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ケトン性低血糖とは、低血糖にケトーシス（血液または尿中にケトン体（ β-ヒドロキシ酪酸など）が存在する状態）が伴う状況を指します。この状態は生理的なものと病的なもののどちらかです。生理的なケトン性低血糖は小児の低血糖の一般的な原因であり、感染や断食などのストレス要因に反応して起こることが多いです。[1]病的なケトン性低血糖は、通常、グリコーゲン貯蔵障害などの代謝異常によって引き起こされます。[2]
原因
生理的ケトン性低血糖
血糖値の低下に対する身体の生理学的反応は、膵臓からのインスリン分泌の抑制であり、これによりほとんどの組織で利用可能なブドウ糖の量が減り、残りのブドウ糖が脳に優先的に供給される。[2]次に、グルカゴン、コルチゾール、アドレナリンなどのホルモンが放出され、肝臓でのグリコーゲン分解と糖新生、さらに脂肪組織での脂肪分解が刺激される。グリコーゲン貯蔵が枯渇し始めると、肝臓は脂肪酸を酸化して最終的にケトン体を生成する。ケトン体は、ブドウ糖がない場合でも脳の代替燃料源として働くことができる。[3]したがって、低ブドウ糖（低血糖）とケトン体の存在が組み合わさって、ケトン性低血糖と呼ばれる状態が生じる。このような生理学的反応は、成人の絶食期間中によく見られ、特に長期間の絶食に耐えられない病気の小児によく見られる。[4]小児における生理的ケトン性低血糖の発症は年齢とともに減少するが、これはおそらく体重の増加に伴って絶食耐性が向上するためと考えられる。このような発症は9歳以降では稀であり、この年齢を過ぎても発症が続く場合は、根本的な病理学的原因を疑うべきである。[4]
病的なケトン性低血糖
体のブドウ糖恒常性維持能力を妨げる遺伝的または代謝的欠陥は、加齢にもかかわらず小児でケトン性低血糖の症状が持続する病的ケトン性低血糖を引き起こす可能性があります。[2]例としては、グリコーゲン貯蔵疾患、脂肪酸代謝障害、糖新生障害などがあります。[2] [4]ラッセルシルバー症候群などのあまり一般的ではない遺伝的原因も報告されています。[5]病的ケトン性低血糖の原因の非網羅的なリストを以下に示します。[2]
- 成長ホルモン欠乏症
- グリコーゲン貯蔵疾患
- グリコーゲン貯蔵疾患タイプIXはケトン性低血糖の特に一般的な原因であり、サブタイプIXaは主に男児に影響を与える[6]
- メープルシロップ尿症
- プラダー・ウィリー症候群
- ピルビン酸カルボキシラーゼ欠損症
兆候と症状
ケトン性低血糖症は典型的には10か月から6歳までの男児に、長時間の夜間絶食後の朝に発症する。症状には神経性糖減少症、ケトーシス、またはその両方の症状がある。[6] [7]神経性糖減少症の症状には通常、無気力や倦怠感が含まれるが、無反応または発作が含まれることもある。ケトーシスの一般的な症状は食欲不振、腹部不快感、吐き気で、嘔吐に進行することもある。[7]しかし、症状が非特異的であることや、この年齢層の子供は通常自分の症状を説明できないことから、ケトン性低血糖症の診断は臨床医にとって難しい。[2]痩せた子供や小柄な子供は絶食耐性が低く脂肪蓄積が最小限であるため、ケトン性低血糖症の発作を起こしやすい可能性がある。[2]
診断
支援団体であるケトン性低血糖国際は、病的なケトン性低血糖を、ケトン性低血糖の原因となる誘因がない状態で、β-ヒドロキシ酪酸値が1.0 mmol/L以上、血糖値が70 mg/dL未満の症状を繰り返すエピソードと定義しています。 [2]診断に役立つ有用な検査には、低血糖発生時のインスリン、成長ホルモン、コルチゾール、乳酸の測定があります。 [2]血漿アシルカルニチン値と尿中有機酸は、現在の症状の原因となる可能性のある他の代謝性疾患を除外するのに役立ちます。
発作が再発性または重度の場合、決定的な検査は入院して管理された診断的絶食を行うことです。[2]監督する臨床医は、絶食中ずっと血糖値とβ-ヒドロキシ酪酸値をモニタリングし、子供の絶食耐性を把握することができます。[2] β-ヒドロキシ酪酸値が過度に上昇し続けるか、または高いまま持続する場合は、ケトントランスポーターの欠陥を検出するために追加の検査を行うことができます。[2]
ケトン性低血糖症は入院中に確定診断できますが、診断が確定すれば、両親は自宅でポイントオブケアの血糖値・ケトン測定器を使用して発作の頻度と持続時間を監視できます。[4] [2]発作が重度または頻繁な場合は、持続血糖モニタリング（CGM）または胃に直接栄養チューブを挿入する持続胃瘻チューブ栄養が必要になる場合があります。[2]
処理
生理的ケトン性低血糖症の治療の主流は、通常、根本的な原因の管理、輸液補給、糖分と炭水化物の食事補給です。[2]
発作が始まったら、嚥下が妨げられていなければ、罹患した子供にはすぐに水分と炭水化物を豊富に含む食品を与える必要があります。[2]嚥下できない子供には、口の中に炭水化物ジェルを塗ることができます。症状が重く、緊急または入院で治療を求める子供には、静脈内にブドウ糖またはデキストロースを投与することができます。[2]ブドウ糖またはデキストロースに加えて、糖新生の前駆体であるアラニンを注入して、血漿ブドウ糖値を急速に上昇させることもできます。[4]吐き気、嘔吐、腹痛などの関連症状には、必要に応じて対処できます。
ケトン性低血糖症と診断され、他の病態が除外されたら、長期管理では発作の頻度と期間を減らすことを目指します。[8]長時間の絶食は避けるべきです。[2] [1]子供には就寝前に炭水化物を豊富に含む軽食を与え、通常の睡眠時間後に起こして食事を与えるべきです。子供が低体重の場合は、毎日の栄養補助食品が推奨される場合があります。グリコーゲン貯蔵疾患によるケトン性低血糖症の子供の場合、一晩コーンスターチを与えると血糖値を維持し、低血糖発作の発生を減らすことができます。[2] [9]
参考文献
- ^ ab Kliegman RW、Nelson WE編 (2020)。ネルソン小児科教科書。第2巻（第21版）。フィラデルフィア、ペンシルバニア州：エルゼビア。ISBN 978-0-323-52950-1。
- ^ abcdefghijklmnopqrs Drachmann D, Hoffmann E, Carrigg A, Davis-Yates B, Weaver V, Thornton P, et al. (2021年4月). 「特発性ケトン性低血糖の理解を深めるために：文献レビューと患者団体Ketotic Hypoglycemia Internationalの紹介」. Orphanet Journal of Rare Diseases . 16 (1): 173. doi : 10.1186/s13023-021-01797-2 . PMC 8045369. PMID 33849624 .
- ^ Ruppert, Philip MM; Kersten, Sander (2023年11月). 「断食中の肝臓脂肪酸酸化とケトン生成のメカニズム」. Trends in Endocrinology & Metabolism . doi :10.1016/j.tem.2023.10.002. ISSN 1043-2760.
- ^ abcde クリーグマン、ロバートM.; ネルソン、ウォルドE.、編。（2020）。ネルソン小児科教科書。第2巻：第2巻（第21版）。フィラデルフィア、ペンシルバニア州：エルゼビア。ISBN 978-0-323-52950-1。
- ^ Eggermann, Thomas (2010-08-15). 「ラッセル・シルバー症候群」. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics . 154C (3): 355–364. doi :10.1002/ajmg.c.30274. ISSN 1552-4868.
- ^ ab Brown LM、Corrado MM、van der Ende RM、Derks TG、Chen MA、Siegel S、et al. (2015年5月)。「小児におけるケトン性低血糖の原因としてのグリコーゲン貯蔵疾患の評価」。遺伝性代謝疾患ジャーナル。38 (3) : 489–493。doi : 10.1007 /s10545-014-9744-1。PMID 25070466。S2CID 35228297 。
- ^ ab メオリ、マルティナ;ラバ、セバスティアーノAG;ガブリエル・ブロンズ。ゲッゲル＝シモネッティ、バーバラ。シモネッティ、ジャコモ D.イラリア州アルベルティ。アゴストーニ、カルロ。ビアンケッティ、マリオ G.スコリオ、マーティン。ヴィスマラ、ステファノ A.ミラニ、グレゴリオ P. (2023-08-16)。 「小児における血糖または低血糖性ケトーシスおよびケトアシドーシス：総説」。小児腎臓学。土井：10.1007/s00467-023-06115-5。ISSN 0931-041X。PMC 10899420。
- ^ 「低血糖」。小児科臨床実習。シカゴ大学。2014年7月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ ヘンドリックス、クリスチャン J.ギッセン、ポール (2015 年 3 月)。 「グリコーゲン貯蔵病」。小児科と小児保健。25 (3): 139–144。土井：10.1016/j.paed.2014.10.007。