成果報酬（ヘルスケア）

ヘルスケア業界における成果報酬（P4P ）は「価値に基づく購入」とも呼ばれ、医師、病院、医療グループ、その他のヘルスケア提供者が特定の成果指標を達成した場合に金銭的なインセンティブを提供する支払いモデルです。生存期間の延長などの臨床成果は測定が難しいため、成果報酬システムでは通常、血圧の測定、血圧の低下、患者への禁煙指導などのプロセスの品質と効率を評価します。このモデルでは、医療提供者に対して、成果不良、医療過誤、またはコスト増加に対してペナルティも課されます。保険会社と提供者がコストを分担する統合型サービス提供システムは、価値に基づくケアに対するインセンティブを調整することを目的としています。

米国の専門団体はインセンティブ プログラムに制限付き承認を与えていますが、品質指標の妥当性、患者と医師の自律性とプライバシー、管理上の負担の増加について懸念を表明しています。

成果報酬制度は、報酬を仕事の質や目標の尺度と結び付けている。現在の医療費支払い方法では、実際には安全性の低い治療に報酬が支払われる可能性がある。なぜなら、一部の保険会社はミスを減らすための新しい方法に支払いをしない一方で、医師や病院は患者がミスで負傷した場合に必要となる追加サービスに対して請求できるからだ。^[1]しかし、初期の研究では、支払った金額に対して治療の質の向上はほとんど見られず、^{[2]支払いが結果の改善に結び付けられると、高リスク患者の回避など、}意図しない結果が生じることを示唆する証拠も示された。^{[3] [4]}

2006 年の医学研究所の報告書「投薬ミスの防止」では、「病院、診療所、薬局、保険会社、製造業者の収益性が患者の安全目標と一致するようにインセンティブを付与し、品質と安全性のビジネス ケースを強化する」ことを推奨しています。^[5]医学研究所の 2 番目の報告書「プロバイダーのパフォーマンスへの報奨: メディケアにおけるインセンティブの調整」 (2006 年 9 月) では、「既存のシステムは、臨床品質、患者中心主義、効率性など、品質の重要な側面における医療サービスの相対的な価値を反映しておらず、慢性疾患の予防と治療におけるケアの調整を認識したり報奨したりしていません」と述べています。この報告書では、パフォーマンス向上のインセンティブを一致させる「即時の機会」として、パフォーマンス ペイ プログラムを推奨しています。^[6]ただし、病院や医療提供者が使用している現在の臨床情報システムには大きな制限があり、品質評価に有効なデータを収集するように設計されていないことがよくあります。^[7]

小児科医のアーロン・E・キャロルは、2014年に医学文献をレビューした後、ニューヨークタイムズ紙に、米国と英国の成果報酬制度は「残念なほどまちまちな結果」をもたらしていると書いた。この残念な結果は、2018年に医療経済学者のイグナ・ボンフラーと共著者らが、65歳以上の米国患者1,371,364人を対象とした観察研究に基づいて、BMJ誌で確認された。 ^[8]大きなインセンティブがあっても、医師の医療行為が変わらない場合もある。インセンティブが診療行為を変えても、臨床結果は改善しない。批評家^{[誰? ]}は、成果報酬制度は、利益を主な結果とする企業経営から借用した手法であると言う。医療行為では、患者と過ごす時間など、多くの重要な結果やプロセスを定量化することはできない。^[9]

いくつかの大規模医療システムにおける研究^{[どれが？ ]}では、特定の結果に若干の改善が見られましたが、その効果は短命で、測定されていない結果のパフォーマンスを低下させました。また、コスト削減にも失敗しました。^[要出典]

米国では、ほとんどの専門医療団体が、医療の質を向上させるインセンティブ プログラムを名目上は支持している。しかし、これらの団体は、成果に直接結びつかないプロセス測定を含む可能性のある改善の測定方法の選択と妥当性についても懸念を示している。米国医師会(AMA) は、自発的な参加、データの正確性、積極的なインセンティブ、医師と患者の関係の促進に重点を置いた成果報酬プログラムの原則^[10]と、これらのプログラムの設計および実施に関する詳細なガイドライン^[11]を発表している。 他の医師団体の見解では、成果評価の妥当性、および個々の医師の臨床判断、患者の好み、自律性、プライバシーが保護されるかどうかが疑問視されている。また、管理費は増加するものの、コストは下がるのではないかとも疑問視されている。

• アメリカ家庭医学会：「成果報酬制度の設計と実施には、組織的、技術的、法的、倫理的な課題が数多くある」^[12]
• アメリカ内科医師会：「適切な品質改善戦略の採用は、正しく行われれば、患者ケアの質の向上につながり、医師と患者の満足度の向上につながります。しかし、医師会は、これらの変更により、事務作業の増加、経費の増加、収益の減少につながる可能性があること、内科医が患者と過ごす時間が減ること、病状が悪く従順でない患者に予期せぬ悪影響が生じる可能性があることも懸念しています。」^[13]「…品質を評価するために限られた臨床実践パラメータを使用することを懸念しています。特に、優れたパフォーマンスに対する支払いが、堅牢な包括的ケアに報いない現在の支払いシステムに組み入れられる場合です。」^[14]
• アメリカ老年医学会：「品質評価基準は、特定の病気の治療だけでなく、複数の併発疾患に対処する治療も対象とすべきであり、脆弱な高齢者を対象にテストされている。民間保険加入者向けに開発された指標を使用することは、適切ではない可能性がある」^[15]
• アメリカ神経学会（AAN）：「意図しない結果として、現在の相対的な支払いは歪んでおり、不均衡なインセンティブシステムとなり、思慮深く熟練した患者ケアよりも診断テストを奨励することになります。AANは、P4Pプログラムを採用する前に、これらの根本的な不公平に対処することを推奨しています。」^[16]
• 内分泌学会：「医療専門分野を横断した標準化された尺度を開発することは困難である...個々の患者の独自のニーズを満たすためにバリエーションが認められなければならない...P4Pプログラムは、十分なサービスを受けていない患者集団をケアする診療所に財政的または管理上の負担をかけるべきではない」^[17]

2015年時点では、ドイツは一般的に価値ベースのシステムではありませんでしたが、価値測定は一般的になりつつありました。注目すべき例としては、2000年に導入された必須品質システム、 2000年の診断償還グループ支払い制度、それに続く2005年の半年ごとの報告義務、そして2007年の成果などがあります。 ^[18]

フランスでは、外来診療におけるP4Pは、医師と法定健康保険との間の個別契約として2009年に導入され、CAPI（Contrat d'Amélioration des Pratiques Individuelles）と呼ばれました。14か月後、対象となるGPの3分の1にあたる14,800件の契約が締結されました。契約は3年間の任意契約で締結され、GPの要求によりいつでも破棄できました。追加支払いは、人口の規模と、最終目標と中間目標が定義されたいくつかの指標（臨床ケア、予防、ジェネリック医薬品の処方）の達成度を考慮に入れました。GPの診療のベースライン測定に応じて、報酬レベルの決定には最終目標または中間目標のいずれかが考慮されました。目標を達成しなかったGPに対する罰則はありませんでした。 2012年より、CAPIはROSP（Rémunération sur Objectifs de Santé Publique）に改名され、医師と法定健康保険の間の団体協約に組み込まれ、目的のリストが拡大され、心臓病学などの専門分野にも適用範囲が拡大されました。^[19]

英国では、国民保健サービス（NHS）が2004年に品質と成果の枠組み（QOF）として知られる大規模な成果報酬制度を開始しました。^[20]一般開業医は、10種類の慢性疾患の臨床ケア、ケアの組織、患者の経験をカバーする146の品質指標に関するパフォーマンスに応じて、既存の収入を増やすことに同意しました。たとえば、家庭医は、喘息の患者を15か月ごとに臨床的に検査することでポイントを獲得しました。米国で提案されている品質インセンティブプログラムとは異なり、プライマリケアへの資金提供は以前のレベルよりも20％増加しました。これにより、診療所は追加のスタッフとテクノロジーに投資することができ、一般開業医の90％がNHS電子処方サービス^{[引用が必要]}を使用し、最大50％が臨床ケアの大部分で電子健康記録を使用しています^{[引用が必要]}。

2006年の調査では、ほとんどの医師が実際にポイントの大半を獲得したが、一部の診療所では高リスク要因を持つ患者をパーセンテージ目標から除外することで高得点を獲得したようだ。調査対象となった8,000人の家庭医は、獲得可能なポイントの約97%を獲得し、収益が4万ドル増加した。^[21]

2014 年の研究では 180 万件の病院カルテを調査した結果、対照病院の死亡率は成果報酬型病院の死亡率よりも低下していることが判明しました。短期的な改善は維持されませんでした。42 か月の期間の終了時には、参加している成果報酬型病院でのプログラムでカバーされている 3 つの病状の死亡率の低下はもはや有意ではありませんでした。しかし、プログラムでカバーされていない、またはインセンティブが付与されていない 5 つの病状では、参加病院での死亡率が有意に大きく低下しました。これは「スピルオーバー」効果の可能性を示しています。^[22]

2015年に実施された人口ベースの研究では、イングランド全土における死亡率と制度の実績との関係が調査された。全死因死亡率および原因別死亡率は時間の経過とともに低下したが、品質指標に関する診療実績と診療地域の全死因死亡率または原因別死亡率との間には有意な関係はなかった。死亡率の上昇は、地域の貧困度の高さ、都市部に位置すること、非白人人口の割合が高いことなど、他のよく知られた予測因子と関連していた。^[23]

ニューヨーク州初のメディケイド アカウンタブル ケア組織 (ACO) である Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO) は、同州初の価値ベース支払い (VBP) パイロットです。Greater Buffalo United Accountable Care Organization は、ニューヨーク州初のメディケイドおよび商業 ACO でした。国内 5 つの NCQA ACO 認定のうち 1 つを取得しました。Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO) が示した統合ヘルスケア モデルと高水準の結果は、同州の他の ACO の基礎となっています。パイロット契約は、GBUACO と YourCare Health Plan の間で締結されました。VBP に基づき、GBUACO のヘルスケア専門家ネットワークは、提供されるケアの量ではなく質に基づいて報酬が支払われます。ACO は、患者ケアの質の向上、コストの削減、ヘルスケアの提供の合理化を目的とした患者中心のケア モデルです。合計 15 の組織がこの VBP 実現可能性調査に参加しています。

VBP システムでは、医師や医療提供者は、慢性疾患の予防と管理に重点を置いた明確に定義された品質基準を満たす必要があります。医療提供者は、ケアの調整を通じて、ACO の患者の健康を維持し、高額な緊急治療室への通院、入院、費用のかかる重複した医療検査を最小限に抑えるよう奨励されます。VBP の共有節約では、総支出が目標と比較されます。組織の支出が目標を下回った場合、差額の一部をボーナスとして共有できます。

「GBUACO は、再び医療改革をリードできることを誇りに思います」と、GBUACO 社長兼最高経営責任者 (CEO) の Raul Vazquez 医学博士は述べています。「このパイロット プログラムに承認されたことを光栄に思います。また、VBP プログラムの早期導入者として重要な役割を果たすことに興奮しています。GBUACO は、州全体での VBP 導入について、教訓を提供し、ベスト プラクティスを共有する積極的な参加者となる準備ができています。」

ニューヨーク州保健局のサービス提供システム改革インセンティブ支払いプログラム (DSRIP) は、2 年間のパイロット VBP プログラムを監督しています。プログラムの有効性は、各 ACO が事前に定められた基準内でどの程度の成果を上げているかによって測定されます。

この合意により、GBUACO は州および全国平均の両方を上回りました。ACO は 2018 年に 12 の測定可能な指標すべてで全国を上回りました。また、ACO は 2018 年に 15 の指標のうち 9 つで州を上回りました。

価値に基づく購入 (VBP) プロバイダーの支払いを医療提供者のパフォーマンス向上に結び付けます。この支払い方法では、医療提供者はコストと提供するケアの質の両方に対して責任を負います。不適切なケアを減らし、最も優れたパフォーマンスを発揮するプロバイダーを特定して報酬を与えることを目的としています。

VBP レベル 1、2、3 は、プロバイダーが MCO と共有することを選択したリスクのレベルを表します。GBUACO はレベル 2 の VBP です。

VBP リスク レベルにより、プロバイダーは契約のリスク レベルを徐々に上げることができます。リスク レベルにより、プロバイダーは VBP に移行する際に柔軟なアプローチを取ることができます。

レベル 1 VBP: 結果スコアが十分な場合に、アップサイドのみの共有節約が可能な FFS。アップサイドのみがあります。FFS 支払いを受け取ります。

レベル 2 VBP: リスク共有付き FFS (結果スコアが十分な場合に上昇が利用可能)。上昇リスクと下降リスクがあります。FFS 支払いを受け取ります。

レベル 3 VBP: (レベル 2 の経験があれば実行可能。熟練した請負業者が必要) 見込み定額制 PMPM またはバンドル (成果ベースのコンポーネントを含む)。上振れリスクと下振れリスクがあります。見込み総予算支払い。

1990年代のマネージドケアに対する国民の反発に応えて、カリフォルニア州の医療保険制度と医師団体は、一連の品質パフォーマンス指標と公開「成績表」を開発し、2001年にカリフォルニア・ペイ・フォー・パフォーマンス・プログラムとして誕生しました。これは現在、米国最大のペイ・フォー・パフォーマンス・プログラムとなっています。^[24]利用管理に基づく金銭的インセンティブは、品質指標に基づくものに変更されました。医療提供者の参加は任意であり、医師団体は公開スコアカードを通じて説明責任を負い、参加する医療保険制度のパフォーマンスに基づいて金銭的インセンティブが提供されます。

米国では、メディケアはオフィス、診療所、病院でさまざまな成果報酬（「P4P」）イニシアチブを実施し、医療の質を向上させ、不必要な医療費の削減を目指しています。^[25]メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、改善に対する報酬を提供するいくつかの実証プロジェクトを実施しています。

• 病院価値ベース購買（HVBP）プログラム、病院再入院削減プログラム（HRRP）、院内感染（HAC）削減プログラム、末期腎疾患品質インセンティブプログラム（ESRD QIP）、および価値修正子（VM）プログラム（医師価値ベース修正子またはPVBMとも呼ばれる）を含む、5つの元々の法的に義務付けられた価値ベースプログラム。^[26] VMは2019年にMIPS QPPトラックに置き換えられました。 ^[27]
• さまざまな環境向けのその他の価値ベースのプログラムには、熟練看護施設価値ベース購入（SNFVBP）や在宅医療価値ベース購入（HHVBP）などがあります。^[26]
• イノベーションセンターのモデルは、医療費を増やすことなく医療の質を向上させる、あるいは医療の質を低下させることなく医療費を削減するというセンターの法定要件の一環として、モデル設計に価値に基づくインセンティブを組み込んでおり、進行中または完了したモデルが数十あります。^{[28] [29]}
• 慢性疾患の患者に対する、自宅、病院、診療所間のケアの連携改善に対する支払い。2005 年 4 月、CMS は最初の価値に基づく購入のパイロット プロジェクト、つまり「デモンストレーション」プロジェクトである 3 年間のメディケア医師グループ診療 (PGP) デモンストレーションを開始しました。^[30]このプロジェクトには、20 万人を超えるメディケアの実費負担受給者を治療する 10 の大規模多専門医診療所が関与しています。参加診療所は、予防ケアと糖尿病などの一般的な慢性疾患の管理に関する品質基準を段階的に導入します。これらの基準を満たす診療所は、患者管理の改善による節約による報酬を受け取る資格があります。2006年に議会に提出された最初の評価レポートでは、このモデルは高品質で効率的な医療の提供に報酬を与えましたが、ケース管理の新しいシステムへの投資に対する前払い金がないため、「デモンストレーションによる支払いに関して将来が不透明になっています」と示されました。^[31]
• 病院の品質に関する 10 項目の指標を CMS に報告すると、退院ごとに病院が受け取る支払いが増額される。実証実験の 3 年目までに、品質の基準を満たさない病院は支払いが減額される。研究の 2 年目の予備データによると、成果報酬制度は、対照病院と比較して、品質指標の遵守において約 2.5% から 4.0% の改善につながった。^[32]ハーバード公衆衛生大学院のアーノルド エプスタイン博士は、付随論説で、成果報酬制度は「基本的に社会実験であり、わずかな増分価値しか持たない可能性が高い」とコメントしている。^[33]
• 慢性疾患のメディケア患者の治療において医療情報技術を利用して健康成果を改善した医師に報奨金を支給します。
• 病院入院患者品質報告（IQR）プログラムで収集され、CMSがCare CompareウェブサイトとStar Ratings方法論を通じて公開する全国的な病院品質データなど、従来の報告報酬プログラムによる評判インセンティブは、経営幹部がこの公開されたデータと、それが患者の治療場所の決定にどのように影響するかに細心の注意を払うため、品質を改善するための間接的な金銭的インセンティブも生み出します。^{[34] [35] [36]}

2019年にCMSは、病院入院患者の品質報告（IQR）プログラムからいくつかの品質測定を削除する申請を行ったが、価値に基づく購入プログラム（病院価値に基づく購入、病院再入院削減、院内感染削減プログラム）ではそれらの品質測定が保持されていた。^[37]

抑止策として、CMS は、傷害、病気、または死亡につながる治療の悪影響に対する支払いを廃止することを提案しました。この規則は 2008 年 10 月に発効し、全米品質フォーラムが定義する「絶対に避けるべき事態」などの医療合併症に対する支払いを削減します。これには院内感染も含まれます。^[38]社会保障法のセクション 1886(p) は、一部の関係者から「ペナルティ プログラム」と批判されている HAC 削減プログラムを確立しました。^[39]このプログラムは、院内感染または「絶対に避けるべき事態」の指標ですべての病院の最も成績の悪い 4 分の 1 にランクされている病院に対するメディケアの全体的な支払いを削減します。^[40]他の民間医療保険支払者も同様の措置を検討しています。Leapfrog Group は、従業員がそのような事態に対して請求されないようにしたいと考えているメンバーや、これらの事態に対して自分で払い戻しを希望しないメンバーにサポートを提供する方法を検討しています。アメリカ感染症学会など合併症の管理に携わる医師団体は、これらの提案に反対を表明し、「感染を防ぐことが知られているすべての科学的根拠に基づいた実践を適用したにもかかわらず、一部の患者は感染症を発症する」と指摘し、懲罰的な対応はさらなる研究を妨げ、すでになされた劇的な改善を遅らせる可能性があると述べた。^[41]

成果報酬プログラムは、重篤で複雑な病気の患者を対象とすることが多く、そのような患者は複数の医療提供者や施設と関わるのが一般的です。しかし、現在進行中のパイロットプログラムは、検査値の改善や救急サービスの利用など、単純な指標に焦点を当てており、複数の合併症や複数の治療専門医などの複雑な領域は避けています。^[16] 2007年にメディケア受給者の医療訪問を分析した研究では、平均して2人のプライマリケア医と5人の専門医が1人の患者に治療を提供していることが示されました。^[42]著者は、成果報酬システムがそのような患者の治療結果の責任を正確に帰属させることができるかどうか疑問視しています。米国内科医倫理学会は懸念を表明しています。^[14]

単一の病気や症状のいくつかの特定の要素で優れたパフォーマンスを発揮した場合にインセンティブを与える成果報酬制度は、その症状や併存疾患に対するケアの他の、潜在的にもっと重要な要素の軽視につながる可能性があります。複数の慢性疾患を抱える高齢患者は、強力なインセンティブによるこの望ましくない影響に特に弱いです。

現在の成果報酬制度は、糖尿病患者のグリコヘモグロビン（HbA1c）の低下など、特定の臨床測定値に基づいてパフォーマンスを測定します。 ^[43]このような限定された基準で監視されている医療提供者は、結果の測定値が品質基準を下回り、医療提供者の評価を悪化させる患者を除外（解雇または受け入れを拒否）する強い動機を持っています。 ^[14]健康リテラシーが低い患者、高価な医薬品や治療費を支払うための十分な財源がない患者、伝統的に医療の不平等にさらされている民族グループも、パフォーマンス測定の改善を求める医療提供者によって除外される可能性があります。^[44]

ミネソタ州では、ミネソタ・コミュニティ・メジャメントが患者の経験や医療費総額などの複数のカテゴリーで医療提供者をランク付けし、消費者に情報を提供するためにオンラインで公開レポートを提供しています。このサービスは、購入者が医療を求める際により良い決定を下せるように支援し、改善が必要な分野について医療提供者にフィードバックを提供するように設計されています。^[45]

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