正常圧水頭症

正常圧水頭症（NPH）は脳吸収異常性水頭症とも呼ばれ、交通性水頭症の一種で、過剰な脳脊髄液（CSF）が脳室に蓄積し、脳脊髄液圧が正常またはわずかに上昇します。液体の蓄積により脳室が拡大し、頭の中の圧力が上昇して周囲の脳組織を圧迫し、神経学的合併症を引き起こします。特発性（原発性とも呼ばれる）NPHの原因は不明ですが、高血圧、糖尿病、アルツハイマー病、高脂血症など、さまざまな併存疾患に関連しています。^{[1] [2] [3]}二次性NPHの原因には、外傷、出血、感染症などがあります。^{[4]この病気は、}記憶障害、頻尿、バランス障害/歩行異常という典型的な3つの症状を呈します（注：この診断方法は時代遅れです^{[5] [6] ）。この病気は1965年に}サロモン・ハキムとレイモンド・アダムスによって初めて記述されました。^[7]

治療法は、脳室腹腔シャント手術により余分な脳脊髄液を腹腔内へ排出し、最終的に脳脊髄液が吸収されるというものです。NPH は、メニエール病(バランスの問題による)、パーキンソン病(歩行の問題による) 、アルツハイマー病(認知機能障害による) などの他の病気と誤診されることがよくあります。

NPH は、典型的な 3 つの臨床所見（アダムス 3 徴またはハキム3 徴として知られる）を示します。3 つの徴候は、歩行困難、注意力の低下、頻尿または失禁です。症状は 3 ～ 6 か月かけて徐々に現れます。^[4]この 3 徴は診断目的には時代遅れとみなされており、新しいガイドラインが利用可能です。^{[5] [6]}

歩行異常/バランス障害は、ほぼすべてのNPH患者に見られ、典型的には最初に現れる症状である。これは、皮質脊髄路の運動線維に影響を及ぼす可能性がある側脳室の拡張によって引き起こされる。NPHの典型的な歩行異常は、広い足幅、遅い、小刻みな歩幅、床に張り付いた、または「磁力のような」動きである。NPHの歩行異常は、パーキンソン病に伴う歩行に似ている可能性がある。歩行異常は、軽度、顕著、または重度に分類できる。「顕著」は、患者が相当な不安定性のために歩行に困難がある場合であり、「重度」は、患者が補助具（杖や車輪付き歩行器など）なしでは歩行が不可能な場合である。^{[8] [9]}手、脚、または足の関連する震えは、NPH患者の最大40％に見られる。^[10]

認知症は進行性の認知障害として現れ、治療時点で患者の60％に認められます。これは主に前頭葉と皮質下の歪みによって引き起こされます。^[11]初期の障害には、計画、組織、注意、集中力が含まれます。さらに、金銭管理、服薬、運転、予定の把握、日中の睡眠、短期記憶障害、精神運動の鈍化などの障害も現れます。末期の特徴には、無関心、意欲の低下、思考の鈍化、発話の減少などがあります。

尿失禁は病気の進行とともに現れ、治療時点で患者の50％に認められます。排尿障害は夜間頻尿として始まり、切迫性尿失禁や永久的尿失禁へと進行します。^[11]

体は毎日およそ 600～700 ml の脳脊髄液 (CSF) を生成し、ほぼ同量が血流に再吸収されます。水頭症は、生成される液体の量と吸収率の不均衡によって引き起こされます。脳室が拡大すると、隣接する皮質組織にかかる圧力が高まり、放射状冠の繊維の歪みなど、患者にさまざまな影響が生じます。これにより、頭蓋内圧(ICP) が上昇します。ICP は徐々に低下しますが、わずかに高いままであり、脳脊髄液圧は 15～20 cm H ₂ Oの正常高値に達します。そのため、ICP の測定値は通常は高くなりません。このため、患者は頭痛、吐き気、嘔吐、意識変容など、頭蓋内圧の上昇に伴う典型的な兆候を示さないものの、いくつかの研究では圧力上昇が断続的に起こることが示されています。^{[12] [13]}

正確な病因は不明ですが、いくつかのメカニズムについては次のようなコンセンサスがあります: ^[14]

• 脳脊髄液（CSF）の産生と吸収の間には不均衡が存在します。
• 脳脊髄液流出に対する抵抗が上昇することがよくあります。
• この病気は脳脊髄液の過剰産生や脳室での脳脊髄液の流れの閉塞によって引き起こされるものではない。^[14]

この症候群は原因に基づいて、原発性（特発性とも呼ばれる）と続発性の2つのグループに分けられることが多い。原発性NPHの根本的な病因はまだ特定されていない。原発性NPHは40歳以上の成人に影響を及ぼし、最も一般的には60歳以上の成人に発生する。 ^[15]続発性NPHはあらゆる年齢の人に影響を及ぼす可能性があり、くも膜下出血、髄膜炎、脳手術、脳放射線治療、外傷性脳損傷などの状態により発生する。^{[16]これらの状態は}くも膜顆粒の炎症の増加につながり、さらに脳脊髄液の再吸収の減少、ひいては脳室の拡大につながると考えられている。^[17]

NPH にみられる歩行偏向、神経障害、尿失禁の症状は、これらの機能を制御する脳の対応する領域の圧迫によるものです。歩行異常は、脚の運動を調整する放射冠の皮質脊髄路線維の圧迫によるものと考えられています。 ^[14]脳幹の圧迫と前頭前野の脳室周囲白質の灌流不良も、NPH の歩行偏向に寄与していると考えられています。^{[14] NPH の認知症は、脳室拡大が}頭蓋冠を圧迫し、さらに現在特定されていない神経線維の断裂を引き起こすことが原因である可能性が最も高いです。^{[14]最後に、尿失禁は、皮質脊髄路線維の脳室周囲仙骨線維が引き伸ばされ、}膀胱の自発的な収縮が失われることによって引き起こされると考えられています。^{[14] [18]}

特発性NPHが疑われる患者は、脳画像検査で脳室拡大がみられることに加え、ハキムの三徴（歩行障害、尿失禁、認知障害）のうち少なくとも1つの症状がみられる必要があります。患者の症状を説明する可能性のある他の疾患を除外するために、広範かつ詳細な患者の病歴が必要です。特発性NPHのさらなる調査の前に、二次性NPHの既知の原因（頭部外傷、髄膜炎、出血）を除外する必要があります。^[4]

原発性または特発性NPHの国際的なエビデンスに基づく診断基準は以下の通りである: ^[20]

• 40歳以降に徐々に発症し、症状の持続期間は3～6か月以上、歩行またはバランス障害の臨床的証拠、認知機能障害または尿失禁を伴う
• 脳室の拡大と脳脊髄液の流れに対する肉眼的な障害がないことを確認するには、磁気共鳴画像法(MRI) またはコンピューター断層撮影(CT)による画像が必要です。画像では、側脳室の側頭角の少なくとも 1 つが拡大していること、および冠状断面像で脳梁角 ≤ 90° となる大脳鎌への衝突が示され、脳水分量の変化の証拠が示されるか、または中脳水道と第 4 脳室で正常な活発な流れ (「フロー ボイド」と呼ばれる) が示される必要があります。

MRI スキャンは、好ましい画像診断法です。脳萎縮による正常な脳室サイズと拡大した脳室サイズの区別は困難です。最大 80% の症例は、診断の難しさから認識されず、治療も行われません。^[22]画像診断では、脳腫瘤病変や閉塞の兆候がないことも明らかになります。NPH 患者はすべて脳室が拡大していますが、拡大した脳室を持つ高齢患者全員が原発性 NPH であるわけではありません。脳萎縮も脳室の拡大を引き起こす可能性があり、真空性水頭症と呼ばれます。これらの理由から、エバンス指数は画像診断でよく使用されますが、NPH にはあまり特異的ではないことに注意することが非常に重要です。最近の 1 つの系統的レビューとメタアナリシスでは、脳梁角の診断性能が高く、エバンス指数と併用されることが一般的であると示唆されています。^[23]

ミラーフィッシャーテストでは、30～50 mlの髄液を採取する高容量の腰椎穿刺（LP）を行う。症状改善の兆候を評価するため、通常、LPの直前と2～3時間以内に歩行と認知機能を検査する。髄液注入テストもNPHの診断に役立てることができる。髄液注入テストでは、リンゲル乳酸溶液を脊髄針に注入する一方、別の脊髄針を使用して、頭蓋内圧、流出抵抗、髄液形成速度など、髄液圧のさまざまな変数を記録する。^[24]このテストの陽性予測値は90%を超えるが、陰性予測値は50%未満である。LPでは、髄液圧が正常またはわずかに上昇しているはずである。髄液は、細胞内容、グルコースレベル、タンパク質レベルが正常であるはずである。^{[25] [26] [27]}

NPHが疑われる症例では、脳脊髄液シャント術が第一選択治療です。NPHの治療に最も一般的に使用されるのは、脳室腹腔（VP）シャント術で、脳脊髄液を腹腔に排出します。調整可能な弁により、脳脊髄液の排出を微調整できます。報告によると、脳脊髄液シャント術を受けた患者の70～90％でNPHの症状が改善します。リスク・ベネフィット分析では、NPHに対する手術は保存的治療や自然経過よりもはるかに優れていることが疑う余地なく示されています。 ^[22] MRIやCTで見つかった所見にかかわらず、NPH診断時に重度の認知症がある人にはVPシャント術が推奨される可能性は低くなります。^{[10] [28]}

歩行症状は 85% 以上の患者で改善します。病気の早期に手術を行うと、認知症状は最大 80% の患者で改善します。尿意切迫感と失禁は最大 80% の患者で改善しますが、病気の進行後期にシャントを植え込んだ患者では 50～60% 以下でしか改善しません。改善が見られる可能性が最も高い患者は、歩行偏差のみ、軽度または失禁なし、および軽度の認知症を示す患者です。シャント設置に関連する有害事象のリスクは 11% で、シャント不全、脳室炎などの感染症、シャント閉塞、過剰または不足のドレナージ、および硬膜下血腫の発生が含まれます。^{[29] [30] [31]}

原発性NPHに有効な薬剤はありません。アセタゾラミドによるICPの持続的な低下は実証されていません。^[32]アセタゾラミドボーラス投与後のICPの一時的な低下は、NPH患者におけるVPシャント設置後の良好な反応の肯定的な予測因子であることが示されています。

現在、NPHの症状を管理するための他の薬物療法の選択肢を見つけることを目的とした研究が行われています。健康なウサギとイヌを対象とした動物実験では、ステロイドによって脳脊髄液の産生が減少することが実証されていますが、これが人間にとって効果的な治療選択肢であるかどうかを判断するには、さらなる試験が必要です。 ^{[33] [34] [35]慢性水頭症の成人を対象とした}トリアムテレンの試験でも、12週間以内に症状が改善することが示されていますが、これをNPHの非外科的治療法として裏付けるには、さらなる研究が必要です。^[33]

NPH 患者の予後は、原因、症状の重症度、診断までの時間によって異なります。治療せずに放置すると、歩行障害、認知障害、尿失禁などの症状が悪化し続け、最終的には死に至る可能性があります。VP シャントが成功した患者は、日常生活の活動に制限がなく、通常通りの生活を送ることができます。^[36]最近の研究によると、VP シャント設置後の患者にとって最も改善が見られる症状は歩行の不均衡であるようです。^[37]

全症例の約半数が原発性（または特発性）NPHです。^[15] 60歳以上の患者における発生率は0.3～3％と推定されており、加齢とともに増加しています。^[38] 65歳未満の人では有病率は1％未満、65歳以上では最大3％と報告されています。男性と女性の間や異なる民族間で発生率に差は見られません。^{[39] [11] [40] [41]}認知症患者におけるNPHの発生率は2～6％と考えられています。

NPHは、1957年にコロンビアのボゴタにあるサン・ファン・デ・ディオス病院で脳神経外科医サロモン・ハキムによって初めて報告されました。ハキムは、自動車事故で重度の頭部外傷を負い、硬膜下血腫の圧力を軽減するための手術後も半昏睡状態が続いている16歳の男性患者の家族から連絡を受けました。ハキムはすぐに患者の画像診断で脳室拡大を発見しましたが、患者の頭蓋内圧は正常範囲内にとどまっていました。ハキムは臨床検査のために脳脊髄液を除去することを決定し、後に脳室心房シャントを植え込み、その後、ハキムが驚いたことに患者は大幅に改善しました。これらの結果は、後にハキムによって1964年にニューイングランド医学ジャーナルで症例報告として発表されました。ハキムはNPHと診断された患者の研究と治療を続け、後に歩行障害、神経障害、尿失禁の典型的な3つの症状を詳述した研究結果を発表しました。^[42]

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