修正することです。^[22]これは、子供/青年が直面している問題を把握するのに役立つ方法であり、同時に、彼らの損傷を徐々に改善するのに役立ちます。

「研究者らは、小児脳損傷に対する介入は家族を対象とすべきであると結論付けている。なぜなら、家族の一員の変化は家族全体に影響を及ぼすからである。」^[23] 「リハビリテーション中、介護者は脳損傷後の子供の世話をする能力を向上させるためのスキルトレーニングを受けることが多い。^[23] 家族の再調整と子供の環境の調整は、親が子供の損傷による苦痛を和らげるための2つの主な方法である。親が家庭を再調整する有益な方法には、問題行動を最小限に抑えるための罰則を適用すること、親と損傷した子供との肯定的なコミュニケーションを増やすこと、子供の日常生活に意味を与える肯定的な習慣を確立することなどがある。^[23]