特殊なタイプのない浸潤癌

特殊なタイプのない浸潤癌
その他の名前	浸潤性乳管癌
乳がんの組織病理学的タイプ、相対的発生率および予後（左下は浸潤性乳管がん）
専門	腫瘍学、皮膚科、乳房外科

非特殊型の浸潤癌（浸潤癌 NST）、非特殊型の浸潤性乳癌（IBC-NST）、浸潤性乳管癌（IDC）、浸潤性乳管癌（IDC）、または特定不能の浸潤性乳管癌（NOS ）は、疾患です。この記事では、世界保健機関（WHO）の推奨用語であるため、国際的な読者のために「浸潤癌 NST」を使用します。

浸潤性癌 NST は、女性の乳がん診断の半数を占め、浸潤性乳がんの中で最も一般的なタイプです。また、男性の乳がん診断で最も一般的に行われるタイプでもあります。浸潤性癌 NST は、顕微鏡的、分子的、遺伝学的特徴によって分類されます。顕微鏡的には、乳管から発生する腺癌タイプの乳がんになります。浸潤性の特徴を示しますが、他のタイプの浸潤性乳がんの「特定の差別化特徴」を欠いています。浸潤性癌 NST は除外診断であり、診断を下すには、他のすべての特定のタイプを除外する必要があります。浸潤性癌 NST には、多形性癌、破骨細胞様間質性巨細胞を伴う癌、絨毛癌の特徴を伴う癌、およびメラニン性の特徴を伴う癌など、いくつかのまれなサブタイプがあります。^[1]

浸潤性乳がんは白人女性に最も多く見られ、次いで黒人女性とヒスパニック系女性です。黒人女性は診断時の病気の重症度が高く、全生存率も低い傾向があります。乳がんは無症状であることが多く、スクリーニングによって診断されますが、痛み、触知可能な腫瘤、皮膚の変化、転移の合併症などの症状が現れることもあります。

スクリーニングで臨床疾患または疑わしい病変が見つかった場合は、組織サンプルを採取してさらに評価することがあります。診断分析には、組織病理学的分類、グレード分類、DNAマーカーおよび受容体状態の分析が含まれます。浸潤癌NST患者の予後は不均一であり、すべての患者について予測することは困難です。ただし、腫瘍のグレード、ステージ、受容体陰性、 BRCA1陽性などの一般的な要因は、再発のリスクが高く、全生存率が低いことを示唆しています。治療は個別化されていますが、ほとんどの患者には、術前補助療法、外科療法、放射線療法、および補助全身薬物療法の組み合わせが提供されます。

浸潤性乳がん（NST）は、乳がんの中で最も一般的なタイプの1つであり、乳がんの発症率の55％を占めています。^[2]浸潤性乳がんのうち、浸潤性乳がん（NST）は症例の最大75％を占めています。^{[3] [4]}また、男性に発生する乳がんの中で最も一般的なタイプで、症例の85％を占めています。^{[5] [6]}

乳管がんの発生率は全体で10万人の女性あたり86.3例で、40歳以上の女性では発生率が急激に増加し、70歳から79歳の女性では10万人あたり285.6例でピークに達します。この発生率は時間の経過とともにわずかに減少しています。診断された症例の発生率は白人および非ヒスパニック系女性で最も高く、次いで黒人およびヒスパニック系女性となっています。^[7]

浸潤性乳がん NST は乳がんの一種です。乳管系から発生する浸潤性乳がんの 1 つで、乳管がんの一種です。この乳管がんの特徴は、他の種類の乳管がんの「特定の差別化要因」がないことです。IDC、浸潤性乳管がん NOS、浸潤性乳管がん NST はすべて同じ種類の乳がんを指すことに留意してください。一貫性を保ち、世界中の読者に対応するため、この記事では浸潤性乳管 NST を使用します。

浸潤性癌 NST の用語は 2012 年以降変更されています。医学界と公衆衛生界における意見の相違により、研究や臨床現場でこの疾患がどのように呼ばれるかに多少の違いが生じています。

2012年にWHOの下部組織である国際がん研究機関（IARC）は、WHO乳がん分類の第4版を出版した。以前は「他に分類されない浸潤性乳管がん」と呼ばれていたが、この最新のガイドラインでは「特殊なタイプのない浸潤性がん」の使用を推奨している。^{[8] [9]}

しかし、意見や実践は様々です。研究文献ではIDCまたは浸潤性乳管癌NOSが引き続き使用されており、^{[10] [11]}、一部の医学教科書ではIDCまたは浸潤性乳管癌NOSの継続使用を支持しています。^{[12] [5]}

乳がんはほとんどの場合無症状で、定期的な臨床スクリーニング検査で発見されます。約30％の症例で乳房の腫瘤が触知される場合があります。^{[13] [14]}腫瘤は月経周期によって変動しません。^[15]皮膚のくぼみ、圧迫感、オレンジの皮のような質感、乳首の陥没など、皮膚の変化が見られる場合があります。^[16]病気が進行すると治癒しない潰瘍が形成される可能性があり、現代医療が普及する以前は歴史的に一般的でした。

乳がんの転移病変は、その臓器系に応じた症状を引き起こす可能性があります。転移の最も一般的な部位は、骨、肺、肝臓、脳です。^[17]皮膚転移は、腫瘤の上にある皮膚に広がることが最も一般的ですが、腋窩またはより離れた領域に広がることもあります。^[18]隣接リンパ管への転移は、腋窩に触知可能な腫瘤を形成したり、影響を受けた乳房の皮膚にオレンジの皮のような質感を引き起こしたりする可能性があります。^{[18] [19]}

浸潤癌NSTの診断プロセスは、他の乳癌の診断プロセスと同様です。このプロセスは、触知可能な腫瘤を呈する患者、または定期的なスクリーニング検査で疑わしい病変の証拠が認められることによって開始されることがあります。^{[20]予後と治療計画の決定に役立つ完全な分類には組織サンプルの採取が必要です。組織サンプルは顕微鏡下で観察され、}組織病理学的タイプ、グレード、ステージ （TNM）が調べられます。免疫組織化学染色は受容体の状態を確立するために使用され、関連遺伝子の有無はDNA検査によって判定されます。

この記事では、浸潤癌のNSTに特有の特徴について説明します。より一般的で詳細な説明については、乳がんのスクリーニングと乳がんの分類に関する記事をご覧ください。

顕微鏡的評価では、乳管の基底膜の下に癌細胞が見られ、周囲の乳腺間質に浸潤している。それ以外では、特定の組織学的特徴はなく、基本的に除外診断となる。^[21]これらの病変に見られる組織病理学的特徴は不均一である。浸潤癌NSTの病変の細胞は、70％を超える乳管分化を保持するか、完全に未分化のように見える。腫瘍細胞は、シート状、巣状、索状、または単独で分布している可能性がある。それらは多形性である（すなわち、大きさと形が変化する）。それらは通常、顕著な核小体と、拡大視野あたり複数の有糸分裂細胞を有し、これらは一般に癌細胞と一致する特徴である。間質として知られる周囲の非乳管組織は、全くない場合から豊富である場合もある。^{[22] [23]}

浸潤癌のNST組織サンプル内には、特殊な特徴を持つ小さな封入体が存在する可能性がありますが、その量は「限られている」（つまり、10%未満）でしょう。混合型の癌では、腫瘍の大部分（つまり、少なくとも50%）に特殊なパターンまたは小葉癌が見られ、サンプルの10～49%に非特殊なパターンが見られます。したがって、このような腫瘍は、混合浸潤NSTと特殊型、または混合浸潤癌NSTと小葉癌と呼ばれます。^[24]

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  乳房切除標本には、非常に大きな浸潤性乳管癌が含まれています。右側には、ピンク色の皮膚の上に乳首が見えます。一方、写真の中央には、青とピンク色の大きな腫れまたは腫瘍が見られます。切断面には、血に染まった脂肪組織が見られます。
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  乳房の浸潤性乳管癌（中央の青白い部分）を含む乳房切除標本の切断面の典型的な肉眼的（肉眼的）外観。
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  抗ムチン 1 抗体で検査した乳腺の浸潤性乳管癌。
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  浸潤性乳管癌、時折正常乳管が閉塞している（矢印）
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  硬性増殖を示す乳腺の浸潤性乳管癌の組織病理学。コア針生検。ヘマトキシリンおよびエオシン染色。
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  乳腺の浸潤性乳管癌。H&E 染色。

がんは一般的に、腫瘍の大きさ、リンパ節転移、転移の証拠の程度に応じてステージ分けされます。ステージ分けには、臨床ステージ分けと病理ステージ分けの 2 種類があります。臨床ステージ分けでは、身体検査、臨床画像診断、生検から得た情報を使用します。病理ステージ分けは、腫瘍が外科的に切除された後、病理医が腫瘍の特徴をより直接的に測定できるようになったときに行われます。病理ステージ分けの方が正確であると考えられていますが、臨床ステージ分けは、外科手術を行う前に治療計画を決定するのに役立つ情報を提供することができます。臨床ステージ分けと病理ステージ分けの両方で、腫瘍の大きさ (T)、リンパ節転移 (N)、転移の証拠 (M) を考慮した TNM ステージ分けシステムが使用されます。乳がん用に設計された TNM ステージ分けシステムを以下の表に示します。^[25]

臨床病期分類では、臨床画像診断によって腫瘍の大きさが判定されます。腫瘍の大きさのより正確な測定と隣接組織への広がりの観察は、手術後の病理学的病期分類によって判定できます。

リンパ節に癌細胞が存在しないことは、癌が全身に転移していないことを示す良い兆候です。リンパ節に癌が存在することは、癌が転移している可能性があることを示しています。研究では、リンパ節に癌が存在し、化学療法を受けていないにもかかわらず、全身転移がなかった女性もいます。したがって、リンパ節転移は転移の絶対的な予測因子ではありません。^[26]

顕微鏡下での癌細胞の外観は、全身への転移のもう一つの予測因子です。癌細胞が正常な乳管細胞と比べて見た目が異なっているほど、全身への転移のリスクが高くなります。癌細胞と正常細胞を区別する特徴は 3 つあります。

1. 管状構造を形成する傾向
2. 核の大きさ、形状、染色強度
3. 有糸分裂速度 - 細胞分裂の速度

がん細胞の組織学的外観は、これら 3 つのパラメータに基づいて 1 から 3 のスケールでスコア付けされます。これらのグレードの合計は 3 から 9 までの数字です。このスコアはブルーム リチャードソン グレード(BR) と呼ばれ、[グレードの合計]/9 で表されます。たとえば、3 つのパラメータすべてでグレード 2 と評価された細胞の場合、BR スコアは 6/9 になります。

5点以下の場合は低いとみなされます。6～7点は中程度、8～9点は高いとみなされます。^[26]

リンパ管浸潤とは、リンパ管や血管内に癌細胞が存在することである。リンパ管浸潤があると、全身転移の可能性が増加する。^[26]

DNA 分析は、がん細胞内の DNA の量とがんの増殖速度を示します。

正常な量の DNA を持つ細胞は二倍体と呼ばれます。DNA が多すぎるか少なすぎる細胞は異数体と呼ばれます。異数体細胞は二倍体細胞よりも拡散する可能性が高くなります。

DNA 検査では、合成期 (S 期) の細胞数を測定することで増殖率を示します。S 期が 10% を超えると、拡散する確率が高くなります。

DNA検査の結果は、大きさ、組織学的所見、リンパ節転移よりも転移の予測因子として信頼性が低いと考えられている。^[26]

浸潤癌のNSTの予後は予測が難しいですが、生存率の推定に役立つ予後因子がいくつかあります。ここに記載されている因子は、ほとんどの乳がんに一般化できる傾向があり、乳がんおよび乳がんスクリーニングに関する主要記事でさらに詳しい情報を確認できます。

乳管がんの予後は、一般的に、その組織学的サブタイプに一部依存します。粘液性がん、乳頭がん、篩状がん、管状がんは生存期間が長く、再発率が低くなります。最も一般的な浸潤がんであるNSTの予後は中程度です。組織学的サブタイプに関係なく、IDCの予後は、腫瘍の大きさ、リンパ節のがんの存在、組織学的悪性度、小血管のがんの存在（血管浸潤）、ホルモン受容体の発現、およびHER2/neuなどのがん遺伝子の発現にも依存します。

予後不良に関連する組織学的因子には、高組織学的悪性度、ホルモン受容体陰性、HER2陰性などがある。遺伝的リスク因子に関しては、BRCA1関連乳がんは肺転移と脳転移の割合が高いが、骨転移の割合は低い可能性がある。スクリーニングで検出された症例は、臨床的に発症した症例と比較して生存率が良好である。^[12]

乳がん罹患率は白人女性が最も高く、次いで黒人、アジア系/太平洋諸島系、ヒスパニック系女性となっている。しかし、黒人女性は診断時に重症度が高く、トリプル受容体陰性である可能性が最も高い。他の集団と比較すると、治癒の可能性が低く、治癒できない場合は診断後の生存期間が短い傾向がある。^{[27] [28] [12]}

2003 年のある研究では、浸潤癌 NST の 5 年生存率は約 85% であることがわかりました。^[29]一般的に、腫瘍サイズが大きい場合やリンパ節転移がある場合は、最初の診断と治療後に再発するリスクが高くなります。ある研究では、リンパ節転移のない小さな (< 2 cm) 腫瘍の場合、生涯再発リスクは 20% でした。リンパ節のない大きな腫瘍の場合、再発リスクは 38% でした。腫瘍のサイズに関係なく、リンパ節が存在すると、陽性リンパ節が 1～3 個の場合で 62%、4 個を超える場合で 86% の再発リスクが示されました。別の研究では、「グレード 1、2、3 の腫瘍の患者では、再発の 90% がそれぞれ 9 年、7 年、5 年以内に発生しました。乳がんによる死亡率もグレードによって影響を受けており、グレード1、2、3の腫瘍を持つ患者ではそれぞれ40年、13年、8年で90%の死亡がみられました。」^{[12] [30]}

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  抗 HER-2 (ErbB2) 抗体を用いて検査した乳がん (乳腺の浸潤性乳管がん) の免疫組織化学。
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  硬性増殖を示す乳腺浸潤性乳管癌の免疫組織化学。コア針生検。Ventana 免疫染色システムによる HER-2/neu 腫瘍タンパク質発現。
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  浸潤性乳がんにおけるエストロゲン受容体の免疫組織化学。核染色を示しています。

浸潤性癌の NST 治療は、他の浸潤性乳癌の治療計画とよく似ています。個々の患者に提供される治療オプションは、癌の形態、ステージ、場所、および患者の年齢、既往歴、全般的な健康状態によって決まります。すべての患者が同じ方法で治療されるわけではありません。

浸潤性乳がん患者の治療選択肢には、手術、放射線療法、全身補助薬物療法などがあります。外科的治療は、根治的乳房切除術から乳房部分切除術などの乳房温存手術まで多岐にわたります。局所再発のリスクがある患者には放射線療法が提案される場合があります。全身性疾患のリスクがある患者には化学療法が提案される場合があり、腫瘍が特定のホルモン受容体または遺伝子マーカーに対して陽性の検査結果を示す患者には、特定の補助薬物療法が提案される場合があります。エストロゲンまたはプロゲステロン受容体陽性腫瘍の患者には、選択的エストロゲン受容体修飾薬（例：タモキシフェン）またはアロマターゼ阻害剤（例：アナストロゾール）が提案される場合があります。HER2陽性腫瘍は、標的薬物療法（例：トラスツズマブ）で治療される場合があります。

非転移性浸潤性乳がんの治療は、病期分類によって異なり、通常は早期段階（ステージIおよびII）と局所進行段階（ステージIII）に分けられます。早期段階の患者には、乳房温存療法を含む手術が提案される場合があります。その後、局所再発のリスクがある患者には放射線療法が、遠隔転移のリスクがある患者には全身補助薬物療法が行われます。局所進行性浸潤性乳がんの患者には、手術、放射線療法、補助療法の前に、術前全身療法が提案され、腫瘍反応が評価される場合があります。^[31]

乳がんの遺伝的素因を持つ人には、予防的治療が選択肢となる可能性がある。全米総合がんセンターネットワーク（NCCN）のガイドラインでは、生殖細胞系列BRCA1/2変異の保因者である女性に対して、予防的両側乳房切除術および両側卵管卵巣切除術を推奨している。35歳から40歳、または出産を終えた時点で、リスク低減のためにこの処置が推奨される。NCCNは、このような管理により、このグループにおける乳がんリスクが90％減少したと述べている。^[32]

• 非典型的乳管過形成
• コラーゲン球状化
• 男性乳がん

• 浸潤性乳管癌