スタチン関連自己免疫性ミオパチー

スタチン関連自己免疫性ミオパチー（SAAM）は、抗HMGCRミオパチーとしても知られ、スタチン薬を服用している人の免疫系によって引き起こされる非常にまれな筋肉損傷です。^[1]しかし、スタチン薬を服用していない患者でもSAAMの症例があり、これはスタチンが豊富な紅麹米などの天然のスタチン源への曝露によって説明できます。この理論は、スタチンを多く含む食事をしているアジア人コホートでスタチン未服用のSAAM患者の有病率が高いことによって裏付けられています。^[2]

正確な原因は不明です。身体検査での一貫した所見、ミオパシー患者における抗HMG-CoA還元 酵素抗体の存在、筋肉の破壊の証拠、および筋肉生検の組み合わせによりSAAMが診断されます。^[3]

治療には、関連するスタチン薬の服用を中止し、免疫系を抑制する薬を服用することが含まれます。

SAAMは、スタチン治療を受けている10万人中2～3人に発生すると推定されています。50歳以上の人に多く見られるようです。^[3]

体の両側の近位筋（肩、上腕、大腿）の重度の筋力低下、分解された 骨格筋から放出されるクレアチンキナーゼ（CK）酵素 の血中濃度の非常に高い値、および原因となっているスタチン薬の服用を中止した後も症状とCK値の上昇が続くことが、SAAMの特徴です。^{[1] [3]} スタチンに関連する他の形態の筋肉障害（ミオパシー）は、通常、関係するスタチンの服用を中止すると解消します。^[1]軽度の関節痛と発疹が現れる場合があります。^[3] SAAMに罹患した人では、筋肉症状が発現するまでのスタチン療法の期間の中央値は38か月でした。^[4] SAAMは、以前に筋肉の副作用がなかった人でも、スタチンを長期使用した後に発症する可能性があります。^[4]

この副作用と、より良性のスタチンの副作用との違いは、SAAM は典型的には遅く発症することです。筋肉痛 (筋肉痛) はスタチン治療を受けた患者の 9～20% に見られますが、通常は治療開始後 1 か月以内に発症します。SAAM はより遅く発症し、合併症のないスタチン使用から数年後に発症します。場合によっては、スタチンを数年間中止した後でも発症します。^[5]

スタチンがどのようにしてスタチン関連自己免疫性ミオパチーを引き起こすのかは、正確にはわかっていません。^[1]この疾患は、HLA-DR11およびDRB1*11:01アレルと正の相関関係にあります。^[1] DRB1アレルの有病率と、そのグループにおける自己免疫の発生率の低さを考えると、SAAMに関連する他の未確認の遺伝的および環境的リスク要因が存在する可能性があります。^[3]スタチンはHMG-CoA還元酵素の活性を阻害し、その結果、血中コレステロール値を低下させます。しかし、これにより、HMG-CoA還元酵素タンパク質の生成も増加します。SAAMは、遺伝的に感受性のある個人において、HMG-CoA還元酵素の生成の増加と、関連するこのタンパク質の異常な処理を理論的に引き起こします。この異常な処理は、理論的にはHMG-CoA還元酵素タンパク質を標的とする抗体の生成を引き起こし、SAAMを引き起こします。^[1]別の理論では、スタチン系薬剤がHMG-CoA還元酵素タンパク質に結合すると、タンパク質の構成が変化し、免疫系が許容しない特定の抗原が露出し、それに対する抗体が生成される可能性があると仮定しています。^[3]

スタチン曝露後の壊死性ミオパチーの発症だけでは診断を下すのに不十分です。検査ではまず、筋炎および壊死性ミオパチーの他の原因を除外する必要があります。^[7] SAAM と一致する筋生検では、筋線維再生を伴う筋細胞死が示され、通常は炎症細胞がほとんどありません。^{[7] [8]} 免疫組織化学検査では、 SAAM の追加の病理学的特徴が示される場合があります。そのような所見には、非壊死性筋線維における内皮細胞膜攻撃複合体の存在とMHC クラス I の発現が含まれます。^[8]

HMG-CoA 還元酵素に対する抗体は、罹患患者の 94% にみられる。^[1]これらの抗体は、スタチン系薬剤を服用していない人にもみられることが知られている。^[3]逆に、スタチン系薬剤を服用しているがミオパシーを患っていない人にはこれらの抗体はみられない。したがって、スタチンを使用しミオパシーを患っている人に抗 HMG-CoA 還元酵素抗体が存在することは、診断を強く裏付けるものである。^[3] CK 値は、症例の 90% 以上で正常値の 10～100 倍 (2000～20,000 IU/L) に上昇する。^{[3] [8]筋} 電図検査(EMG) では、典型的にはミオパシーの所見パターンが示される。^[8] MRI 画像では筋肉の腫れがみられることがある。^[3]

SAAMは、原因となっているスタチン薬の服用を中止し、免疫抑制薬を服用することで治療されます。^[7]まれに、原因となっているスタチン薬の服用を中止しただけで、自然に症状が改善する人もいます。^[3]しかし、ほとんどの場合、免疫抑制薬の使用が必須となります。^[8]

コルチコステロイドは第一選択治療と考えられています。プレドニゾンは、体重1キログラムあたり1日1ミリグラムの投与が一般的に推奨されています。^[3]軽度の筋力低下の場合は、コルチコステロイド単独療法が妥当な場合があります。より重篤な症例では、メトトレキサート、アザチオプリン、またはミコフェノール酸とコルチコステロイドの併用が必要です。^[3] SAAMの重症例では、8～12週間の併用療法に反応しない場合があります。このような症例では、リツキシマブまたは静脈内免疫グロブリンが追加療法として推奨されます。^[3]静脈内免疫グロブリンは、特定の個人に対する適切な第一選択療法です。第一選択の静脈内免疫グロブリンの適切な候補者には、糖尿病患者またはコルチコステロイド療法を避けたい人が含まれます。^[3]

SAAM は適切に治療すれば完全に回復することが多い。^[3]クレアチンキナーゼ(CK) 値が持続的に上昇していても回復することがある。 ^[3]逆に、SAAM 患者の中には、CK 値が正常化しても筋力が完全に回復しない人もいる。^[3]患者コホートの縦断的分析では、60 歳以上の患者の大多数 (85%) が 4 年以内に完全に回復したのに対し、52 歳未満の患者では半数未満であったことから、発症時の年齢が重要な予後決定因子である可能性があることが示唆された。^[9]筋力が回復したら、免疫抑制剤を漸減する必要がある。^[3]漸減中も再発の可能性があり、長期の免疫抑制が必要な人もいる。^{[3]長期間適切な治療を受けないと、患者は永久的な筋肉損傷を経験する可能性が高くなります。筋力低下は、一部の筋肉が}脂肪組織に置き換わることで発生します。^[3]