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ゴイアニア事故（ブラジルポルトガル語: [ ɡo(j)ˈjɐniɐ ]）は、地元ではセシウム137事故/セシウム137ゴイアニアとしても知られており、1987年9月13日にブラジル、ゴイアス州ゴイアニアで発生した放射能汚染事故である。鉛と鋼鉄製の医療機器の中にある、安全対策が施されていない放射線治療用線源が、市内の廃病院跡地で廃品回収業者によって発見された。廃品回収業者と、その機器を業者から購入したデヴァイル・フェレイラが所有するスクラップヤードの作業員が、工具を使って機器を開け、セシウム137結晶（具体的には塩化セシウム塩）を露出させた。フェレイラは露出したセシウム137結晶を自宅に持ち帰り、家族や近所の人たちと分け合った。その後、セシウム137の結晶は多くの人々に扱われ、その結果、4人が死亡した。フェレイラの家族2人と、彼のスクラップヤードの従業員2人である。約11万2000人が放射能汚染の検査を受け、そのうち249人が汚染されていることが判明した。[ 1 ] [ 2 ]
その後の除染作業では、いくつかの場所から表土が除去され、いくつかの家屋が取り壊されました。それらの家の中にあったすべての物、個人の所有物も含めて、押収され焼却されました。タイム誌はこの事故を世界最悪の原子力災害の1つと特定し、国際原子力機関（IAEA）はこれを「世界最悪の放射線事故の1つ」と呼びました。[ 3 ] [ 4 ]
ゴイアニア事故の放射線源は、放射性同位体セシウム137で作られた高放射性塩化セシウム（セシウム塩）約93グラム（3.3オンス）を含む小型カプセルで、鉛と鋼鉄製の遮蔽容器に収められていた。この線源は車輪型の容器内に設置されており、車輪が容器内で回転することで、線源を保管位置と照射位置の間で移動させることができた。[ 1 ]
1971 年におけるこの線源の放射能は 74テラベクレル(TBq)であった。国際原子力機関(IAEA) は、この容器を「国際標準カプセル」と表現している。直径は 51 ミリメートル (2 インチ)、 長さは 48 ミリメートル (1.8 インチ) であった。放射性固体の比放射能は、半減期が 30 年である同位体セシウム 137 で約 814 TBq・kg −1であった。線源から 1 メートル離れた地点での線量率は 4.56グレイ/時 (456 rad・h −1 ) であり、1 時間以内に致死量の中央値である 4 グレイを受けるのに十分であった。装置のシリアル番号は不明であり、その身元を確認することは困難であったが、この装置は、ゴイアニア病院での放射線治療用の放射線源として、米国オークリッジ国立研究所で製造されたと考えられていた。[ 1 ]
IAEAによると、当該線源は採取時に50.9 TBq（1,375 Ci）の放射能を含んでおり、浄化作業中に約44 TBq（1,200 Ci）の汚染物質が回収された。これは、環境中に7 TBq（190 Ci）が残存したことを意味し、2016年までに約3.5 TBq（95 Ci）まで崩壊したと考えられる。
ゴイアニアにある民間の放射線治療施設であるゴイアノ放射線治療研究所（ IGR） [ 1 ]は、市の行政中心地であるプラサ・シヴィカから北西に1キロメートル（0.6マイル）のところに位置していた。1985年、IGRは新しい施設に移転したが、 1977年に購入したセシウム137ベースの放射線治療装置を残していった。 [ 5 ] 1986年、放棄された施設の運命をめぐり、IGRと当時その施設の所有者であった聖ヴィンセント・デ・ポール協会との間でゴイアス州裁判所で争われた。[ 6 ] 1986年9月11日、これらの裁判審理中に、ゴイアス州裁判所は建物内に放置された放射性物質について知らされた。[ 6 ]
盗難の4か月前の1987年5月4日、当時ゴイアス州公務員社会保障研究所（IPASGO）所長であったサウラ・タニグティは、 IGRの所有者の1人であるカルロス・フィゲイレド・ベゼリルが残された様々な物品を持ち去るのを阻止するために警察に通報した。[ 6 ] IPASGOは放棄された施設が建っていた土地を所有しており、フィゲイレドはその後、IPASGOの社長であるリシオ・テイシェイラ・ボルヘスに、放射性物質が現場にあり、IPASGOが「セシウム爆弾で何が起こるか」の責任を負うことになると警告した。[ 6 ]ゴイアス裁判所は現場を保護するために警備員を配置した。[ 7 ]一方、IGRの所有者はブラジルの国家原子力委員会（CNEN）に数通の手紙を送り、放棄された場所に遠隔治療装置を置いておくことの危険性を警告し、裁判所の命令により機器を撤去できないと述べていた。[ 6 ] [ 7 ]
1987年9月13日、敷地の警備を担当していた警備員が出勤しなかった。ロベルト・ドス・サントス・アウベスとワグネル・モタ・ペレイラは、部分的に解体され崩れかけていたIGRの敷地に不法侵入した。[ 7 ]彼らは遠隔治療装置を部分的に分解し、線源アセンブリを手押し車に乗せて、後でロベルトの家に持ち帰ろうとした。彼らは装置をスクラップとして売ればいくらかの価値があると考えた。[ 1 ]彼らは装置の解体を始めた。その日の夕方、二人は放射線障害のために嘔吐し始めた。翌日、ペレイラは下痢と目まいを経験し、左手が腫れ始めた。その後、彼は開口部と同じ大きさで同じ形の火傷を負い、数本の指の部分切断手術を受けた。[ 8 ]
9月15日、ペレイラは地元の診療所を訪れ、食中毒と診断され、帰宅して休むように言われた。[ 1 ]しかし、ロベルトは機器の解体作業を続け、最終的にセシウムカプセルを保護用の回転ヘッドから取り外した。放射性物質への長時間の曝露により、彼の右前腕は潰瘍になり、10月14日に切断手術が必要となった。[ 9 ]
9月16日、ロベルトはドライバーでセシウムカプセルの開口部の窓に穴を開け、開けた小さな穴から濃い青色の光が漏れているのを確認した。[ 1 ]彼はドライバーを差し込み、光る物質をすくい出すことに成功した。それが火薬の一種かもしれないと考え、火をつけようとしたが、火はつかなかった。
IAEAの事故報告書が作成された時点では、青色光が生成された正確なメカニズムは不明であったが、線源による水分の吸収に伴う電離空気グロー、蛍光、またはチェレンコフ放射のいずれかであると考えられていた。同様の青色光は、1988年に米国のオークリッジ国立研究所でセシウム137線源のカプセル解除中に観測された。[ 1 ]
9月18日、ロベルトはそれらの品物を近くのスクラップヤードに売却した。その夜、スクラップヤードのオーナーであるデヴァイル・アルベス・フェレイラは、穴の開いたカプセルから青い光が漏れていることに気づいた。カプセルの中身が貴重なものか超自然的なものだと考えた彼は、すぐにそれを自宅に持ち込んだ。その後3日間、彼は友人や家族を招いて、その奇妙な光る粉を見せた。
9月21日、スクラップ置き場で、フェレイラの友人の一人（IAEAの報告書では「EF1」と特定されている）が、ドライバーを使ってカプセルから米粒ほどの大きさの光る物質をいくつか取り出した。フェレイラはそれらを友人や家族に分け与え始めた。同じ日、彼の妻である37歳のマリア・ガブリエラ・フェレイラが体調を崩し始めた。1987年9月25日、デバイル・フェレイラはスクラップ金属を3番目のスクラップ置き場に売却した。
3番目のスクラップヤードへの売却前日の9月24日、デヴァイルの兄弟であるイヴォは、発生源からさらに粉塵を掻き出すことに成功し、少し離れた自宅に持ち帰った。そこで彼は粉塵の一部をコンクリートの床に撒いた。彼の6歳の娘、レイデ・ダス・ネヴェス・フェレイラは、床に座りながら卵を食べた[ 10 ]。彼女はまた、粉塵の青い光に魅了され、それを体に塗って母親に見せびらかした。卵も粉塵にさらされ、レイデは1.0 GBqを吸収し、合計6.0 Gyの線量を受けた。これは致命的な線量であり、医療介入は効果がなかった[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] 。レイデの母親、ルルデス・フェレイラも放射線で病気になった[ 13 ] [ 14 ] 。
マリア・ガブリエラ・フェレイラは、周囲の多くの人々が同時に重病になったことに最初に気づいた人物だった。[ 15 ] 1987年9月28日、その品物が発見されてから15日後、彼女はライバルのスクラップヤードからその材料を取り戻し、病院に運んだ。
9月29日の朝、訪問中の医療物理学者[ 16 ]がシンチレーションカウンターを使用して放射能の存在を確認し、当局に即時対応を促した。市、州、国の政府は、その日の終わりまでにこの事件を把握した。
放射線事故のニュースは、地元、国内、国際メディアで報道された。数日のうちに、ゴイアニアでは約13万人が被ばくの恐れがあるとして地元の病院に殺到した。[ 2 ]ガイガーカウンターの使用により、249人が汚染されていることが判明し、中には皮膚に放射性残留物が残っている人もいた。[ 2 ]最終的に、20人が放射線障害の兆候を示し、治療が必要となった。[ 2 ]
年齢は年単位で示され、線量はグレイ（Gy）単位で記載されています。参考までに、LD 1、LD 50、LD 99はそれぞれ2.5、5、8 Gyです。[ 17 ]
Devair Ferreira survived despite receiving 7 Gy of radiation. He died in 1994 of cirrhosis aggravated by depression and binge drinking.[28] Ivo Ferreira died of emphysema in 2003.[29]
The outcomes for the 46 most contaminated people are shown in the bar chart below. Several people survived high doses of radiation. This is thought in some cases to be because the dose was fractionated.[1] Given time, the body's repair mechanisms will reverse cell damage caused by radiation.[30] If the dose is spread over a long time period, these mechanisms can mitigate the effects of radiation poisoning.[30]
Afterwards, about 112,000 people were examined for radioactive contamination; 249 were found to have significant levels of radioactive material in or on their body.[1] Of this group, 129 people had internal contamination. The majority of the internally contaminated people only suffered small doses (< 50 mSv, corresponding to less than about 1 in 200 excess risk of developing cancer later in life[31]). A thousand people were identified as having suffered a dose which was greater than one year of background radiation; it is thought that 97% of these people had a dose of between 10 and 200 mSv (between 1 in 1,000 and 1 in 50 excess risk of developing cancer as a result[31]).
2007年、オズワルド・クルス財団は、ゴイアニア事故の生存者におけるセシウム137関連疾患の発生率は一般人口と同じであると判断した。それにもかかわらず、放射線関連の偏見に日常生活で苦しむ生存者には補償金が支払われている。[ 32 ]ゴイアニアを含むゴイアス州を含むブラジル中西部地域では、膵臓がん による死亡率が国内の他の地域よりも高くなっている。[ 33 ]
1995年9月に連邦検察庁（司法省）がゴイアス州検察庁と共同でゴイアニア第8連邦裁判所に提起した環境損害に対する民事訴訟に加え、連邦政府、国家原子力委員会、ゴイアス州（保健局を通じて）、事故当時IGRが所在する土地の私有地であったゴイアス州公務員社会保障研究所（IPASGO）、IGRを所有していた4人の医師、および監督者でもあったクリニックの物理学者に対しても訴訟が提起された。
2000年3月17日、ゴイアス州第8連邦裁判所は、被告に対し、環境、消費者、財産、芸術的、歴史的、文化的価値のある権利、その他の集団的権利の損害に対する補償のための連邦基金である拡散権利擁護基金に130万レアル（約75万米ドル）の賠償金を支払うよう命じた。判決において、裁判官はゴイアス州と連邦政府を賠償金の支払いから除外した。CNENは100万レアルの賠償金を支払い、事故の直接的および間接的な被害者とその子孫（3世代まで）に医療および心理的治療を保証し、最も重篤な被害者の検査のための交通手段を提供し、アバディア・デ・ゴイアス市の住民の医療フォローアップを担当するよう命じられた。ゴイアス州公務員社会保障研究所（IPASGO）は、1987年9月13日（セシウム137カプセルが撤去された日）からの利息を含め、10万レアルの罰金を支払うよう命じられた。
事故は1988年の連邦憲法公布前に発生し、また当該物質は個人所有者ではなくクリニックによって取得されたものであったため、裁判所はIGRの所有者に責任を問うことはできなかった。しかし、所有者の1人は、1987年5月に門、窓、木造部分、屋根などが撤去され、セシウム線源が保管されていたIGRの建物が放置された状態であったとして、10万レアルの罰金を科せられた。また、クリニックの物理学者も、放射線装置の医療操作の管理責任者であったとして、10万レアルの罰金を科せられた。
2人の窃盗犯は民事訴訟の被告には含まれていなかったが、裁判所の判決では、彼らが事故の直接の責任者であるとされた。彼らはセシウム線源をその場所から持ち去った行為の重大性を認識しておらず、放射線装置の危険性についても知識がなかったため、起訴に必要な犯罪意図はなかった。さらに、放棄された診療所には侵入者を阻止するための危険標識が設置されていなかったため、責任はIGRに転嫁された。[ 34 ]
複数の場所から表土が除去され、複数の家屋が解体された。それらの家屋からすべての物品が取り出され、検査された。放射能が付着していないと判明したものはビニール袋に包まれ、汚染されたものは除染されるか、廃棄物として処分された。産業界では、物品の除染か廃棄かの選択は、物品の経済的価値と除染の容易さのみに基づいて行われる。この事例では、IAEAは、事件の心理的影響を軽減するためには、宝石や写真などの個人的価値のある物品の除染にもっと力を入れるべきだったと認識していた。IAEAの報告書からは、これがどの程度実施されたかは明らかではない。
家屋が空になった後、掃除機を使って埃を取り除き、配管の放射能検査を行った。塗装面は削り取ることができたが、床は酸とプルシアンブルーの混合液で処理された。屋根は掃除機で掃除し、ホースで洗い流したが、2軒の家屋は屋根を取り外さなければならなかった。清掃作業で出た廃棄物は、保管のために市外の遠隔地に移送された。航空放射測定作業は、ゴイアニア上空で行われた低高度調査によって実施された。IRD [ 35 ]で利用可能な放射測定機器と材料は、ゴイアス州警察から提供されたユーロコプター AS350 エキュレイユヘリコプターに迅速に輸送され、搭載された。 [ 36 ]
塩酸に溶解したミョウバンは、粘土、コンクリート、土壌、屋根に使用されました。セシウムは多くの粘土に対して高い親和性を持っています。ワックスやグリースが塗布された床やテーブルは、有機溶剤に続いて塩酸に溶解したミョウバンで処理されました。合成床、機械、タイプライターは、水酸化ナトリウム溶液に続いて溶解したミョウバンで処理されました。
プルシアンブルーは多くの人々の体内除染に用いられたが、塗布される頃には放射性物質の大部分が既に血流から筋肉組織に移行しており、その効果は著しく低下していた。被災者の尿は、保管を容易にするために廃棄物を圧縮する目的でイオン交換樹脂で処理された。
今回の事故では、線源が開封され、放射性物質が水溶性であったため、除染作業は本来よりもはるかに困難を極めた。密封された線源であれば、回収して鉛容器に入れ、放射性廃棄物貯蔵施設へ輸送するだけで済む。IAEAは、紛失した線源の回収にあたっては、回収作業員を保護するため、クレーンなどの装置を用いて、線源付近に遮蔽物（レンガのパレットやコンクリートブロックなど）を設置するなど、綿密な計画を立てることを推奨している。
ゴイアニアの事故は、空港地区、中央地区、鉄道地区全体に深刻な放射能汚染をもたらした。除染作業後も、7 テラベクレルの放射能が依然として検出されなかった。
主な汚染箇所の一部：
その他の汚染も以下で発見されました：[ 38 ]
オリジナルの遠隔治療カプセルはブラジル軍によって持ち去られ、空になったカプセルはその後、リオデジャネイロのレアルエンゴにある専門教育学校（Escola de Instrução Especializada）に、その地域の除染に参加した人々への記念品として展示されている。[ 39 ]
1991年、研究者グループが事故の被曝量の多い生存者から血液サンプルを採取した。その後の分析により、多数の科学論文が発表された。[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]
多くの放射性物質は検査後に問題がないと判断された。ゴイアニアからの禁止製品は不当な差別だと非難され、世論の強い反発を招いた。[ 44 ]
ゴイアス州政府は、この事件による住民の汚染の程度を調査し、影響を受けた人々を支援するために、1988年2月にレイデ・ダス・ネベス・フェレイラ財団を設立した。 [ 45 ]
この事件を脚色した1990 年の映画『Césio 137 – O Pesadelo de Goiânia (セシウム 137 – ゴイアニアの悪夢)』は、ロベルト ピレスによって製作されました。[ 46 ] 1990 年のブラジルフェスティバルでいくつかの賞を受賞した。[ 47 ]
2024年の香港の災害スリラー映画『セシウム・フォールアウト』は、ゴイアニア事故に部分的に着想を得ている。 [ 48 ]
リリアーナ・コランツィの短編集『You Glow In The Dark』に収録されている同名の短編は、その事故をフィクション化した物語である。[ 49 ]
2026年3月18日、グスタボ・リプシュタインのNetflixオリジナルシリーズ「放射能緊急事態」が公開され、この事件の物語が語られた。[ 50 ]
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