インディペンデント航空1851便

インディペンデント航空1851便

問題の航空機であるN7231Tは、 1985年にアムステルダム・スキポール空港で以前の塗装で目撃された。
事故
日付	1989年2月8日 (1989-02-08)
まとめ	降下中の地形への制御飛行
サイト	ピコ アルト、サンタ マリア島、アゾレス諸島、ポルトガル 北緯36度58分53秒 西経25度05分28秒 / 北緯36.981475度 西経25.091008度 / 36.981475; -25.091008
航空機
航空機の種類	ボーイング707-331B
オペレーター	Independent Air / Dominair によるウェットリース
IATAフライト番号	ID1851 / YU1851
ICAOフライト番号	ＩＤＮ１８５１
コールサイン	インディペンデント エア 1851
登録	N7231T [1]
フライトの出発地	オーリオ アル セーリオ空港、ベルガモ、イタリア
途中降機	サンタ マリア空港、 サンタ マリア、アゾレス諸島、ポルトガル
行き先	プンタ カナ国際空港、ドミニカ共和国
居住者	144
乗客	137
クルー	7
死亡者数	144
生存者	0

1989年2月8日、イタリアのベルガモからドミニカ共和国のプンタカナへ向かうアメリカのチャーター便、インディペンデント航空1851便のボーイング707が、予定されていた途中、アゾレス諸島のサンタマリア空港へ着陸しようとしていたところ、ピコ・アルト島に衝突した。機体は大破し、乗っていた144人全員が死亡し、ポルトガル史上最悪の飛行機事故となった。^[2]乗客は全員イタリア人で、乗組員は全員アメリカ人だった。^{[3] [4]この事故は「アゾレス諸島の惨事」（}イタリア語：Il disastro delle Azzorre ）としても知られている。^[5]

事故機は製造から21年が経過したボーイング707-331Bで、機体番号はN7231T、シリアル番号は19572、ライン番号は687。1968年に製造され、 3月22日に初飛行した。この機体は以前はトランスワールド航空（TWA）^[6]によって運航されており、同航空会社の保有する2機の707のうちの1機であった。^[7]

飛行乗務員は、ダグラス・レオン・ドーハティ機長（41）、サミュエル・「サミー」・アドコック副操縦士（36）、ホルヘ・ゴンザレス航空機関士（34）で構成されていた。^[8]

ダハティ機長の飛行時間は7,766時間で、ボーイング707での飛行時間は766時間（副操縦士として278時間、機長として488時間）であった。また、ボーイング727での飛行時間は2,259時間（副操縦士として347時間、機長として1,912時間）であった。^[9]

副操縦士のアドコックは合計3,764時間の飛行時間があったが、そのうちボーイング707での飛行時間は64時間のみであった。航空機関士のゴンザレスは合計6,756時間の飛行時間があり、そのうちボーイング707での飛行時間は1,056時間であった。また、ボーイング727での飛行時間は2,888時間、ロッキードC-5ギャラクシーでの飛行時間は2,823時間であった。^[9]

搭乗していた客室乗務員の一人、イヴェット・マレー（26）は、ダハティ機長と婚約しており、5月に結婚する予定だった。^{[10] [11]}

乗務員は2月3日にジャマイカのモンテゴベイへ飛行した。2月4日にはテキサス州フォートワースへ、その後コロラド州デンバーへ飛行した。2月5日、乗務員はモンテゴベイに戻り、そこでミラノ（イタリア）からドミニカ共和国プンタカナ（ポルトガルのアゾレス諸島サンタマリア島に予定通り乗り継ぎ）行きのフライト1851の任務を受けた。2月7日、10時間40分の飛行の後、乗務員は悪天候のためミラノ・マルペンサ空港から迂回してイタリアのジェノバに到着した。乗務員は3時間後、出発予定空港に近いベルガモに到着した。乗務員は次の46時間をホテルで過ごしたが、その行動は不明である。しかし、2月9日の早朝、目撃者は全員が上機嫌でホテルを出たと述べた。^[9]

出発はグリニッジ標準時午前8時に予定されていたが、霧のためジェノバで遅れ、ベルガモのオリオ・アル・セーリオ空港に着陸できたのは午前7時20分だった。飛行計画によると、飛行前半の所要時間は4時間10分で、滑走路33に着陸する予定だった。また、飛行に関して、空港の座標は北緯36756度、西経025096度、滑走路の標高は0フィートとされていたことも注目に値する。しかし、示された座標はチャートにも航空機のナビゲーション機器にも一致せず、実際の飛行場の高さは305フィート（93メートル）である。また、調査中に、この空港の航空航法チャートは27年前のものであり、最終更新は1962年2月1日であったことがわかった。^[9]

10時4分、1851便はベルガモ空港を出発した。^[9]

1851便は、地上では問題なく機能していたものの、高周波（HF）での管制官との通信に問題があった。12:46:33、乗務員はサンタマリア航空管制センターに連絡し、通過地点を38°N 20°W / 38°N 20°W / 38; -20と報告した。1851便は訓練中の管制官によって操作された。^[9]調査官が後に指摘したように、通信中に表現に違反があった。管制官はまた、小数点を意味する「decimal」の代わりに「point」という言葉を使用していた。地上との無線通信は、13:43:57にフライトエンジニアのゴンザレスが気象通報を要求した場合を除き、主に副操縦士のアドコックによって行われた。^[9] 13時44分20秒、管制官は「1851 風 260... 14 ああ、最大14ノット 24ノット 視程 10キロメートル以上 1オクタ 1200フィート 6オクタ 3000フィート ああ、気温 17 QNH 1019」と送信した。送信中、管制官は文中で「1オクタントは1200」という非標準的な用語「at」を使用した。通信の困難さから、乗組員はメッセージを「1オクタント 2200」と聞き、2000フィート以下に雲はないという誤った判断を下した。^[9]

13:56:47、1851便が飛行場へ降下し、高度6,705メートル（21,998フィート）を通過したとき、管制官は「インディペンデント航空1851、了解。QNH1027の3,000フィートへの着陸を許可します。滑走路は19になります」と送信した。管制官はこの送信中に大きなミスを犯した。管制官は乗務員に1027ヘクトパスカルの気圧を報告したが、実際は1018.7（1018を四捨五入）で、9ヘクトパスカル低かった。教官はこれに気づき、乗務員に正しい情報を伝えたかったが、電話に気を取られていた。また、乗務員自身も、12分前にははるかに低かった高圧の伝達に気付かなかった。これはコックピットに客室乗務員がいたことで促進された可能性があり、その声はコックピットボイスレコーダー（CVR）によって13時48分30秒と14時4分9秒に記録されている。^[9]

13:56:59 に副操縦士は管制官に「高度 2,000 フィートまで許可が出ました。あー…」と伝えたが、13:57:02 に途中で言葉を止めた。同時にドーハティは「3,000 フィートにしてください」と言った。そして 13:57:07 にアドコックは無線交信を続けた。「1027」。これが 1851 便からの最後の交信だったが、管制官は最初の部分を聞き取れなかった。管制官は滑走路 19 に着陸すると言い続けていたため、飛行機が 2,000 フィート (610 メートル) まで降下し続けていることを知らなかった。これは最低安全高度である 3,000 フィート (910 メートル) を下回っていたため、飛行機は山に向かってまっすぐ飛んでいた。^[9]

14時2分、時速260ノット (480 km/h、300 mph) の速度で飛行機は高度5,000フィート (1,500 m) を通過し、軽い乱気流帯に入った。14時3分、アドコックは「ああ、2000メートル過ぎたら、この雲の下を通過できるだろう」と述べた。14時6分、時速250ノット (460 km/h、290 mph)、高度2,000フィート (610 m) で、飛行機はサントエスピリト付近で激しい乱気流に遭遇し、14時7分52秒にドーハティは「このクソみたいな機体をまっすぐ上下に保てない」と述べた。アドコックはドーハティに助けが必要かと尋ねたが、彼は「いいえ」と答えた。その後、14:08:00に乱気流の影響で機体は1,751フィート（534メートル）から1,869フィート（570メートル）まで急上昇した。その結果、無線高度計が警告信号を発し、対地接近警報システム（GPWS）が作動して「フーッ、フーッ、上昇」という警報音が数回鳴ったが、乗組員は警告に反応しなかった。^[9]

14:08:12、実際の高度が海抜1,795フィート (547 m) の地点で、飛行機は道路脇の壁に衝突し、直径約30～40センチメートル (12～16インチ) の幹を持つ木々の間を滑り、爆発した。衝突は山の東側で発生した。破片の大部分はこの山の東側にあったが、最初の衝突現場は山頂付近であったため、破片のいくつかは山の西側斜面でも発見された。^[9]搭乗していた144人全員 (乗員7名と乗客137名) が死亡した。これはポルトガルで発生した航空事故の中で最も死者数が多く、ボーイング707による事故としては4番目に多い。^{[2] [12]}

墜落現場で発見された高度計は、気圧が1028ヘクトパスカルと1026ヘクトパスカルを示し、高度は2,000フィート（610メートル）を示していた。気圧が9ヘクトパスカル高かったため、高度も240フィート（73メートル）高かったが、山頂までの距離と山に生えている木の高さを考慮すると、この差は事故の原因にはならなかったと結論付けられた。^[9]

公式調査では、サンタマリア空港への進入中に、航空管制官が乗務員に滑走路19へのILS進入のために高度3,000フィート（910メートル）まで降下するよう指示したことが判明した。 ^[9]

その送信中に、訓練中の管制官が、 9 hPa高い誤ったQNH (気圧高度計の設定) も送信していた。パイロットが新しい QNH を認識するためにマイクのキーを再設定したため、進入指示は完全には聞き取れず、おそらく 3,000 フィートの安全高度の 2 回目の繰り返し、「2,000 フィート (610 m) まで再度許可されました」という宣言も聞き取れなかった。副操縦士は気圧高度に疑問を呈したが、機長は副操縦士が復唱を正しく聞いたことに同意した。

ILS進入の許可を受けた後、乗務員は進入ブリーフィングを完了できず、3,000フィートの最低安全高度とピコ・アルトの存在に気付く機会を逃した。

2,000 フィート (610 メートル) で水平飛行中、飛行機はサント エスピリト付近で激しい乱気流に遭遇し、その後、高度 1,795 フィート (547 メートル) で水平姿勢のままピコ アルトの尾根に衝突した。飛行中に緊急事態が発生した形跡はなく、高度計は 1027  mbに正しく設定されていた。

調査委員会は、事故の原因は乗務員が定められた運航手順を遵守しなかったことによるもので、公表されている最低セクター高度が3,000フィート（910メートル）であるにもかかわらず、故意に機体を2,000フィート（610メートル）まで降下させたと結論付けた。また、管制官が機内に表示された高度より240フィート（73メートル）低い高度に機体を誘導したことが、副操縦士による当初のミスを悪化させたことも判明した。^[9]

その他の要因:

• 副操縦士と管制官のコミュニケーション技術が悪く、地上通信の一部で標準的な表現が遵守されていなかった。
• 降下許可の復唱を要求せず、飛行場管制塔の手順を無視した。
• 乗務員の国際飛行経験が限られていたことと、航空会社の乗務員訓練が不十分で地形回避のための緊急操縦技術が組み込まれていなかったこと。
• ポルトガル国立民間航空局の 航空情報刊行物（飛行計画手順および認可されたルート）に準拠していない。

1992 年、近親者グループがインディペンデント エアと航空機のリース会社であるインターナショナル エア リースに親族の死の責任があると主張し、補償を求めました。その後の裁判では、次の声明に基づいてインディペンデント エアが過失を犯したと判断されました。

「議論の余地のない事実は、パイロットと乗組員が高度 3,000 フィート以下で飛行機を飛ばしていたことを示しているが、その地域の地図には、山があるため 3,000 フィート以下では危険であることが明確に示されていた。機長は、航空管制官が高度 2,000 フィートまで降下するよう指示し、高度計の設定を間違えたと主張して、自分の行為を弁解することはできない。安全指示高度以下に降下することで、パイロットは飛行機を危険な状況に置いたことを承知していた。そして、彼はそこにあったと知っていた山の頂上に向かって飛行を続けた。」

この事件は3400万ドルで和解した。^{[13] [14]}

この事故はカナダのドキュメンタリーシリーズ『メイデイ』シーズン23第2話「Mixed Signals」で取り上げられた。^[15]

• 英国CAA（1976年4月）、CAA文書429：世界の航空会社の事故概要、ICAO

• クニャ、フランシスコ（2019）。IDN 1851 – サンタマリア航空事故。ISBN 978-989-20-8959-1。

• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• 最終事故報告書 - DGAC (ポルトガル語) - 報告書
• Airliners.net の N7231T の写真
• インディペンデント エア ボーイング 707 CVR 読み出し (アーカイブ)
• 事故原因の詳細を説明したYouTubeのビデオプレゼンテーション