内視鏡的胸部交感神経切除術

内視鏡的胸部交感神経切除術（ETS ）は、胸部領域の交感神経幹の一部を破壊する外科手術です。^{[ 1 ] [ 2 ]} ETSは、体の特定の部分の過剰な発汗（局所性多汗症）、顔面紅潮、レイノー病、反射性交感神経性ジストロフィーなどの症状の治療に使用されます。ETS治療の最も一般的な適応症は、手掌多汗症（手のひらの発汗）です。他の外科手術と同様に、リスクがあります。内視鏡的交感神経ブロック（ESB）手術や、影響を受ける神経が少ない他の手術は、リスクが低いと考えられています。

交感神経切除術は、脊柱に沿って左右対称に分布する神経節の長い連鎖である2つの交感神経幹のいずれかの関連する神経を物理的に破壊する手術です。これらの神経幹は、末梢神経系（PNS）のさまざまな重要な側面を司っています。各神経幹は、大きく頸部（首）、胸部（胸）、腰部（腰）の3つの領域に分けられます。交感神経切除術で最も一般的に標的とされる領域は、第1胸椎と第5胸椎の間にある交感神経鎖の部分である上部胸部です。

胸部交感神経切除術の最も一般的な適応症は、局所性多汗症（特に手と脇の下に影響する）、レイノー症候群、および局所性多汗症を伴う顔面紅潮です。また、臭汗症の治療にも使用されることがありますが^{[ 3 ]}、これは通常、非外科的治療で改善します^{[ 4 ]。}さらに、嗅覚参照症候群の患者が交感神経切除術を求めて外科医を受診することもあります^{[ 5 ] 。}

ETSは、もやもや病患者の脳血管再建[ ^{6 ]}や、頭痛、気管支過活動^{[ 7 ]}、QT延長症候群^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] 、}社会恐怖症^{[ 11 ]} 、不安^{[ 12 ]}、その他の症状の治療に使用されているという報告がある。

ETSは、交感神経系の上部胸部にある主要な交感神経幹を切断する手術であり、通常であれば様々な臓器、腺、筋肉に伝達される神経伝達を不可逆的に阻害します。脳はこれらの神経を介して、環境の変化、感情の変動、運動量、その他の要因に応じて身体を調整し、身体を理想的な状態に維持しています（恒常性参照）。

これらの神経は、過度の赤面や発汗といった症状も制御しており、今回の手術はこれらの症状を解消することを目的としているため、交感神経切除術によって、これらの生理学的メカニズムが担う正常な機能が無効化されるか、著しく損なわれることになる。

ETS手術を行う外科医の間では、最適な手術方法、神経剥離の最適な位置、そしてそれに伴う主要な効果と副作用の性質と程度について、意見が大きく分かれている。通常行われる内視鏡手術では、外科医は胸腔に穿孔し、肋骨の間にストローほどの直径の切開を複数行う。これにより、外科医は一方の穴からビデオカメラ（内視鏡）を、もう一方の穴から手術器具を挿入することができる。手術は、主要な交感神経幹の神経組織を剥離することによって行われる。

もう一つの手法であるクランプ法（内視鏡的交感神経遮断術（ESB）とも呼ばれる）は、神経組織をチタン製のクランプで挟むもので、従来の方法に代わるものとして開発されたが、この方法は手術の可逆性を高める試みとしては成功しなかった。クランプ法の技術的な解除は、クランプ後短期間（せいぜい数日から数週間）以内に行う必要があり、回復は完全ではないことが示唆されている。

交感神経切除術は、外科的介入によって自律神経系の一部を機能停止させ（それによって脳からの信号を遮断し）、特定の問題を除去または軽減することを目的としています。ETS以外の医師の多くは、この治療法が機能的に障害のある、しかし解剖学的には正常な神経を破壊することを目的としているため、この治療法に疑問を抱いています。 ^{[ 13 ]}

ETSの正確な結果を予測することは不可能である。なぜなら、患者ごとに神経機能の解剖学的差異がかなり大きいこと、また手術手技にもばらつきがあるからである。自律神経系は解剖学的に正確ではなく、神経が遮断された際に予測不可能な影響を受ける神経結合が存在する可能性がある。この問題は、手の発汗に対して同じレベルで交感神経切除術を受けた多くの患者において、足の発汗が減少または消失した一方で、他の患者ではそのような影響が見られなかったことから明らかである。足の発汗に対しては、交感神経鎖の反対側の末端で行われる腰部交感神経切除術以外に、信頼できる手術方法は存在しない。

胸部交感神経切除術は、発汗[ ^{14 ]}、血管反応^{[ 15 ]} 、心拍数^{[ 16 ]}、一回拍出量^{[ 17 ] [ 18 ]} 、甲状腺、圧受容体反射^{[ 19 ]}、肺容量^{[ 18 ] [ 20 ]}、瞳孔散大、皮膚温度、および闘争・逃走反応などの自律神経系の他の側面^を含む多くの身体機能を変化させます。恐怖や笑いなどの強い感情に対する生理的反応を減少させ、痛みと快感の両方に対する身体の物理的反応を弱め、鳥肌などの皮膚感覚を抑制します。^{[ 14 ] [ 18 ] [ 21 ]}

この手術を受けた精神疾患患者の大規模な研究では、恐怖、覚醒、および興奮の有意な減少が示されました。^{[ 22 ]}覚醒は意識に不可欠であり、注意と情報処理、記憶と感情を調節します。^{[ 23 ]}

ETS患者は、米国国立神経疾患・脳卒中研究所の上級研究員であるデビッド・ゴールドスタイン医師（医学博士）が主導する自律神経不全プロトコルを使用して研究されている。ゴールドスタイン医師は、体温調節機能の喪失、心臓神経の脱神経、血管収縮の喪失を記録している。^{[ 24 ]} 神経再生または神経発芽による元の症状の再発は、手術後1年以内に起こる可能性がある。神経の発芽、つまり神経の損傷または傷害後の異常な神経成長は、他のさらなる損傷を引き起こす可能性がある。発芽した交感神経は感覚神経と接続を形成し、SNSによって媒介される痛みの状態につながる可能性がある。システムが活性化されるたびに、それは痛みに変換される。この神経の発芽とその作用は、交感神経切除術の既知の後遺症であるフレイ症候群を引き起こす可能性がある。これは、成長した交感神経が唾液腺を支配し、嗅覚または味覚刺激によって環境温度に関係なく過剰な発汗を引き起こす状態である。

さらに、患者からは倦怠感、抑うつ、脱力感、四肢の腫れ、性欲減退、身体的および精神的反応性の低下、音、光、ストレスに対する過敏症、体重増加などが報告されている（British Journal of Surgery 2004; 91: 264–269）。

ETSには、出血や感染、開胸手術への移行など、通常の手術のリスクに加え、神経機能の永続的かつ不可避的な変化など、いくつかの特有のリスクがあります。2010年以降、主に若い女性である9人の患者が、胸腔内大量出血と脳障害により、この手術中に死亡したと報告されています。手術中および手術後の出血は、患者の最大5%で重篤になる可能性があります。^{[ 25 ]}気胸（肺虚脱）が発生することがあります（患者の2%）。^{[ 25 ]}代償性多汗症（または反射性多汗症）は、長期的によく見られます。^{[ 25 ]} 重度の代償性発汗の発生率は、研究によって大きく異なり、患者の92%にも及ぶことがあります。^{[ 26 ]} この副作用を発症した患者のうち、ある研究では約4分の1が、重大で日常生活に支障をきたす問題だと述べています。^{[ 27 ]}影響を受けた人の35％は、その結果として1日に数回着替えなければならない。^{[ 28 ]}

胸部交感神経切除術の深刻な合併症として、体分裂症候群（体分裂症候群）があり、交感神経機能が2つの異なる領域（一方は機能停止、もう一方は過活動）に分かれているため、患者は自分が2つの別々の体で生きているように感じます。^{[ 29 ]}

さらに、以下の副作用が患者から報告されています。慢性的な筋肉痛、四肢のしびれと脱力、ホルネル症候群、無汗症（発汗不能）、高体温（無汗症と全身の体温調節機能障害により悪化）、神経痛、知覚異常、疲労と意欲低下、呼吸困難、内部および環境刺激に対する生理学的/化学的反応の著しい低下、体性感覚機能障害、ストレスと運動に対する異常な生理学的反応、レイノー病（手術の適応となる可能性はあるものの）、反射性多汗症、血圧と循環の変化/不規則性、闘争または逃走反応システムの欠陥、アドレナリンの喪失、極度の乾燥肌に起因する湿疹およびその他の皮膚疾患、鼻炎、味覚性発汗（フレイ症候群とも呼ばれる）。^{[ 1 ]}

その他の長期的な悪影響には以下のようなものがあります。

• 長期交感神経遮断によって誘発される脳動脈壁の超微細構造変化^{[ 30 ]}
• 交感神経切除術は精神電気反射を消失させる^{[ 31 ]}
• 頸部交感神経切除術は、大脳皮質小静脈の酸素飽和度の不均一性を減少させる^{[ 32 ]。}
• 交感神経脱神経は、メンケベルグ硬化症の原因の一つである^{[ 33 ]。}
• T2-3交感神経切除術は、手掌多汗症患者の心拍数の圧受容体反射制御を抑制した。ETSを受けた患者では、心血管系の安定性を維持するための圧受容体反射反応が抑制される。^{[ 19 ]}
• 運動誘発性熱中症。^{[ 14 ]}
• 交感神経切除後の心筋の形態機能的変化。^{[ 34 ]}

その他の副作用としては、運動中に心拍数を十分に上げることができないことがあり、手術の結果として徐脈を発症し、人工ペースメーカーが必要になった事例が報告されている。 ^{[ 30 ] [ 35 ] [ 36 ]}

フィンランド医療技術評価局は10年以上前に400ページに及ぶ体系的レビューで、ETSは異常に多くの重大な即時的および長期的な有害事象と関連していると結論付けた。^{[ 37 ]}

スウェーデン国立保健福祉委員会の声明を引用すると、「この方法は、場合によってはしばらく経ってから初めて明らかになる永続的な副作用を引き起こす可能性があります。副作用の1つとして、体のさまざまな場所で発汗が増加する可能性があります。なぜ、どのようにこれが起こるのかはまだ不明です。入手可能な研究によると、患者の約25～75％が、体幹や鼠径部など、体のさまざまな場所で多かれ少なかれ深刻な発汗を経験する可能性があります。これは代償性発汗です」。^{[ 38 ]}

2003年、ETSは固有のリスクと障害のある患者からの苦情のため、発祥の地であるスウェーデンで禁止された。2004年には、台湾の保健当局が20歳未満の人に対するこの処置を禁止した。^{[ 39 ]}

交感神経切除術は19世紀半ばに開発された。当時、自律神経系が体内のほぼすべての臓器、腺、筋肉系に分布していることが明らかになった。これらの神経は、外部環境の変化や感情​​に応じて、身体が様々な機能を調節する上で重要な役割を果たしていると考えられた。

最初の交感神経切除術は1889年にアレクサンダーによって行われた。^{[ 40 ]}胸部交感神経切除術は、1920年にコッツァレフが乳頭線から上方に無汗症（発汗の完全な不能）を引き起こすことを示した時から、多汗症（過剰な発汗）の適応となっている。^{[ 14 ]}

腰部交感神経切除術も開発され、足の多汗症やその他の疾患の治療に用いられてきましたが、男性では勃起不全や逆行性射精を引き起こすことが一般的でした。腰部交感神経切除術は、足底多汗症の治療法として、あるいは手掌多汗症や顔面紅潮に対する胸部交感神経切除術後に予後不良（極端な「代償性発汗」）となった患者の治療法として現在も行われていますが、広範囲の交感神経切除術は低血圧のリスクを伴います。

内視鏡下交感神経切除術自体は比較的容易に実施できますが、従来の外科手術法では胸腔内の神経組織に到達するのが困難で痛みを伴い、過去にはさまざまなアプローチが考案されました。後方アプローチは1908年に開発され、肋骨の切除（切断）が必要でした。鎖骨上アプローチは1935年に開発され、後方アプローチよりも痛みは少なかったものの、繊細な神経や血管を損傷しやすいという欠点がありました。こうした困難さや、交感神経遮断に伴​​う後遺症のため、従来の「開胸」交感神経切除術は、多汗症、レイノー病、およびさまざまな精神疾患に対しては引き続き行われていましたが、決して普及した手術ではありませんでした。1940年代にロボトミーが一時的に普及したことで、交感神経切除術は精神外科の一形態としての人気を失いました。

内視鏡を用いた胸部交感神経切除術は、1980年代後半にスウェーデンのゴレン・クラエスとクリスター・ドロットによって開拓されました。内視鏡を用いた「低侵襲」手術技術の発展により、術後の回復期間が短縮され、手術の実施機会も拡大しました。現在、ETS手術は世界中の多くの国で、主に血管外科医によって行われています。

• ハーレクイン症候群

英国外科ジャーナル 2004; 91: 264–269