角膜混濁

角膜混濁
その他の名前	角膜瘢痕
右眼の角膜が完全に混濁しているが、左眼は正常である
専門	眼科
症状	視力喪失
合併症	失明
通常の発症	先天性または後天性
処理	角膜移植
頻度	世界的に失明の主な原因の第4位（5.1%）。[1]

角膜混濁は、ヒトの角膜が透明性を失ったときに使用される用語です。角膜混濁という用語は、瘢痕化による角膜の透明性の喪失に対して特に使用されます。角膜の透明性は、角膜実質内のコラーゲン原線維の均一な直径と規則的な間隔と配置に依存します。角膜浮腫、瘢痕、黄斑角膜ジストロフィーなどのさまざまな状態におけるコラーゲン原線維の間隔の変化は、臨床的に角膜混濁として現れます。^[2]角膜失明という用語は、角膜混濁による 失明を説明するために一般的に使用されます。

角膜移植としても知られる角膜形成術は、角膜混濁の視力改善のための主な治療法です。視力改善につながる可能性のある他の治療法には、光学的虹彩切除術、光線療法的角膜切除術、角膜プロテーゼなどがあります。角膜タトゥーは、混濁した目の美容的外観を改善するために使用される場合があります。

角膜混濁は、密度に応じて、星状、黄斑、白斑に分類されます。

星雲状角膜混濁は、ボーマン層と表層間質を含む表面の瘢痕によって生じるかすかな混濁です。星雲状角膜混濁では、混濁を通して虹彩の詳細が見えます。瞳孔領域を覆う薄い拡散星雲は、厳密に局所化された濃い白斑よりも視覚を妨げます（後者が瞳孔領域全体をブロックしない限り）。これは、白斑がそれに当たるすべての光を遮断するのに対し、星雲は光を不規則に屈折させ、多くの光線が網膜に当たるため、規則的に屈折した光線によって形成される像がぼやけるためです。^[3]

黄斑角膜混濁は、瘢痕が角膜実質の約半分に及んだときに生じる半高密度の混濁である。^[4]

白斑性角膜混濁は、実質の半分以上に瘢痕が形成されることで生じる濃い白色の混濁です。^[4]白斑性角膜混濁には、さまざまな症状が存在します。

• 癒着性白内障：角膜穿孔後に虹彩が嵌頓し治癒した際に生じる。虹彩は白内障角膜の裏側に癒着している。癒着性白内障の主な合併症の1つは続発性緑内障である^[5]
• 角膜虹彩瘢痕：大きな角膜潰瘍の治癒時に起こるように、虹彩組織が瘢痕組織内に閉じ込められ組み込まれた場合、角膜虹彩瘢痕と呼ばれます。^[3]
• 角膜ファセット：治癒部位の角膜表面が陥没した状態（線維組織が少ないため）。このような瘢痕はファセットと呼ばれます。^[4]
• 角膜拡張症：この状態では、角膜の曲率は混濁部位（弱い瘢痕による膨らみ）で増加します。^[4]

兆候と症状には次のものがあります。

• 視力喪失または失明（瞳孔領域が濃密な混濁で覆われている場合）^[6]
• 視界のぼやけ（乱視効果と光の散乱による）^[7]
• グレア^[8]

先天性の角膜混濁が視力に影響を及ぼし、弱視を引き起こします。このタイプの弱視は、形態遮断性弱視（または無盲性弱視）として知られています。^[9]

長期にわたる症例では二次的な変化として、硝子変性、石灰変性、色素沈着、アテローム性潰瘍などが見られることがあります。^[4]

• 先天性混濁は、発達異常または出生外傷後に発生することがあります。先天性角膜混濁の原因には、強角膜、外傷、潰瘍、ムコ多糖症、ピーター異常、先天性遺伝性内皮ジストロフィーなどがあります。^[3]
• 眼外傷^[10]
• 角膜潰瘍 ^[10]
• ビタミンA欠乏症による眼球乾燥症^[10]
• トラコーマ^[11]
• オンコセルカ症^[12]
• 粘膜類天疱瘡：粘膜類天疱瘡の眼型は角膜混濁や視力喪失を引き起こす可能性がある。^[13]

小児の角膜混濁は先天性の場合と後天性の場合があります。

この症状の先天的な原因としては、以下のものが挙げられます。

• 先天性遺伝性内皮ジストロフィー（CHED）： 先天性遺伝性内皮ジストロフィー（CHED）には2つの形態がある。最も一般的なのは常染色体劣性型で、出生時から存在するが進行性ではない。この形態では眼振が見られる。もう1つは、生後数年以内に発症する常染色体優性型である。この形態は進行性であるが、眼振は見られない。難聴とCHEDはハルボヤン症候群で見られる。組織学的所見は、偽水晶体/無水晶体水疱性角膜症で見られるものと非常に類似している。角膜の外観は先天性緑内障に似ているが、角膜径の増大や眼圧の上昇はない。^[14]
• 後部多形性角膜ジストロフィー（PPMD、PPCD）^[15]：PPCDはシュリヒティングジストロフィーとも呼ばれ、角膜内皮およびデスメ膜の常染色体優性疾患です。通常、10代または20代に発症します。CHEDの最初の形態と同じ実体を持っています。PPMDのほとんどの症例は無症状であり、これらの症例は通常治療を必要としません。視力に影響を与える可能性のある両眼の角膜混濁を伴うPPMD患者には、デスメ膜内皮角膜移植または全層角膜移植が視力を改善し弱視を回避するための治療法として選択されます。
• 先天性遺伝性間質性ジストロフィー（CHSD） : CHSDは先天性間質性角膜ジストロフィーまたは先天性角膜間質性ジストロフィーとも呼ばれます。これは、DCN遺伝子の変異によって引き起こされるまれな常染色体優性疾患です。^[16]この両側性スノーフレークでは、白っぽい混濁が角膜全体に現れます。^[17]間質ラメラは異常であり、不定形の沈着物によって分離されている可能性があります。角膜混濁により、中等度から重度の視力低下が起こる可能性があります。重度の視力低下の場合、選択される治療法は全層角膜移植です。^[17]
• ピーターズ異常：^[18]ピーターズ異常は、虹彩角膜癒着症または角膜レンズ癒着症としても知られ、上部実質混濁を伴う後角膜欠損であり、しばしば癒着した虹彩線維を伴う（ピーターズ異常1型）。混濁の大きさと密度は、軽度から高密度の中心白斑までの範囲である。
• 先天性前部ブドウ腫：^[19]先天性前部ブドウ腫は、ピーターズ異常と類似点を持つ前眼部形成不全のまれな形態である。ブドウ膜組織で覆われた中央の混濁した角膜の拡張性突出を特徴とする。突出はまぶたの縁の平面を超えて伸び、片側または両側の可能性がある。
• 格子状角膜ジストロフィー：格子状角膜ジストロフィーは、角膜実質へのアミロイド沈着を特徴とする常染色体優性遺伝疾患です。沈着物により、実質に格子状の角膜混濁が生じることがあります。ジストロフィーには、タイプ 1、タイプ 2、タイプ 3 の 3 つのタイプがあります。 ^[17]タイプ 1 は、ビーバー・ハーブ・ディマー角膜ジストロフィー、TGFBI 型格子状ジストロフィー、または古典的格子状ジストロフィーとしても知られています。^[20] LCD タイプ II は角膜ジストロフィーには含まれません。^[20]
• 顆粒性角膜ジストロフィー：^[21] 1型と2型の2つのタイプがあります。どちらも常染色体優性遺伝です。1型では、中央の前部実質に個別のパン粉状の混濁が見られます。グレアや光恐怖症などの視覚症状が幼少期に現れることがあります。2型では、沈着物が幼少期または思春期に前部実質に小さな白っぽい点として現れ始めます。後期には、より大きな星状、リング状、または雪片状の混濁が発生することがあります。視力の低下は、2型の方が1型よりも早く始まります。
• 強角膜：^[22] 強角膜は、角膜が不透明で強膜に似た状態になり、角膜輪部が不明瞭になる先天性疾患です。角膜の中心部は周辺部よりも透明です。
• シスチン症：シスチン症は、細胞内のシスチン濃度の上昇を特徴とするまれな常染色体劣性代謝疾患です。^[23] 角膜へのシスチン結晶の早期沈着は、金糸雀のような角膜混濁を引き起こします。^[24]
• 魚鱗癬：X連鎖性魚鱗癬は、ステロイドスルファターゼ酵素の遺伝的欠損によって引き起こされる遺伝性皮膚疾患である。XLIの眼症状には、表層または深層の角膜混濁が含まれる。^{[25] [26]}
• トリソミー8モザイク（T8M）：体の一部の細胞に余分な8番染色体が存在することで起こるまれな染色体異常です。トリソミー8モザイクでは、角膜混濁が生じることがあります。 ^[25]
• ファーバー病：このまれな常染色体劣性疾患では、結節性角膜混濁がみられることがある。 ^[25]

この状態の後天的な原因としては、次のものが挙げられます。

• 外傷性：デスメ膜の外傷性破裂により角膜混濁が生じることがある。デスメ膜の損傷は出産時に起こる。^[22]混濁は通常片側性である。^[18]
• 先天性緑内障または乳児緑内障：^[18]先天性緑内障では、角膜が浮腫み、濁り、肥大します。眼圧を下げる治療を行う必要があります。
• 先天性角膜潰瘍：片側角膜混濁は結膜充血やその他の炎症の兆候と関連して起こることがある。^[22]
• ムコ多糖症：^[22]ムコ多糖症は、グリコサミノグリカンと呼ばれる分子を分解するために必要な特定の酵素の欠如または機能不全によって引き起こされる遺伝性代謝疾患のグループです。^[27]これは常染色体劣性疾患です。角膜混濁は幼少期に存在する場合があります。重度の混濁に対する治療法には、全層角膜移植とDALKがあります。

角膜移植としても知られる角膜移植術は、角膜混濁の視力改善のための主な治療法です。この手術では、混濁した角膜をドナー組織に置き換えます。角膜混濁の種類と密度に応じて、次のようなさまざまな種類の角膜移植術が使用される場合があります。^[28]

• 全層角膜移植術：これは伝統的な全層角膜移植術で、トレフィン（円形の切断器具）を使用して不透明な角膜を切断し、ドナー角膜の同様の大きさの部分を2番目のトレフィンで除去します。ドナー角膜の除去された部分は角膜ボタンとして知られています。その後、ドナー組織は患者の目に縫合されます。角膜のすべての層を占める高密度角膜混濁は、全層角膜移植術で治療できます。^[29]
• 表層角膜移植術：表層角膜移植術は、角膜実質の表層3分の1を占める表層角膜混濁の治療に用いられる。この技術では、角膜の不透明な部分を除去し、ドナー組織と置き換え、角膜実質と内皮の深部を含む角膜の健康な部分を残しておく。^[29]
• 深層前角膜移植術：DALKは、正常な内皮とデスメ膜を伴う深層混濁に対して考慮されることがあります。この手術では、角膜の前層を除去してドナー組織と置き換え、内皮層とデスメ膜はそのまま残します。^[29]

光学虹彩切除術により透明な入射瞳孔が形成され、部分的な角膜混濁の患者の視力が改善されます。周辺角膜の透明な領域では、良好な視力と一致する網膜像が生成されます。^[30]

エキシマレーザー光線治療角膜切除術（PTK）は表層（星状）角膜混濁に有効である。^[31]

角膜色素変性症または角膜タトゥーは、角膜の傷跡の美容上の外観を改善するために何世紀にもわたって使用されてきた処置である。タトゥーをしても視力は改善されない。タトゥー処置にはインドの黒インク、金、プラチナが使用されることがある。^[4]

• 染色法：この技術では、タトゥーインクを角膜の前面に直接塗布します。この手順の利点は、均一な染料塗布による迅速な手順です。色あせのリスクが主な欠点です。^[32]
• フェムト秒レーザー角膜タトゥー：フェムト秒レーザー角膜タトゥーは、多くの利点を持つ新しい角膜タトゥー技術です。^[33]

角膜プロテーゼは、損傷した角膜や不透明な角膜を人工角膜に置き換える外科手術です。現在市販されている人工角膜には、ボストン角膜プロテーゼ、オステオドント角膜プロテーゼ（OOKP）、アルファコア、ケラクリア人工角膜などがあります。 ^{[34] [35]}

角膜混濁は、世界的に失明の主な原因の第4位（5.1%）です。^[1]世界保健機関（WHO、スイス・ジュネーブ）の失明の定義によると、世界中で4,500万人が両眼失明しており、そのうち600万～800万人が角膜疾患による失明です。アフリカの一部地域では、失明全体の約90%が角膜病変によるものです。^[36]

先天性角膜混濁（CCO）の有病率は、新生児10万人中3人と推定されています。先天性緑内障患者を含めると、この数は10万人中6人に増加します。スペインの出生児に関する研究では、角膜混濁が先天性眼奇形の3.11％を占めていると報告されています（Bermejo et al、1998）。デンマークの小児人口で行われた角膜移植の約4％は、先天異常によるものです（Hovlykke et al、2014）。^[37]

NPCB調査（2001～2002年）では、角膜混濁はインドにおける失明の第6位の原因であり、失明者全体の0.9％を占めている。RAAB（回避可能な失明の迅速評価）調査（2006～2007年）では、トラコーマを含む角膜混濁は失明の第2位の原因として挙げられており、失明者全体の6.5％を占めている。^[38]

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