価値に基づく保険設計

価値に基づく保険設計（V-BID、VBID、エビデンスに基づく給付設計、または価値に基づく給付設計とも呼ばれる）は、医療政策改革に対する需要側のアプローチです。V-BID は一般に、加入者の費用負担やその他の医療プラン設計要素を構築して、加入者が高価値の臨床サービス（加入者の健康に最も良い影響を与える可能性のあるサービス）を利用するよう促す医療保険会社の取り組みを指します。^[1] V-BID は、給付がコストを正当化しない場合に、低価値の臨床サービスの使用を抑制します。^{[2] V-BID は、費用対効果の高い医療サービスと}消費者の選択を促進するための金銭的インセンティブを使用して、医療の質を高め、コストを削減することを目指しています。^[3] V-BID 医療保険プランは、「臨床的ニュアンス」の原則を念頭に置いて設計されています。^[4]これらの原則は、医療サービスによって健康の程度が異なり、特定のサービスから得られる臨床的利益は、それを使用する消費者、およびサービスが提供される時期と場所によって異なることを認識しています。^[4]

V-BID の基本的な前提は、患者の自己負担額 (自己負担額や保険料など) を医療サービスの価値と一致させることです。価値の高い治療への障壁を減らし (患者の負担を減らすことで)、価値の低い治療を控えること (患者の負担を増やすことで) により、V-BID プランは医療費のどのレベルでも健康成果を改善できます。研究によると、障壁が減ると、推奨される治療に対する患者のコンプライアンスが大幅に向上し、潜在的なコスト削減につながることがわかっています。^{[5] [6] [7]}

価値に基づく給付設計（VBBD）の概念は、1990年代に生まれました。1993年、ピツニーボウズのジャック・マホニーとデビッド・ホムは、メンタルヘルスサービスへのアクセスの障壁を取り除き、オンサイトサービスと教育プログラムを確立することで、従業員の健康を推進しました。^[8]同社は、慢性疾患の治療薬によく見られるコスト障壁を減らす手段として、薬剤の自己負担を減らし始めました。^[8] 1996年、ノースカロライナ州アッシュビルは、従業員の糖尿病に対処するために、自家保険の雇用主向けの地域ベースの薬物管理プログラムを開始しました。^[9]この取り組みにより、薬剤師の役割が高まり、糖尿病患者の教育とカウンセリングに費やした時間に対して薬剤師に報酬が支払われました。^[9]このサービスは、医療消費者の自己負担を必要とせず、より良い健康成果と直接的および間接的なコスト削減をもたらしました。^[9]

1990年代後半、ミシガン大学（UM）の研究者、医師、経済学者は、VBBDに似た「給付ベースの自己負担」と呼ばれる概念の研究を始めました。2001年、UMのチームは、給付ベースの自己負担の概念について、The American Journal of Managed Careに発表しました。^[10]給付ベースの自己負担モデルは、患者の薬剤に対する支払いを、患者が薬剤から得た給付の額と一致させました。具体的には、医療ニーズが確立されている消費者を、最低の処方箋層に配置しました。^{[11] [12] 2004年、UMの給付ベースの自己負担モデルは}、The Wall Street Journalの記事で取り上げられました。^[11]

給付ベースの自己負担モデルに関する研究を基に、A. マーク フェンドリック医学博士とマイケル チャーニュー博士が率いるUMチームは、「価値ベースの保険設計」という用語を作り出し、2005年に価値ベースの保険設計センターを設立しました。^[13] VBBDや給付ベースの自己負担と同様に、V-BIDは、不可欠で価値の高い臨床サービスに対する経済的障壁を下げる、または取り除くという原則に基づいて構築されています。^[4] V-BIDは、自己負担金などの患者の自己負担額をサービスの価値と一致させることを目指しています。^[4]

「価値に基づく保険設計」という用語は、その後、査読済みの文献で初めて2006年にアメリカマネージドケアジャーナルに掲載された記事で発表されました。^{[14] V-BIDはそれ以来、法律（}医療費負担適正化法を含む）や数多くの公的および民間セクターの医療計画に組み込まれています。

価値に基づく保険設計は、金銭的インセンティブを利用して費用対効果の高い医療サービスと消費者の選択を促進することにより、医療の質を高め、費用を削減することを目指しています。^[3]健康給付プランは、健康の維持と改善に対する障壁を減らすように設計できます。^[3]予防サービス、健康診断、血圧や糖尿病をコントロールする薬などの治療を低コストまたは無償でカバーすることにより、V-BIDプランは将来の高額な医療処置を減らして費用を節約できます。^[3] V-BIDプランは、不必要または反復的な健康選択や、より低コストで同じ結果が達成できる場合の高額な費用負担などの阻害要因も作り出す可能性があります。^[3]どの処置が最も効果的で費用効率が高いかを判断するために、保険会社は証拠に基づくデータを使用してプランを設計する場合があります。^[3]

V-BID プログラムは、人々の健康を維持することが証明されている効率的で効果的な治療の費用負担を軽減または排除します。^[15]これには効果的な予防と慢性疾患の治療が含まれますが、研究では、費用負担が少額であっても、必要な治療を受けられない可能性があることが示されています。^[15]費用負担を軽減すると、価値の高い治療への遵守が向上し、将来の高額な合併症を防ぐのに役立ちます。 [15] V-BID プログラムは、不適切な救急外来の利用や腰痛に対する画像診断など、証明されていない、誤用されている、または利益の少ない治療の費用負担を増やします。^[15]これにより、人々は代替案を検討するようになり、治療オプションの長所と短所を客観的にわかりやすい言葉で説明する「共同意思決定」ツールと特にうまく機能します。^[15]

価値に基づく保険設計では、自己負担率は、費用のみではなく、臨床サービスの価値（利益と費用）に基づいて設定されるべきであると提唱しています。^[2]介入の価値は、誰がそれを受けるか、誰がそれを提供するか、どこで提供されるかによって異なることを認識し、患者の費用負担額が特定のサービスが特定の患者に提供する価値の関数である場合、より効率的な資源配分を実現できます。^[2]

V-BIDの原則は、2010年の患者保護および医療費負担適正化法（「オバマケア」とも呼ばれる）に組み込まれました。具体的には、V-BIDはセクション2713（c）に含まれていました。^[16]この法律のセクション2713では、すべての健康保険プランに、患者の自己負担なしで特定の予防サービスを含めることを義務付けています。セクション2713（c）では次のように規定されています。

「価値に基づく保険設計。—長官は、団体健康保険プランおよび団体または個人の健康保険を提供する健康保険発行者が価値に基づく保険設計を利用できるようにするためのガイドラインを策定することができる。」^[17]

2010年9月、保健福祉長官（HHS）は、V-BIDの実施に関するガイドラインを含む、医療費負担適正化法における医療改革を実施するための ガイドライン^{[18]を発行した。}

2011年、コネチカット州は州職員向けに健康増進プログラムを実施しました。^[19]この任意プログラムは、価値に基づく保険設計の原則に従い、特定の高価値の一次および慢性疾患予防サービスにかかる患者の費用を下げ、加入者がこれらのサービスを受けることを義務付けました。^[19]プログラムに参加していない人、および要件に従わなかったために除名された人には、保険料の割増金が課されました。^[19]このプログラムは、コストの増加を抑制し、エビデンスに基づく予防ケアを遵守することで健康を改善するために作成されました。^[19]

2016年の評価^[19]では、プログラムの最初の2年間で、他の州の対照群と比較して、推奨サービスの利用が増加し、服薬遵守が改善され、救急室の利用が減少したことが判明しました。

2013年9月、ミシガン州は医療費負担適正化法に基づきメディケイドを拡大した全米25番目の州となった。 ^[20]この拡大によりヘルシーミシガンプランが創設され、V-BIDを利用してアクセスの改善、コスト管理、個人の責任強化を図っている。^[21]拡大法案におけるV-BID原則の例は以下のとおり。

• 第105D条(1)(e)：健康保険は、「慢性疾患の進行や合併症を防ぐサービスへのアクセスを促進するため」消費者の自己負担を免除することが認められている。^[22]
• 第105D条(1)(f)：ミシガン州コミュニティ保健局（MDCH）は、「緊急でない救急科の利用など価値の低いサービスの利用を抑制しながら、価値の高いサービスの利用を促進する自己負担構造を設計し、実施する」任務を負っている。^[22]
• 第105D条(5)：MDCHには、「CMSが許可する適切なレベルの自己負担を活用した医薬品給付を実施し、高価値で低コストの処方箋の使用を促進する」という任務が課せられている。^[22]

2015年、メディケア・メディケイドサービスセンターは、メディケアアドバンテージでV-BID実証プロジェクトを実施する計画を発表しました。^[23]このテストは7つの州で行われ、2017年に開始され、5年間実行される予定です。^[23]メディケアアドバンテージプラン（メディケアパートCプランと呼ばれることもあります）は、メディケアパートAとパートBの給付を提供しますが、請求にはCMSではなく民間保険会社を利用します。このモデルは、臨床的に微妙なV-BID要素をメディケアアドバンテージプランの給付設計に導入することで、対象加入者に対するより高品質でコスト効率の高いケアにつながるかどうかをテストします。^[23]

V-BIDコンセプトの最も初期の導入例の1つは、1990年代にピツニーボウズで行われました。ウォールストリートジャーナルは2004年に記事を掲載しました。^[24]フォーチュン500企業が従業員の健康保険プランにV-BID原則を導入した経緯を詳しく説明しています。ピツニーボウズは、喘息と糖尿病の治療薬の自己負担額を下げた後、合併症が減り、100万ドルの節約を実現しました。^{[11] [12]}

2007年、ピツニーボウズは、糖尿病または血管疾患を患う従業員および受給者に対するコレステロール低下薬スタチンの自己負担を廃止し、血栓抑制薬クロピドグレルを処方されたすべての従業員および受給者に対する自己負担を引き下げました。^[25]この方針により、対照群と比較してスタチンの服薬遵守率が即座に2.8％増加しました。^[25]クロピドグレルの場合、この方針により服薬遵守率が即座に安定し、1年後には介入群と対照群の間に4％の差が生じました。^[25]

2004年、メイヨー・クリニックの自己負担型健康保険は、従業員とその扶養家族が専門医療の受診や、画像診断、検査、外来処置などのサービスを受ける場合の費用負担を増額した。^[26]この保険では、プライマリケア提供者の受診や、大腸がん検診やマンモグラフィーなどの予防サービスにかかる費用負担もすべて廃止された。^[26]その結果、診断検査や外来処置の利用が大幅に減少し、この状態は4年間続いた。また、画像診断の利用もすぐに減少した。^[26]受給者は専門医の受診を減らしたが、プライマリケアサービスの利用は増えなかった。^[26]

2005 年 1 月 1 日、ノバルティス ファーマシューティカルズは、喘息、高血圧、糖尿病という 3 つの慢性疾患の治療に使用される医薬品について、価値ベースの保険プログラムを導入しました。^[27]このプログラムは、同社の自己保険医療給付プランに加入している従業員とその扶養家族を対象としていました。^[27]このプログラムの一環として、自己負担金が廃止され、喘息、高血圧、糖尿病の治療に使用される医薬品について、会員は小売処方箋と郵送処方箋の費用のそれぞれ 10% と 7.5% を支払いました。^[27]このプログラムにより、喘息、高血圧、糖尿病の治療に使用される医薬品の純支払額が増加しましたが、この増加は、これらの疾患に特有の、または関連する医療サービスの純支払額の減少によって相殺されました。 [ ^27]この相殺は、喘息と糖尿病のコホートで 2004 年と比較して 2007 年に純節約を生み出すのに十分でした。^[27]

2008 年 1 月、ノースカロライナ州のブルークロス ブルーシールドは、糖尿病、高血圧、高脂血症、うっ血性心不全の治療薬について、価値に基づく保険設計プログラムを導入しました。^[28]ブランド名医薬品の自己負担額は保険会社の加入者全員で引き下げられましたが、ジェネリック医薬品の自己負担額は、このプログラムに参加した雇用主にのみ免除されました。^[28]加入者の服薬遵守率は、同様のプログラムを提供していない雇用主の患者と比較して、糖尿病患者で 3.8 パーセントポイント、カルシウム拮抗薬を服用している患者で 1.5 パーセントポイント向上しました。^[28]

• 成果報酬（ヘルスケア）