ガルーダ・インドネシア航空421便

ガルーダ・インドネシア航空421便

事故に巻き込まれた航空機PK-GWA、1992年4月
事故
日付	2002年1月16日 (2002-01-16)
まとめ	大雨と雹により両エンジンが停止し、着水に至った
サイト	ベンガワン・ソロ川(インドネシア中部ジャワ州ソロ近く)南緯7度40分03秒 東経110度46分48秒 / 南緯7.66750度 東経110.78000度 / -7.66750; 110.78000
航空機
航空機の種類	ボーイング737-3Q8
オペレーター	ガルーダ・インドネシア航空
IATAフライト番号	GA421
ICAOフライト番号	GI421 試験
コールサイン	インドネシア 421
登録	PK-GWA
フライトの出発地	セラパラン空港、アンペナン
行き先	アジスチプト国際空港、ジョグジャカルタ
居住者	60
乗客	54
クルー	6
死亡者数	1（客室乗務員）
負傷	13（重症1）
生存者	59

ガルーダ・インドネシア航空421便は、インドネシアの国営航空会社ガルーダ・インドネシア航空が運航する、アンペナンからジョグジャカルタまでの約625km (388マイル、337海里) を飛行する国内定期便であった。2002年1月16日、同便は目的地への進入中に激しい雷雨に遭遇し、両エンジンでフレームアウトが発生し、浅い川に 不時着し、1名が死亡、数名が負傷した。

この航空機はボーイング737-3Q8、登録番号PK-GWAで、1988年に製造され、1989年に納入された。 ^[1]これはガルーダ・インドネシア航空が運航した最初の737であった。このフライトでは、アブドゥル・ロザク機長（44）とハリー・グナワン副操縦士（46）が操縦した。アブドゥル・ロザク機長は、ボーイング737での5,086時間を含む14,020時間の飛行時間を記録していた。グナワン副操縦士は7,137時間の飛行時間を持っていた。^{[2] : 4–5}

ボーイング737-300型機が目的地に接近中、パイロットは前方と機内気象レーダーで激しい雷雨活動に遭遇した。^{[2]パイロットはレーダーで確認できた2つの激しい}気象セルの間を飛行しようとした。その後、パイロットは激しい雨と雹を伴う雷雨に突入した。約90秒後、航空機が高度19,000フィート（5,800メートル）まで降下中だったとき、CFMインターナショナルCFM56エンジン2基がフレームアウトし、発電されたすべての電力が失われた。フレームアウトが発生する前は、両方のエンジンとも飛行アイドル出力に設定されていた。乗務員は2、3回エンジンの再始動を試みたが失敗した。次に補助動力装置（APU）の起動を試みたものの失敗し、完全な電力喪失に陥った。 (その後の調査で、ニッカド電池は不適切なメンテナンス手順により劣悪な状態であったことが判明した。) 副操縦士のグナワンはメーデーコールを送信しようとしたが、できなかった。飛行機が雲の下層を抜けて高度約 8,000 フィート (2,400 メートル) まで降下したとき、パイロットはベンガワン ソロ川を見つけ、フラップとギアを格納した状態で川に不時着しようと決めた。不時着手順は成功し、飛行機は浅瀬に腹ばいになって着水し、胴体、翼、操縦翼面はほぼ無傷であった。火災は発生しなかった。

避難に利用できるドアは2つしかなかった。近隣の村の住民が支援した。負傷していない乗客と所持品は近くの空き家に一時的に保護され、負傷した乗客は利用可能な車両で最寄りの診療所に搬送された。^[4]避難後、パイロットは携帯電話でジョグジャタワーに連絡し、緊急着陸と場所を報告した。救助隊は約2時間後に到着し、残りの乗客と乗員は全員無事に病院に搬送された。

水没した機体の胴体部、特に尾部付近に深刻な損傷があったため、機首を上げて浅い川底に尾部が激突し、客室の床がそこに座っていた2人の客室乗務員とともに剥がれたと推測される。2人とも機体後方の川で重傷を負った状態で発見され、1人は死亡した。12人の乗客が負傷し、乗務員と他の2人の客室乗務員が負傷した。機体は全損として廃棄され、この事故はボーイング737-300による11番目の機体損失と8番目の死亡事故となった。^[5]

インドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）の最終報告書では、気象レーダー画像の解釈に関するパイロットの訓練は正式なものではなく、飛行訓練中にのみ行われていたと指摘している。降水量が非常に多かったためレーダー信号が減衰し、通常降水を示す反射が減り、そのような高密度がより明瞭な経路のように見えた可能性があると考えられる。降下中にレーダーの傾斜を操作して地面を掃引していれば、乗組員は選択した飛行経路に関連するリスクを認識していただろう。コックピットボイスレコーダーのデータに聞こえる激しいノイズや、機首のレドームとエンジンの損傷は、雨とともに雹が存在したことを示している。報告書は、雹/水の密度が飛行アイドル時のエンジン許容値を超え、フレームアウトにつながったと結論付けている。^[2]

その後、米国NTSBからFAAに送られた安全勧告書^[6]には、フライトレコーダーのデータと気象衛星画像の分析から、嵐を避けるために迂回開始時に航空機がすでに雷雨セルに入っていたことが示されていると記されている。また、ボーイング737運用マニュアルで推奨されている二重フレームアウトへの対応手順は、最初にAPUを起動することである（これにより、メインエンジンを始動するためのはるかに多くの電力を供給できる）と記されている。さらに、NTSC報告書のコメントを繰り返して、この書簡では、中程度から激しい雨の場合、メインエンジンを始動してからアイドル状態になるまでに最大3分かかることがあるというボーイングのアドバイスに言及しているが、パイロットは再試行を開始するまでに1分しか待っていなかった。しかし、被害を受けた航空機のバッテリーに欠陥があり、フル充電のバッテリーは24ボルトであるべきところ、フレームアウトが発生する前には22ボルトしか保持されていなかったことが判明した。フレームアウト前にバッテリーに不具合があったため、パイロットがエンジンを再始動しようとしたが無駄で、すでに損傷していたバッテリーの残りの電力がほとんど使い果たされ、結果として補助動力装置を始動する電力がなく、飛行機が嵐を抜けた後も電力が完全に失われたことが説明できます。エンジンを再始動する電力 (B737 はブリード エア スターターを使用しており、始動には APU、地上の空気、またはエンジンの国境を越えた空気が必要です) も APU を始動する電力もありませんでした。NTSB からの書簡では、フレームアウトを回避するために、中程度から激しい降雨時にはパイロットにエンジン出力レベルを高く維持するようアドバイスするよう FAA に勧告しています。

ガルーダ・インドネシア航空は2005年現在、この路線の運航を中止している。現在もGA-421便のフライト番号を使用しているが、デンパサール–ジャカルタ路線で、エアバスA330または777-300ERで運航している。^[7]ガルーダ・インドネシア航空は事故現場付近の道路建設にも資金を提供し、避難時の地元住民の支援への感謝の意を表して多目的ホールと貯水池施設も建設した。^[8]

この墜落事故はテレビシリーズ『メイデイ』の第16シーズン（ 『エア・ディザスターズ』としても再パッケージ化）の「リバー・ランウェイ」というエピソードでドラマ化された。^[9]

これは、テレビ番組「Why Planes Crash」のシーズン 1、エピソード 1 で紹介されています。

• TACA 110 便– 同じ機種で同様の事故、雷雨通過時に両エンジンがフレームアウト
• USエアウェイズ1549便– 同様の事故、鳥との衝突による両エンジンのフレームアウトで不時着水に至った
• サザン航空242便– DC-9の類似事故、雨/雹の吸入による両エンジンのフレームアウト
• 水上着陸
• 緊急着陸
• CFM56エンジンの設計上の欠陥– 大量の雨や雹を吸い込んだ後にエンジンが停止する欠陥

• 最終報告書 2014-04-24 にWayback Machineにアーカイブ(代替) –国家運輸安全委員会(アーカイブ)
• 安全勧告（代替） –国家運輸安全委員会（アーカイブ）
• 航空安全ネットワーク事故の説明