陣痛誘発

陣痛誘発とは、出産を促すプロセスまたは治療のことです。陣痛を誘発（開始）するには、薬物療法または非薬物療法が用いられます。西洋諸国では、妊婦の4分の1が薬物療法で陣痛を誘発していると推定されています。^{[1 ] 陣痛誘発は、}プロスタグランジン単独の薬物療法、またはプロスタグランジンと静脈内オキシトシン療法の組み合わせで行われることが最も多いです。^[1]

一般的に認められている誘発の医学的理由には以下のものがあります。

• 妊娠過期、つまり妊娠42週を過ぎた場合。
• 子宮内胎児発育不全（IUGR）。
• 妊娠を継続すると、女性に健康上のリスクが生じます（例：妊娠中毒症）。
• 前期破水（PROM）とは、膜が破れたものの、一定時間内に陣痛が始まらない状態を言います。^[2]
• 妊娠の早期終了（中絶）。
• 子宮内での胎児死亡および死産の既往歴。
• 双子の妊娠が38週を超えて継続中。
• 糖尿病、高血圧など、女性やその子供にリスクをもたらす過去の健康状態。
• BMIが高い。
• 巨大児^[3 ]

出産予定日または出産予定日を過ぎた妊婦に陣痛を誘発させると、新生児の転帰が改善され、帝王切開の回数が減ります。^[4]

陣痛を誘発する方法には、薬物療法と機械的または物理的なアプローチの両方が含まれます。^[要出典]

機械的および物理的なアプローチには、人工的な膜破裂や膜剥離が含まれます。膜剥離により、自然に陣痛が始まる女性が増え（陣痛誘発を受ける女性は少なくなる）、母体または新生児の死亡リスク、または帝王切開や自然膣分娩を受ける女性の数にはほとんど影響がない可能性があります。膜剥離にもリスクがあります。リスクには、不整脈、出血、および10人に1人の女性に起こる羊膜破裂が含まれます。羊膜破裂は、陣痛誘発が行われていない場合は、破裂後24時間以内に正式な陣痛誘発につながる可能性があります。^[5]

子宮内カテーテルの使用も適応となる。これは子宮頸部を機械的に圧迫して局所組織でプロスタグランジンを放出させる。子宮に直接的な影響はない。2021年のシステマティックレビューの結果では、低リスク妊娠の女性における入院または外来での子宮頸管熟化による帝王切開分娩や新生児の結果に違いは見られなかった。^[6]

• ジノプロストンやミソプロストールなどのプロスタグランジンの膣内、子宮頸管内、または羊膜外投与。^[7]プロスタグランジンE2は最も研究され、最も多くの証拠がある化合物です。^[要出典]さまざまな投与形態があり、さまざまな投与経路が可能です。ミソプロストールの使用は広範囲に研究されていますが、通常は小規模で定義が不十分な研究です。ごく少数の国のみが、陣痛誘発にミソプロストールを使用することを承認しています。 ^[要出典]
• 医学的に必要であると判断された場合、合成オキシトシン製剤の静脈内（IV）投与は人工的に陣痛を誘発するために使用されます。 ^[1]オキシトシンの高用量は、標準用量よりも大きな利点があるようには見えません。^[8] IVオキシトシンによる陣痛誘発にはリスクがあります。リスクには、女性が誘発された収縮が強すぎる、間隔が短すぎる（頻繁）、または長すぎることなどがあり、これにより赤ちゃんに余分なストレスがかかり（赤ちゃんの心拍数の変化）、母親が緊急帝王切開を必要とする場合があります。^[1]帝王切開が必要となる女性の発生率を減らすために、女性が陣痛に達したらIVオキシトシンを中止すべきかどうかを示す質の高いエビデンスはありません。^[1]
• ミフェプリストンの使用は報告されているが、実際に使用されることはほとんどありません。^[9]
• リラキシンについては研究が行われているが^[10]、現在では一般的には使用されていない。
• 記憶法; ARNOP: 抗プロゲステロン、リラキシン、一酸化窒素供与体、オキシトシン、プロスタグランジン

• 膜剥離法は、膜剥離、ハミルトン法、または「ストレッチ アンド スイープ」とも呼ばれます。この処置は、助産師または医師が膣内検査の一環として実施します。助産師または医師は、潤滑剤を塗った手袋をはめた指を膣に挿入し、人差し指を子宮頸部の開口部または子宮頸部に挿入します。次に、円を描くように動かして、赤ちゃんが入っている羊膜嚢の膜を子宮頸部から引き離します。この処置によりプロスタグランジンと呼ばれるホルモンが放出され、子宮頸部が出産の準備を整え、陣痛が始まる可能性があります。^[11]この処置は不快感、出血、不規則な収縮を引き起こし、羊膜嚢が破れるリスクがありますが、^[12]多くの人が次回の出産で膜剥離法を選択するでしょう。^[5]
• 人工的に膜を破る（AROM または ARM）（「羊水を破る」）
• 羊膜外生理食塩水注入法（EASI）^[13]では、フォーリーカテーテルを子宮頸部に挿入し、遠位部を拡張して子宮頸部を拡張し、プロスタグランジンを放出します。
• 補助配置用のスタイレット付き子宮頸部熟化バルーンとして知られる Cook Medical ダブルバルーンは、FDA 承認済みです。ダブルバルーンには、子宮頸部の子宮側の片側で生理食塩水で膨らませるバルーン 1 つと、子宮頸部の膣側で生理食塩水で膨らませる 2 つ目のバルーンがあります。

アメリカ産科婦人科学会は、医学的適応がなく子宮頸管が不良な場合は、39週未満の選択的陣痛誘発を行わないよう推奨している。^[14]最近の1つの研究によると、正期産（41週）または正期産を過ぎた時点での陣痛誘発により、帝王切開率が12％低下し、胎児死亡も減少することがわかっている。^[15] いくつかの観察研究/回顧的研究では、妊娠41週未満の適応のない選択的誘発は、帝王切開が必要となるリスクの増加と関連していることがわかっている。 ^[14]ランダム化臨床試験ではこの問題は取り上げられていない。しかし、研究者らは、医学的適応がないのに陣痛誘発を受ける経産婦は帝王切開になりにくいことを発見した。^[16]医師と妊婦は、認められた医学的適応がない場合に陣痛誘発を検討する際には、リスクと利点について話し合うべきである。^[14]自宅での陣痛誘発が女性と赤ちゃんの両方にとって安全で効果的な方法であるかどうかを判断するには証拠が不十分です。^[17]

研究によると、妊娠41週目、特に42週目に出産した場合、乳児死亡リスクがわずかに上昇し、母子の負傷リスクも高くなることが示されています。^[18]妊娠が進むとリスクが上昇するため、妊娠41週目以降、あるいはそれより早い時期に陣痛を誘発すると帝王切開のリスクが軽減されるようです。^{[15] [19]妊娠41週目以降に陣痛を誘発すると、自然に陣痛が始まるのを待つ場合と比較して、}周産期死亡や死産のリスクが軽減される可能性があります。^[20]

妊娠41週以降、周産期死亡や死産のリスクが増加するという記録はあるものの、このリスクは小さい。実際、2012年に実施された研究では、カリフォルニア州の死産率を調査し、遺伝的または先天的な問題のある赤ちゃんを除外した。この研究では、妊娠40、41、42週以降の1000出産あたりの死産リスクは、それぞれ0.42、0.61、1.08であると判定された。^[21] したがって、正式な医学的誘発分娩について議論する際には、確率的証拠を認識することが重要である。なぜなら、それは、満期後の死産の可能性がいかに小さいかを強調するからである。

医学的適応（高血圧、子宮内胎児発育遅延、妊娠中毒症など）がない状態で妊娠39週未満で陣痛を誘発すると、呼吸困難、感染症、授乳困難、黄疸、新生児集中治療室入院、周産期死亡などの早産合併症のリスクが高まります。^[22]

高血圧性疾患（妊娠中毒症、子癇、妊娠高血圧症候群）のある女性の場合、34週以降37週未満に陣痛を誘発すると、女性の転帰は改善されるかもしれないが、胎児の転帰は改善も悪化もしない。^[23]より確実な結果を得るにはさらなる研究が必要である。^[23]妊娠24週から37週の間に破水（膜破裂）した場合は、女性と胎児を注意深く観察しながら自然に陣痛が始まるのを待つ方が、より健康的な転帰につながる可能性が高い。^[24]胎児が子宮内でうまく成長していないと疑われる妊娠37週を超える女性の場合、直ちに誘発または帝王切開を行うのが最善か、それとも自然に陣痛が起こるまで待つのが最善かは、研究からはまだ明らかではない。^[25]同様に、胎児が子宮内で適応しきれていない場合、早産させるのが最善なのか、それとも生まれたときに早産にならないように待つのが最善なのかを示す研究はまだ十分ではありません。^[26]

臨床医は、陣痛誘発後の経膣分娩の確率を「ビショップスコア」で評価します。しかし、最近の研究では、ビショップスコアと誘発の成功との関係に疑問が投げかけられ、ビショップスコアが低いと誘発後の経膣分娩の可能性が高くなる可能性があることがわかっています。^[15]ビショップスコアは、誘発前に子宮頸管の進行を評価するために行われます。これを行うには、子宮頸管がどれだけ薄くなり、薄くなり、どれだけ開いているかを確認する必要があります。スコアは、5つの要素に応じてポイントシステムで付けられます。各要素は0〜2または0〜3のスケールで採点され、合計スコアが5未満の場合は帝王切開による出産のリスクが高くなります。^[27]

妊娠37週以降に破水した場合、自然に陣痛が始まるのを待たずに陣痛誘発が行われることがあります。^[28]これにより、女性と赤ちゃんの感染リスクが軽減される可能性がありますが、誘発が女性と赤ちゃんにとって長期的に良いかどうかを調べるには、さらなる研究が必要です。^[28]

以前の妊娠で帝王切開を受けた女性は、帝王切開の傷跡が再び開くと子宮破裂を起こすリスクがあります。 ^[29]子宮破裂は女性と赤ちゃんにとって非常に深刻な問題であり、陣痛誘発によりこのリスクはさらに高まります。^[29]以前に帝王切開を受けた女性にとってどの誘発法が最も安全であるかを判断するのに十分な研究はまだありません。^[29]また、これらの女性と赤ちゃんにとって、誘発ではなく選択的帝王切開を受けた方が良いかどうかを示す研究もありません。^[30]

一般的な陣痛誘発法である膜剥離術は出血や不規則な収縮を引き起こす可能性があり、妊婦の同意なしに行われることが多い。^[31]

誘発分娩を行う医学的根拠は、死産のリスクを減らすことです。しかし、上記のセクションで述べたように、過期妊娠で死産になる確率は非常に低いため、過期妊娠の大半では誘発分娩は不要です。1件の死産を避けるために、約500件の誘発分娩が行われます。^[32]これらの不必要な誘発分娩の多くは、潜在的に他のリスクを引き起こす可能性があり、医療従事者は帝王切開などの他の介入を行う必要があります。これらの追加介入により、妊婦にとって出産がより危険なものになる可能性があります。

誘発分娩に対するもう一つの批判は、妊婦の身体的自立性が軽視されているというものである。多くの妊婦は誘発分娩を望まず、むしろ医師と意思決定プロセスを共有したいと考えているかもしれない。^[33]

静脈内オキシトシンの副作用の1つに、主に硬直した陣痛の始まりによる収縮痛の増加があるため、誘発分娩は女性にとってより痛みを伴う可能性がある。^{[34]これにより、}鎮痛剤やその他の鎮痛薬の使用が増加する可能性がある。 ^[35]これらの介入により、赤ちゃんが帝王切開で生まれる可能性も高まる可能性がある。 ^[36]しかし、この問題に関する研究では異なる結果が示されている。ある研究によると、1990年から1997年までの全体的な帝王切開率は20％以下にとどまったが、選択的誘発により帝王切開率が2倍になったことが示された。^[37]別の研究では、予定日を過ぎていない女性に対する選択的誘発により、女性の帝王切開の可能性が2〜3倍に増加したことが示された。^[38]最近の研究では、妊娠40週未満で分娩誘発を行うと帝王切開のリスクが高まる可能性があるが、妊娠40週以降に分娩誘発を行うとリスクは低下するか、あるいは影響がないことが示唆されている。^{[39] [40]}

2014年に行われた分娩誘発と帝王切開への影響に関する系統的レビューとメタ分析によると、妊娠41週以降に分娩を誘発すると帝王切開の減少が見られることが示されています。^{[15] [41]}

安全薬物療法研究所は、ピトシンを「誤って使用した場合、患者に重大な危害を及ぼす可能性が高い」ため、「高警戒薬」に指定している。^[42]

• 陣痛抑制剤

• Harman, Kim (1999). 「子宮頸管熟化と陣痛誘発の最新動向」American Family Physician 60 ( 2): 477–84. PMID  10465223. 2011-09-27 にオリジナルからアーカイブ。2004-09-18に閲覧。
• 陣痛誘発 – WebMD.com
• 陣痛誘発。臨床ガイドライン、英国国立医療技術評価機構、2001 年 6 月。
• Josie L. Tenore: 子宮頸管熟化と陣痛誘発の方法。Wayback Machineに 2008-05-16 にアーカイブ。American Family Physician、2003 年 5 月 15 日。
• 「カテコールアミン - 血液」国立医学図書館。Np、nd Web。2011 年 3 月 28 日。<https://www.nlm.nih.gov/medlineplus>。