耳硬化症

耳硬化症
その他の名前	耳海綿症
耳小骨とその靭帯の連鎖。（アブミ骨は中央右付近に見える。）
専門	耳鼻咽喉科

耳硬化症は中耳の病態であり、骨迷路の緻密な軟骨層の一部が、不規則に敷き詰められた海綿状骨の病変に1つ以上変化する。病変がアブミ骨に達すると骨が吸収され、その後硬化（硬化）し、骨の動きが制限されて、難聴、耳鳴り、めまい、またはこれらの組み合わせが生じる。^{[1] [2] [3] [4]耳硬化症という用語はやや誤った名称である。臨床経過の多くは骨の硬化性変化ではなく透明化が特徴であるため、この疾患は}耳海綿症としても知られている。

耳硬化症という言葉は、ギリシャ語のοὖς ( oûs ) 「耳」の属格であるὠτός ( ōtos ) ^[5] + σκλήρωσις ( sklērōsis )、「硬化」に由来します。 ^[6]

耳硬化症における難聴の主な形態は伝音難聴（CHL）であり、音は鼓膜に届くものの、中耳の耳小骨連鎖を介して不完全に伝達され、そのため部分的に内耳（蝸牛）に届かない。これは片耳または両耳に影響する可能性がある。聴力検査では、難聴は低周波が特徴的で、高周波数は後から影響を受ける。^[7]

感音難聴(SNHL) も耳硬化症患者に認められる。これは通常、高周波の難聴で、病気の後期に現れることが多い。耳硬化症と SNHL の因果関係は依然として議論の的となっている。過去 1 世紀にわたり、一流の耳鼻科医と神経耳科学の研究者は、耳硬化症の後期に SNHL が見つかるのは耳硬化症によるものか、単に典型的な老人性難聴によるものか議論してきた。^{[引用が必要]}

耳硬化症の患者のほとんどは、ある程度の耳鳴り（頭の雑音）に気づきます。耳鳴りの程度は、必ずしも聴覚障害の程度や種類とは関係ありません。耳鳴りは、内耳の繊細な神経終末の刺激によって発生します。神経は音を伝えるため、この刺激は、鳴り響く音、轟音、またはブザー音として現れます。患者が疲労しているとき、緊張しているとき、または静かな環境にいるとき、耳鳴りは通常悪化します。^{[引用が必要]}

耳硬化症は、遺伝的要因と環境的要因の両方によって引き起こされる可能性があり、例えばウイルス感染（麻疹など）が原因となる。^{[8] [9] [10]} 麻疹ウイルスのリボ核酸は、耳硬化症患者のほとんどでアブミ骨底板で発見されている。^[11]麻疹ワクチンを接種した集団では、耳硬化症が大幅に減少した。^[12] この疾患は遺伝性であると考えられているが、その浸透度と発現の程度は非常に多様であるため、遺伝パターンを検出することは難しいかもしれない。関与する遺伝子のほとんどは、常染色体優性遺伝する。1つのゲノムワイド解析では、耳硬化症とRELN遺伝子の変異が関連していることが示された。^[13]

遺伝子座には以下が含まれます:

耳硬化症の病態生理学は複雑です。耳硬化症の主な病変は、軟骨内側頭骨内の多発性硬化症です。^{[14]これらの病変は、}パジェット病 といくつかの特徴を共有していますが、それ以外に関連があるとは考えられていません。組織病理学的研究はすべて死体の側頭骨で行われており、組織学的には病気の進行について推測することしかできません。病変は、活発な「海綿状」または血管過多期を経て、「硬化」期病変に発展するようです。変異するとこれらの病変につながる可能性のある遺伝子やタンパク質が多数特定されています。また、耳硬化病巣内に麻疹ウイルスが存在するという証拠が増えており、感染性病因が示唆されています（これはパジェット病でも指摘されています）。^[15]

耳硬化症における伝音性難聴 (CHL) は、硬化性 (または瘢痕状) 病変が関与する 2 つの主な部位によって引き起こされます。最もよく理解されているメカニズムは、アブミ骨の底板が蝸牛の卵円窓に固定されることです。これによりアブミ骨の動きが大きく損なわれ、その結果、内耳への音の伝達 (「耳小骨結合」) が損なわれます。さらに、蝸牛の正円窓も硬化し、同様に内耳を通る音圧波の移動が損なわれます (「音響結合」)。

CHL は通常、アブミ骨の底板への異常な骨の衝突を伴います。この卵円窓への関与が、窓状耳硬化症という名前のもとになっています。耳硬化症の関与が最も多い部位は、卵円窓のすぐ前の骨で、窓前瘻と呼ばれる小さな裂け目です。瘻は、軟骨内層を貫通する結合組織の薄いひだで、卵円窓と蝸牛状突起の間に位置し、鼓室張筋腱が槌骨に向かって横に曲がる場所です。

耳硬化症における感音難聴のメカニズムは、あまりよくわかっていません。これは、溶解プロセスによる蝸牛とらせん靭帯の直接的な損傷、または蝸牛へのタンパク質分解酵素の放出によって生じる可能性があります。確かに、硬化病変が蝸牛とらせん靭帯内の感覚構造を直接破壊した例は、死後に写真に撮られ報告されており、十分に文書化されています。その他の裏付けデータには、耳硬化症の患者で蝸牛有毛細胞が一貫して失われていることが含まれます。これらの細胞は、音を受容する主要な感覚器官です。このメカニズムとして提案されているのは、海綿状病変によって内耳構造に加水分解酵素が放出されることです。

耳硬化症は、進行性の伝音難聴、正常な鼓膜、中耳炎の兆候がないなどの特徴的な臨床所見によって伝統的に診断されます。蝸牛岬部には、病変の血管を反映してかすかにピンク色がかることがあり、シュワルツ徴候と呼ばれます。^[要出典]

人口の約 0.5% が最終的に耳硬化症と診断されます。死後調査では、10% もの人が側頭骨に耳硬化性病変がある可能性があるものの、診断に値する症状は一度もなかったようです。白人が最も影響を受けている人種で、黒人とアジア人の有病率ははるかに低いです。臨床診療では、耳硬化症は女性に男性の約 2 倍多く見られますが、これは実際の性比を反映しているわけではありません。家族を調査すると、この症状は女性にわずかに多いだけであることがわかります。^[16]通常、顕著な難聴は中年期に始まりますが、それよりずっと早く始まることもあります。難聴は妊娠中に悪化すると長い間信じられてきましたが、最近の研究ではこの考えは支持されていません。^{[17] [18]}

卵円窓内でのアブミ骨の固定は、伝音性難聴を引き起こす。純音聴力検査では、聴力図に気骨間ギャップ（つまり、特定の検査周波数での気導と骨導閾値の差が10 dB以上）として現れる。しかし、耳小骨連鎖の内側固定は、骨伝導の慣性モードと骨鼓室モードの両方を損ない、500 Hzから4 kHzの間で骨伝導閾値を上昇させ、気骨間ギャップのサイズを縮小させる。2 kHzは耳小骨連鎖の共振周波数であるため、この周波数で骨伝導閾値の最大上昇（約15 dB）が発生する。結果として生じるノッチはカーハートノッチと呼ばれ、耳小骨連鎖の内側固定の有用な臨床マーカーである。^[19]

ティンパノメトリーは、鼓膜における中耳のピーク圧 (TPP) とピーク補正静的アドミタンス( Y _tm ) を測定する。耳硬化症ではアブミ骨が強直するため、耳小骨連鎖の外側端はまだかなり可動性がある可能性がある。そのため、耳硬化症はアドミタンスをわずかに低下させるだけであり、その結果、浅いティンパノグラム (タイプ A _S ) または正常なティンパノグラム (タイプ A ) となる。耳硬化症は中耳系の硬直を増大させ、その共鳴周波数を上昇させる。これは、多周波数ティンパノメトリーを使用して定量化することができる。したがって、耳硬化症などの高共鳴周波数病理は、耳小骨不連続性などの低共鳴周波数病理と区別することができる。^{[引用が必要]}

病理がない場合、大きな音（一般的に閾値より70 dB以上高い）はアブミ骨筋の収縮を引き起こし、中耳のアドミタンスを減少させ、音の大きさの知覚を和らげます。耳硬化症によりアブミ骨の可動性が低下している場合は、アブミ骨筋の収縮によってアドミタンスが大幅に減少することはありません。音響反射検査を実施する場合、影響を受けた側で測定しようとしても音響反射閾値（ART）を決定できません。また、伝導性病理は検査刺激を減衰させ、影響を受けた耳に刺激を与えてもう一方の耳で測定すると、反射閾値が上昇するか、反射が消失します。^[20]

伝音難聴が合併症を伴わず、特徴的な臨床所見がみられる患者では、通常、画像診断は行われません。伝音難聴のみの患者は、画像診断を行わずに薬物療法または手術で治療されることが多いです。感音難聴や混合難聴の場合、診断は臨床的には不明瞭な場合があり、画像診断でのみ明らかになることがあります。そのため、感音難聴または混合難聴の場合は、画像診断が行われることが多いです。^[要出典]

高解像度CT では、非常に微妙な骨の所見が示されます。ただし、通常、手術前に CT は必要ありません。^{[引用が必要]}

CT検査による耳硬化症の程度は、シモンズとファニングが提案した分類システムを用いて分類することができる。^[21]

• グレード 1、窓のみ。
• グレード2、蝸牛基底回転部（グレード2A）、または中位/頂位回転部（グレード2B）、または蝸牛基底回転部と中位/頂位回転部の両方（グレード2C）に及ぶ、斑状の局所性蝸牛疾患（窓壁の障害の有無にかかわらず）；および

• 

  グレード 3、びまん性合流性蝸牛障害（窓壁障害の有無にかかわらず）。

耳硬化症の治療には、薬物療法、外科手術、増幅療法など、いくつかのアプローチが用いられてきました。補聴器技術や人工内耳の技術革新は、現在、他の治療法の代替または補完として利用されています。^[22]

初期の研究者はフッ化カルシウムの使用を提案したが、現在ではフッ化ナトリウムが好まれる化合物である。フッ化物イオンは病気の急速な進行を抑制する。耳硬化症の耳では、ヒドロキシルアパタイト結晶の形成が起こり、アブミ骨（またはその他の骨）の固定につながる。フッ化物を投与すると、ヒドロキシルラジカルがフッ化物に置き換わり、フッ化アパタイト結晶の形成につながる。したがって、病気の進行はかなり遅くなり、活動性疾患プロセスは停止する。この治療では伝音難聴を回復させることはできないが、病気のプロセスの伝音および感音要素の両方の進行を遅らせることができる可能性がある。フッ化ナトリウムを含むオトフルオールは1つの治療である。最近、骨破壊を抑制するビスフォスフォネート薬という2番目の治療がある程度成功したと主張されている。 ^{[23] [24] [25]}しかし、これらの初期の報告は、臨床試験の基準を満たさない非ランダム化症例研究に基づいている。^[26]両方の薬物療法には、時折の胃の不調、アレルギー性掻痒、関節炎につながる可能性のある関節痛の増加など、多くの副作用があります。^[27]最悪の場合、ビスフォスフォネートは外耳道自体の骨壊死を引き起こす可能性があります。 ^[28]最後に、一般的に好まれる手術方法を実施した後、どちらのアプローチも有益であることが証明されていません。

耳硬化症の治療には様々な方法がある。しかし、選択される方法はアブミ骨切除術と呼ばれる手術である。^[29]アブミ骨を卵円窓への硬化性付着部から単純に外すことによる聴力回復の初期の試みは、一時的に聴力の改善がみられたが、伝音難聴はほぼ必ず再発した。アブミ骨切除術は、硬化したアブミ骨底板の一部を除去し、キヌタ骨に固定する中耳インプラントで置き換える手術である。この手術により、耳小骨の動きが連続し、鼓膜から内耳への音波の伝達が可能になる。この手術の現代的な変種であるアブミ骨切除術は、マイクロドリルまたはレーザーでアブミ骨底板に小さな穴を開け、ピストン状のプロテーゼを挿入することによって行われる。どちらの手術の成功率も、外科医の技術と手術に対する習熟度に大きく左右される。^[17]しかし、比較すると、アブミ骨切開術はアブミ骨切除術と同等以上の結果をもたらし、合併症も少ないことが示されており、そのため、通常の状況ではアブミ骨切開術が好まれています。^[30]最近、内視鏡下アブミ骨切開術は、1999年にタラビチ教授によって初めて説明されて以来、人気が高まっています。^[31]内視鏡を使用すると、骨を除去することなくアブミ骨の底板をよりよく観察できます。^[32]

補聴器は耳硬化症の進行を予防、治療、抑制することはできませんが、最も大きな症状である難聴の治療に役立ちます。補聴器は特定の周波数の損失に合わせて調整できます。ただし、この病気は進行性であるため、補聴器の使用はせいぜい対症療法です。最終的に手術を行わなければ、難聴になる可能性があります。^{[引用が必要]}

• ドイツの作曲家ルートヴィヒ・ヴァン・ベートーヴェンは耳硬化症を患っていたとされているが、これには議論の余地がある。^[33]
• ヴィクトリア朝のジャーナリスト、ハリエット・マルティノーは若い頃から徐々に聴力を失い、後に医学史家は彼女がおそらく耳硬化症を患っていたと診断した。^[34]
• アメリカの先駆的な考古学者テレサ・ゴエルは、耳硬化症のために聴力を失い、唇の動きを頼りにしていた。男性優位の分野で聴覚障害のある女性であることの困難にもかかわらず、彼女はトルコのネムルト山の発掘で成功したキャリアを築いた。
• アメリカの舞台・映画女優、マーガレット・サラヴァンは、先天性の聴覚障害である耳硬化症を患っており、加齢とともに症状が悪化し、ますます難聴になっていった。
• アメリカの先駆的な飛行家、技術者、実業家、映画プロデューサーであるハワード・ヒューズも耳硬化症を患っていました。 ^[35]
• フォー・シーズンズのリードシンガーであるフランキー・ヴァリは、1960年代後半から1970年代前半にかけてこの病気に苦しみ、70年代後半には「記憶から歌う」ことを余儀なくされた（1980年までに手術により聴力はほぼ回復した）。^[36]
• ピッツバーグ・ペンギンズのフォワード、スティーブ・ダウニーは耳硬化症を患っている。^[37]
• イギリス女王アレクサンドラ・オブ・デンマークも耳硬化症に苦しみ、社会的に孤立した。アレクサンドラ女王の伝記作家ジョージナ・バティスコムは、彼女自身も耳硬化症を患っていたため、「アレクサンドラの苦境をある程度理解」することができた。^{[38] [39]}
• ミスバスターズの共同司会者アダム・サベージは耳硬化症のため補聴器を使用している。^[40]
• ジョン・コーンフォース卿、オーストラリア系イギリス人のノーベル化学賞受賞者^[41]
• ザック・エイベル、イギリスのシンガーソングライター、ミュージシャン^[42]

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