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1991年2月1日金曜日の夜、USエア1493便（ボーイング737-300型機）が、スカイウエスト航空5569便（フェアチャイルド・スウェアリンゲン・メトロライナー・ターボプロップ機）とロサンゼルス国際空港（LAX）に着陸する際に衝突した。[ 1 ] [ 2 ] 1493便が最終進入中 、LAXの航空交通量は多くなかったものの、管制官は、飛行進行状況ストリップの位置のずれや、誤って管制塔の周波数をオフにした航空機など、一連の異常事態に気を取られていた。スカイウエスト航空は離陸位置までタキシングするように指示されたが、USエア航空は同じ滑走路に着陸しようとしていた。
着陸時、737型機は小型ターボプロップ機のメトロライナーと衝突し、メトロライナーは滑走路を走り続けたUSエアの大型ジェット機の下敷きになり、炎上して空港の消防署に突っ込んだ。救助隊は数分で到着し、737型機の避難を開始したが、激しい火災のため、737型機の6つの非常口のうち、前方の2つの非常口を含む3つが使用不能となり、前方の乗客は2つの翼上の非常口のうち1つしか使用できず、ボトルネックが発生した。小型機に乗っていた12人全員が死亡し、737型機の乗客89人のうち最終的に23人が死亡した。737型機の乗客20人は火災による窒息死だった。737型機の乗客1人は31日後に負傷が原因で死亡した。
国家運輸安全委員会（NTSB）は、事故の推定原因はLAX管制塔で使用されていた手順であり、冗長性が不十分であったために管制官の状況認識が失われ、連邦航空局（FAA）が管制塔管理者を監督しなかったことが原因であると結論付けた。[ 3 ]： vi、76この墜落事故は、LAXでの離着陸に異なる滑走路を使用するというNTSBの勧告に直接つながった。
USAir 1493便はニューヨーク州シラキュース発の定期便で、ワシントン DC、オハイオ州コロンバス、LAX を経由してサンフランシスコに向かう予定でした。[ 3 ] : 1 1991 年 2 月 1 日、1493 便はボーイング 737-300 (登録番号N388US [ 4 ] )を使用して運航されました。ワシントン DC での乗務員交代後、[ 3 ] : 1機長コリン・フランクリン・ショー (48) と副操縦士デビッド・T・ケリー (32)の指揮下にあった。ショーは総飛行時間約 16,300 時間 (ボーイング 737 での飛行時間 4,300時間以上を含む) の非常に経験豊富なパイロットであった。 [ 3 ] : 82ロサンゼルス国際空港 (LAX) に着陸した際、機内には 89 人 (乗客 83 人、客室乗務員 4 人、パイロット 2 人) が搭乗していた。[ c ]
1991年2月1日、スカイウエスト航空5569便は、双発のフェアチャイルド・メトロライナー（登録番号 N683AV [ 6 ]）を使用して運航されました。この便は、複数都市を巡るスケジュールの最終区間としてロサンゼルス国際空港（LAX）を出発し、カリフォルニア州パームデールに向かう予定で、乗客10名とパイロット2名が搭乗していました。[ 3 ]： 1当時、この航空機にはコックピットボイスレコーダー（CVR）やフライトデータレコーダー（FDR）は搭載されていませんでした。[ 3 ]： 20-21 5569便のパイロット2名はいずれも豊富な経験を有していました。機長のアンドリュー・ルーカス（32歳）は約8,800時間の飛行時間（うち2,101時間はメトロライナー）、副操縦士のフランク・プレンティス（45歳）は8,000時間以上の飛行時間（うち1,363時間はメトロライナー）を有していました。[ 3 ]： 83
LAXには4本の平行滑走路があり、ターミナル北側の2本の滑走路とそれに付随する誘導路はノースコンプレックスと呼ばれている。[ 3 ]： 13
LAX管制塔（ローカル管制官）で離着陸を担当する航空管制官（ATC）はロビン・リー・ワッシャーでした。彼女は1982年からこの職務に就いており、1989年にLAXに勤務し始めました。[ 7 ]航空機の地上走行を担当するクリアランスデリバリー管制官はフランシタ・ヴァンディバーで、彼女は以前アメリカ海軍でATCを務めていました。彼女は1988年からLAXに勤務していました。[ 3 ]： 83
スカイウエスト5569便はLAX管制塔のATCワッシャーから滑走路24Lへのタキシングの許可を受け、ゲート32から誘導路キロ、48、タンゴ、45を経由して滑走路へ移動した。[ 3 ]： 5 [ d ]
スカイウェスト5569便が滑走路24Lに到達する直前、ウィングス・ウェストの航空機が24Rに着陸し、24Lを横断してターミナルまでタキシングする許可を待っていた。管制官はウィングス・ウェストの航空機に連絡を取ろうとしたが、乗務員は周波数を変更していたため応答せず、通信を再確立しようとしていたワッシャーの注意をそらした。[ 3 ]： 5現地時間午後6時過ぎ、USエア1493便がLAXへの最終進入を行っていたとき、スカイウェスト・メトロライナーは、滑走路の端から約2,200フィート（670メートル）上にある誘導路45との交差点で滑走路24Lにタキシングして待機するよう管制官から許可された。[ 8 ]管制官が4回試みた後、ウィングス・ウェストの航空機はついに管制塔に応答し、周波数を変更したことを謝罪した。ワッシャー機長は、スカイウエスト・メトロライナーがまだ滑走路上で離陸位置で待機しているにもかかわらず、USエア便に24L滑走路への着陸許可を与えた。
この活動が続く中、スカイウェスト5569便に似た別のウィングス・ウェストのメトロライナー機が管制塔に離陸準備完了を報告した。ワッシャーはこの機の位置を尋ねたところ、24L滑走路の手前の誘導路で待機していると答えた。管制官のヴァンディバー（これもまた注意散漫の原因となった）からこの便の飛行進行表がまだワッシャーに渡されておらず、ワッシャーはこのメトロライナー機をスカイウェスト5569便と勘違いし、滑走路には他の機がいないと判断した。USエア便の副操縦士はこの会話を聞いたことは覚えているが、滑走路で待機するよう指示された機体は記憶にない。一方、ワッシャーは他の便の対応に追われていた。
USAir機は滑走路の端付近に着陸した。機首を下げようとしたまさにその時、副操縦士は滑走路にSkyWest 5569機がいることに気づき、最大ブレーキをかけたが、手遅れだった。コックピットボイスレコーダーには以下の内容が記録されている。
USAir機はメトロライナーに激突し、機体の下にメトロライナーを押しつぶした。737型機は滑走路を滑り落ち、左側に逸れて誘導路の反対側にある閉鎖された消防署の建物に衝突し、そこで最終的に炎上した。[ 8 ]メトロライナーの尾部、翼、右エンジンなどの大きな残骸が滑走路上と滑走路と廃墟となった消防署の間で発見された。
35人の死者には、スカイウエスト5569便の乗客12人全員（乗客10人と乗務員2人）と、USエア1493便の乗客89人のうち23人（乗客21人、ショウ機長、22歳のチーフ客室乗務員ディアナ・ベシア）が含まれる。USエアの死者のうち2人は、墜落当初は生き残ったものの、墜落から3日後と31日後に火傷が原因で死亡した。[ a ]
ショウ機長は、機首が放棄された消防署に衝突し、操縦席があった部分を押しつぶした際に死亡した[ 10 ]。USエア1493便に搭乗していた残りの乗客と乗務員のうち、乗務員2名と乗客10名が重傷、乗務員2名と乗客15名が軽傷、乗客37名が無傷だった。億万長者の実業家デビッド・H・コック氏も生存者の一人だった[ 11 ] [ 12 ] 。
USAir 1493便の死者の大半は、機体前方の座席に座っていた乗客だった。墜落後の火災は、スカイウエスト5569便の残骸からの燃料と、損傷した737型機の乗員用酸素供給システムからのガス状酸素が混ざり合って、機体前方の貨物室で発生した。6列目より前方の座席に座っていた乗客は全員死亡または重傷を負ったが、17列目より後方の座席に座っていた乗客は全員脱出し、軽傷を負った人もいた。前方のサービスドア（R1）から脱出できたのは乗客2名と乗員1名のみで、メインキャビンドア（L1）は損傷のため使用できなかった。機外の火災が激しくなる前に、左翼上の非常口を使用した乗客は2名のみだった。生存者の大半は右翼上の非常口から脱出し、残りの生存者は後方のサービスドア（R2）から脱出した。事故発生中、後部座席（L2）のドアは一時的に開いたものの、機体側面の火災が拡大したためすぐに閉じられた。右翼上のドアからの避難は、非常口列に座っていた乗客がドアを開けられなかったこと、非常口付近で男性2人が小競り合いを起こしたこと、非常口窓側の座席の背もたれが前方に折り畳まれ、非常口を部分的に塞いでいたことなど、複数の問題により遅れた。[ 3 ]： 37
遺体の位置から判断すると、USエア1493便の乗客のうち座席にいたのは2名のみで、当局は17名がシートベルトを外して出口に向かう途中で煙を吸い込んで死亡したと考えている。国家運輸安全委員会（NTSB）の調査チームを率いたジェームズ・バーネット氏によると、「これほど多くの人が座席から立ち上がって脱出できなかった最近の事故は思い当たらない」とのことだ。[ 13 ]機長は鈍的外傷で死亡した数少ない人物の一人で、機体が消防署に衝突した際に隔壁が崩壊し、頭部に打撃を受けた。副操縦士は事故現場に最初に到着した消防士数名によってコックピットの窓から救出された。
ショーの血液からフェノバルビタールの痕跡が検出された。連邦航空局は、飛行前にこの鎮静剤を使用することを禁止している。この薬は、ショーの主治医によって過敏性腸症候群のために処方されたもので、主治医は飛行中は服用しないよう警告していたと述べている。[ 7 ]
事故区間でUSエア1493便を操縦していた副操縦士のデビッド・ケリーは、着陸後に機首を滑走路に下ろすまでスカイウエスト5569便が見えなかったと報告した。ケリーはまた、ブレーキをかけたが、回避行動をとる時間がなかったとも述べた。墜落事故の生存者の証言は、この証言と一致していた。[ 3 ]： 7 [ 14 ]
両機に同じ滑走路の使用を許可した管制官のワッシャー氏は、NTSBで証言し、墜落の原因を作った責任を認めた。彼女は、当初、着陸中のUSエア機が爆弾に当たったと思ったが、「何かがおかしいことに気付き…上司のところに行って、『USエア機が当たったのはこの機体だと思う』と言った」と述べた。彼女は、視界に入っていた屋上照明が管制塔に眩しさを引き起こし、スカイウェスト機が位置していた交差点で小型機が見えにくくなったと証言した。事故直前、彼女はスカイウェスト機を滑走路の端近くの誘導路にいた別の通勤旅客機と間違えた。さらに事態を複雑にしたのは、事故当日、LAXの地上レーダーが作動していなかったことである。[ 15 ] [ 16 ]
NTSBによる墜落事故の調査では、着陸したUSエア機の操縦士が、他の空港灯に紛れて見えなかった通勤機を視認できなかったことが明らかになった。[ 17 ] NTSBは、LAXの手順では滑走路の責任の大部分が管制官に委ねられており、それが管制官の状況認識の喪失に直接つながったと指摘した。NTSBはまた、前回の業績評価で、最終的に事故機を担当した管制官に4つの欠陥があると上司が指摘していたことも指摘した。これらの欠陥は事故前に対処されておらず、2つの欠陥（状況認識の喪失と航空機の誤認）は事故の経過で明らかになった。[ 3 ]
NTSBによる墜落事故の調査では、LAXの航空管制施設と地上管制施設に不具合があったことが明らかになった。地上レーダーシステムは断続的にしか作動せず、事故発生時には機能していなかった。管制塔からスカイウエスト5569便が滑走路で待機していた地点を見る際に死角があった。管制塔の地上管制官が飛行状況ストリップを現地管制官に渡すシステムは、現地管制官の作業負荷に対応できていなかった。滑走路上の航空機は、離陸のために滑走を開始するまで、すべての外部灯を点灯する必要がなかった。これらの問題はすべて、この事故を受けてLAXで是正された。
事故当時、LAXのATCは4本の滑走路（ノースコンプレックスの滑走路24Lと24R、サウスコンプレックスの滑走路25Lと25R）すべてを離着陸混合に使用していた。NTSBの勧告の1つは、滑走路を分離し、個々の滑走路でのみ着陸または出発が行われるようにすることであった。この勧告は実施されたが、2004年8月19日に24Lに着陸したボーイング747が同じ滑走路で待機していた737のわずか200フィート（61メートル）上を通過した別の事故の後であった。[ 18 ]
ロサンゼルス国際空港（LAX）では現在、着陸には外側滑走路（24Rと25L）、離陸には内側滑走路（24Lと25R）を優先的に使用していますが、状況によっては混合運用が行われる場合もあります。さらに、LAXにはより中心部に位置する、より高く、より見晴らしの良い新しい管制塔が建設され、空港内のすべての滑走路と主要な誘導路を見渡せるようになりました。
この事故の前に、FAAは航空会社に機内材料の可燃性基準をアップグレードすることを義務付ける規則を発令したが、USAirの機体はこれらの要件の発効日前に製造されており、まだ近代化されていなかった。翌年にはアップグレードされる予定だった。2009年までに、米国で運航されているすべての航空機が基準を満たした。[ 19 ]
墜落事故の直接的な責任を負った航空管制官ワッシャーは、どの航空管制官でも犯しうる不利な状況下でのミスであったと判断され、起訴も解雇もされなかった。彼女は航空管制官への復帰の申し出を断り、FAAの西部地域事務所で事務職に就いた。[ 20 ]
この災害の物語は、ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックシリーズ「メーデー」の第9シーズンのエピソードで取り上げられた。 「災害準備完了」と題されたこのエピソードでは、NTSBの調査官、初期対応者、生存者、目撃者へのインタビューを含め、墜落事故とその調査を取り巻く出来事を探る。[ 21 ]この事件は、同番組の第25シーズンの「出口なし」というタイトルのエピソードでも再び取り上げられた。[ 22 ]
テレビ番組「飛行機が墜落する理由」のシーズン1、エピソード3の「人為的ミス」というエピソードで取り上げられています。
TLCは1990年代の特別番組「空の恐怖」でこの墜落事故に関するコーナーも放送した。この番組では、事故を生き延びた億万長者のデビッド・コックへのインタビューや、衝突後の映像が紹介された。[ 23 ]
この記事には、国家運輸安全委員会のウェブサイトや文書からのパブリックドメインの資料が含まれています。
オハイオ州コロンバスからロサンゼルスに向かっていたUSエア1493便に搭乗していた乗客83人と乗務員6人のうち、19人が今日の午後も行方不明のままだと航空会社関係者が述べた。